黃珂，楊桃，胡喬，王國(guó)祥，邱卓英，田寶，李欣，施紅梅，孫慧珍

功能導(dǎo)向的腦性癱瘓兒童個(gè)別化體育活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究
——基于ICF-CY的分析①

黃珂1,2,3，楊桃1,2，胡喬1，王國(guó)祥1,2，邱卓英1,2,3，田寶2,3，李欣2,3，施紅梅2,3，孫慧珍1,2

目的 應(yīng)用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(ICF-CY)對(duì)腦癱兒童的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)研究。方法 基于ICF-CY的理論架構(gòu)以及對(duì)腦癱兒童的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和功能特點(diǎn)的分析，根據(jù)兒童發(fā)展的理論，探討針對(duì)腦癱兒童以功能導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的個(gè)別化體育活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略。結(jié)果 體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)有利于腦癱兒童改善身體功能，包括認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能等，并提升認(rèn)知、活動(dòng)、自理、溝通交流等活動(dòng)能力，促進(jìn)兒童全面發(fā)展。根據(jù)ICF-CY對(duì)其功能狀態(tài)分析，可以制定個(gè)別化體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，促進(jìn)腦癱兒童的整體發(fā)展。結(jié)論 應(yīng)用ICF-CY構(gòu)建功能導(dǎo)向的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)別化方案，可改善身體功能，提升整體活動(dòng)水平，促進(jìn)腦癱兒童全面發(fā)展。

國(guó)際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)；腦性癱瘓；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；體育活動(dòng)

腦癱是指一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限的癥候群，腦部非進(jìn)行性損傷是主要原因。腦癱常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題[1-2]。腦癱是常見的一種發(fā)展性殘疾，給兒童的健康成長(zhǎng)帶來(lái)嚴(yán)重的影響，腦癱兒童的功能障礙極大地影響自身的生長(zhǎng)和學(xué)習(xí)生活的質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(兒童與青少年版)(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的用于描述兒童和青少年的功能和健康狀況的分類工具[3]。國(guó)際專家開發(fā)了針對(duì)腦癱兒童的ICF-CY的核心分類集，從功能的角度，全面評(píng)價(jià)腦癱兒童的健康狀況[4]。對(duì)腦癱兒童的功能進(jìn)行系統(tǒng)分析，并從功能出發(fā)，構(gòu)建個(gè)別化的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，對(duì)于發(fā)展兒童的活動(dòng)能力，促進(jìn)全面發(fā)展具有十分重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

本文從發(fā)展性殘疾角度，依據(jù)現(xiàn)代兒童康復(fù)理論，ICF的理論與方法以及體育活動(dòng)相關(guān)理論與方法[5]，在分析腦癱兒童功能特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，探討體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)腦癱兒童發(fā)展的作用，構(gòu)建功能導(dǎo)向的、個(gè)別化體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，促進(jìn)兒童的全面發(fā)展。

1 基于ICF-CY腦癱兒童的功能、診斷標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)策略分析架構(gòu)

從大健康的角度，運(yùn)用“生物-心理-社會(huì)”模式，從預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)四個(gè)健康服務(wù)連續(xù)體環(huán)節(jié)中，重構(gòu)相關(guān)的服務(wù)，建立以功能導(dǎo)向的、綜合性的康復(fù)服務(wù)模式，采用生物-心理-社會(huì)模式的綜合康復(fù)體系，建立適宜兒童發(fā)展的環(huán)境，將教育和體育活動(dòng)引入到腦癱兒童康復(fù)中，從而促進(jìn)兒童的全面發(fā)展[6-7]。

基于ICF-CY功能分類和WHO-DAS 2.0評(píng)估工具以及根據(jù)2015版中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南的定義和診斷的必要條件分析，腦癱兒童在身體功能和結(jié)構(gòu)的損傷主要表現(xiàn)在腦結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能、骨骼肌肉結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)功能這些方面，針對(duì)身體功能障礙所采用的康復(fù)服務(wù)策略主要涉及物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)等多方面；在活動(dòng)與參與方面涉及人類九大活動(dòng)領(lǐng)域中的認(rèn)知、活動(dòng)性、自我照護(hù)、與他人相處、與生活相關(guān)的各項(xiàng)活動(dòng)受限(游戲、教育和體育活動(dòng))和社會(huì)參與(參與娛樂和休閑以及社區(qū)活動(dòng)等)局限，綜合服務(wù)策略要采用功能導(dǎo)向的個(gè)別化服務(wù)方案，包括教育康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、體育活動(dòng)與適應(yīng)性體育等方面；腦癱兒童的功能健康狀況受到來(lái)自家庭、學(xué)校、醫(yī)療、社會(huì)等物理環(huán)境的影響，輔助器具、無(wú)障礙環(huán)境、社會(huì)支持、政策支持等服務(wù)策略可為腦癱兒童發(fā)展提供幫助。表1是基于ICF-CY構(gòu)建的腦癱兒童功能、診斷標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)策略分析架構(gòu)。

表1 基于ICF-CY構(gòu)建的腦癱兒童功能、診斷標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)策略分析架構(gòu)

2 體育活動(dòng)對(duì)兒童動(dòng)作發(fā)展和活動(dòng)功能改善的作用

兒童的發(fā)展是多方面的，其中動(dòng)作發(fā)展對(duì)于兒童的整體發(fā)展具有重要的影響。動(dòng)作的發(fā)展影響著兒童身體發(fā)育和身體運(yùn)動(dòng)素質(zhì)的培養(yǎng)，對(duì)兒童認(rèn)知能力的提高有促進(jìn)作用；同時(shí)在動(dòng)作發(fā)展過(guò)程中提高其活動(dòng)水平，更好地接觸外界環(huán)境，有利于其自身人格的形成和社會(huì)性發(fā)展。體育活動(dòng)和適應(yīng)性體育活動(dòng)是改善兒童動(dòng)作發(fā)展水平和提高個(gè)體活動(dòng)能力的重要途徑。體育活動(dòng)對(duì)健康的影響是多方面的，包含身心健康。體育活動(dòng)影響能量平衡，可以通過(guò)降低脂肪量和增加瘦體質(zhì)量改變身體組成；對(duì)多種慢性疾病具有保護(hù)作用，有利于降低癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；可以促進(jìn)兒童和青少年骨骼健康成長(zhǎng)，可以作為改善情緒和自我意識(shí)的手段。兒童體育活動(dòng)在增加社會(huì)互動(dòng)和福祉方面是有益的，而且對(duì)于兒童健康成長(zhǎng)和發(fā)展以及維持能量平衡非常重要[8]。體育活動(dòng)在促進(jìn)兒童體適能的發(fā)展基礎(chǔ)上，通過(guò)全身運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)兒童動(dòng)作發(fā)展，而兒童動(dòng)作發(fā)展的進(jìn)一步提高，使得兒童活動(dòng)功能更好發(fā)展，促進(jìn)提高兒童的活動(dòng)和參與的水平。

2.1 體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)腦癱的作用

體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于腦癱兒童成長(zhǎng)的影響各有側(cè)重。體育是以身體運(yùn)動(dòng)為基本手段，促進(jìn)人的身心發(fā)展的文化活動(dòng)。體育活動(dòng)可以理解為各種身體鍛煉活動(dòng)的集合，廣義上包含家庭、學(xué)校與社區(qū)體育活動(dòng)等，也可理解成各種身體運(yùn)動(dòng)、休閑、娛樂等[9]。基于ICF-CY的框架理論，體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)影響的層面不同。

體育活動(dòng)從身體水平層面看，對(duì)于改善腦癱兒童的身體結(jié)構(gòu)和功能有重要作用，主要作用在于改善腦癱兒童的肌肉骨骼系統(tǒng)、姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)控制等運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也促進(jìn)精神功能、認(rèn)知功能等改善；從個(gè)體層面看，盡可能改變腦癱兒童活動(dòng)受限和參與局限，使得兒童基本的身體活動(dòng)能力增加，提高兒童的自理能力，促進(jìn)游戲、娛樂、休閑以及教育的參與水平的提高；從社會(huì)層面看，體育活動(dòng)的社會(huì)互動(dòng)性又促進(jìn)了兒童的溝通交流等。

而運(yùn)動(dòng)康復(fù)僅從身體水平層面對(duì)于腦癱兒童的身體結(jié)構(gòu)和功能損傷進(jìn)行康復(fù)，促進(jìn)腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能發(fā)展以及認(rèn)知水平的提高，改善伴隨性癥狀對(duì)身體的不利影響。

2.2 體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)改善兒童身體功能和身體結(jié)構(gòu)的發(fā)育和功能的作用

在身體功能和結(jié)構(gòu)方面，腦癱兒童主要面臨著運(yùn)動(dòng)功能障礙及與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)改變的問(wèn)題。腦癱運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)在肌力低下、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。肌肉力量是保障身體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，進(jìn)行肌力訓(xùn)練的目的是為了提高肌肉的爆發(fā)力和肌肉耐力。體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)都可以通過(guò)自身訓(xùn)練或他人輔助，幫助腦癱兒童進(jìn)行肌力鍛煉，改善功能障礙水平。

覃章平[10]研究發(fā)現(xiàn)，肌力訓(xùn)練能夠提升痙攣型腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能，訓(xùn)練后跪、爬、站、走、跑和跳能力改善最為明顯。不同訓(xùn)練方法的選擇遵循腦癱兒童自身能力水平和興趣，注意訓(xùn)練的強(qiáng)度控制，以不使腦癱兒童過(guò)度疲勞為宜。在肌力訓(xùn)練中要注重核心肌群的訓(xùn)練，特別是腰腹肌、臀大肌等。苗欣[11]研究表明，加強(qiáng)核心肌的訓(xùn)練可增強(qiáng)軀干骨盆的控制能力及穩(wěn)定性，Steinbok[12]發(fā)現(xiàn)腰背肌訓(xùn)練有助于改善患兒跪位及蹲伏姿勢(shì)的穩(wěn)定性。H?gglund等[13]發(fā)現(xiàn)痙攣型腦癱兒童通過(guò)腰背肌訓(xùn)練緩解了下肢肌痙攣并增強(qiáng)姿勢(shì)的穩(wěn)定性。Flett[14]提出一種固定下肢并最大限度身體前屈和后伸的訓(xùn)練方法，這種訓(xùn)練方法能夠改善腰腹肌和小腿肌群的力量以提升站立平衡能力。

腦癱兒童關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練目的是為了提高或維持關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，提高肢體的運(yùn)動(dòng)能力。預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)受限，可以通過(guò)肢體功能位的保持、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。體育活動(dòng)可以采取類似廣播體操、體育舞蹈等形式，它們既可以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又可以鍛煉肌力，加上音樂的配備，發(fā)展腦癱兒童的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)感覺，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的學(xué)習(xí)和認(rèn)知水平的提高。運(yùn)動(dòng)康復(fù)大多進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的牽拉訓(xùn)練，有效幫助腦癱兒童活動(dòng)關(guān)節(jié)，保持或改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

體育活動(dòng)中的一些球類項(xiàng)目、游泳、騎自行車、體育游戲等都可鍛煉身體的協(xié)調(diào)能力。運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力有助于提高腦癱兒童運(yùn)動(dòng)控制能力。如Altmann等[15]證實(shí)輪椅橄欖球有利于腦癱運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展，橄欖球的互動(dòng)合作，增加隊(duì)員之間的社會(huì)協(xié)作和交流。運(yùn)動(dòng)康復(fù)常進(jìn)行一些感覺統(tǒng)合訓(xùn)練來(lái)提高其運(yùn)動(dòng)感覺能力及其他感覺，如傾斜秋千、抓桿爬墻等。

2.3 體育活動(dòng)對(duì)提升兒童活動(dòng)與參與能力和改進(jìn)環(huán)境因素影響的作用

腦癱兒童在運(yùn)動(dòng)能力和社區(qū)活動(dòng)方面存在局限[16]。通過(guò)團(tuán)體的體育游戲、體育舞蹈、廣播體操以及帶有組織性的運(yùn)動(dòng)比賽，例如大球類的趣味比賽等的體育活動(dòng)的開展，促進(jìn)腦癱兒童參與，不僅有利于改善兒童的運(yùn)動(dòng)功能，而且能使得兒童在活動(dòng)中獲得樂趣，有利于心理健康的促進(jìn)。王國(guó)祥等[17]對(duì)1例痙攣型腦癱兒童進(jìn)行水療方案的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究，水療涉及體能和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、水中游戲等，發(fā)現(xiàn)腦癱兒童的粗大功能評(píng)分提高，平衡能力改善，肌力評(píng)分改善，水中游戲有利于兒童信心的培養(yǎng)，能夠體會(huì)鍛煉的樂趣。Fragala-Pinkham等[18]對(duì)16名有發(fā)育殘疾的兒童進(jìn)行每周兩次、持續(xù)14周的水上運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究，水上運(yùn)動(dòng)包括游泳、參加接力賽和水上籃球比賽，并使用泡沫杠鈴和水的抵抗力加強(qiáng)上肢和腿部力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)兒童的游泳技能改善，體力活動(dòng)水平提高，水上運(yùn)動(dòng)比賽的開展也有利于增加兒童之間的溝通和交流。Kim等[19]對(duì)智力障礙兒童進(jìn)行14周、每周兩次、每次60 min的社區(qū)舞蹈計(jì)劃實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)關(guān)于運(yùn)動(dòng)技能的變化，除了長(zhǎng)時(shí)間的跳躍，向前彎曲、仰臥起坐、彎曲的手臂、躺在椅子上、穿梭運(yùn)動(dòng)、身體位置的變化，走在板上的平衡改善，運(yùn)動(dòng)技巧提高，注意更集中，同伴間的游戲互動(dòng)增加。Cook等[20]探討腦癱兒童進(jìn)行適應(yīng)性體操項(xiàng)目可行性，發(fā)現(xiàn)在對(duì)他們進(jìn)行6周、每周2 h的個(gè)體化體操課程后，提高了具體的體操技巧，改善肌肉健康、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和身體自我感知。

體育活動(dòng)對(duì)于腦癱兒童改善功能障礙的作用是廣泛的，涉及身體、個(gè)體和社會(huì)層面；而運(yùn)動(dòng)康復(fù)則重點(diǎn)于兒童的身體結(jié)構(gòu)和功能的改善。兩者對(duì)于促進(jìn)腦癱兒童的整體發(fā)展有重要作用，在身體結(jié)構(gòu)和功能水平提高的基礎(chǔ)上，積極發(fā)展腦癱兒童的活動(dòng)和參與能力，促進(jìn)腦癱兒童在身體、社會(huì)和心理發(fā)展方面的問(wèn)題的解決[21]。

3 構(gòu)建功能導(dǎo)向的個(gè)別化體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

針對(duì)腦癱兒童的功能特點(diǎn)，構(gòu)建個(gè)別化體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案需要注意的問(wèn)題主要包括構(gòu)建腦癱兒童個(gè)別化體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義、運(yùn)用體育活動(dòng)促進(jìn)兒童全面發(fā)展的目標(biāo)以及腦癱兒童運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重點(diǎn)。

3.1 基于ICF-CY構(gòu)建腦癱兒童體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)別化方案的意義

ICF更加注重人的整體功能狀況。腦癱兒童康復(fù)的目標(biāo)不僅僅是運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善，而涉及腦癱兒童的各個(gè)方面，兼顧環(huán)境因素，考慮身體結(jié)構(gòu)和功能障礙，促進(jìn)其活動(dòng)和參與[22]。ICF-CY更是考慮到兒童發(fā)展的問(wèn)題[23]。個(gè)別化教育計(jì)劃(individual educational plan,IEP)源于美國(guó)，它是保障特殊兒童受教育權(quán)利的方式，它涉及特殊兒童教育的各方面情況，是促進(jìn)家長(zhǎng)、教師以及其他人員溝通的工具[24]。腦癱兒童可能有認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)障礙，需要通過(guò)IEP接受特殊教育服務(wù)。有障礙的兒童有資格參加公立學(xué)校，接受個(gè)人需要的教育計(jì)劃，并且要求家長(zhǎng)參與這些兒童的教育計(jì)劃決策，學(xué)校負(fù)責(zé)完成為學(xué)生制定進(jìn)步目標(biāo)和目標(biāo)路線圖的IEP。IEP考慮到許多因素，以獲得對(duì)孩子潛力的全面和真實(shí)的認(rèn)識(shí)，包括兒童在身體/運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、智力和社會(huì)方面的力量和挑戰(zhàn)、成功因素，以及在教育、學(xué)習(xí)、社會(huì)、情感、行為、溝通與日常生活活動(dòng)有關(guān)的目標(biāo)；對(duì)于年齡較大的兒童，過(guò)渡到成人的目標(biāo)可以獲得支持和輔助技術(shù)資源，包括人員支持、設(shè)備、通信設(shè)備等。在兒童幼兒早期需要個(gè)別化家庭服務(wù)計(jì)劃(individualized family service plan,IFSP)，而從兒童到成年階段需要個(gè)別化過(guò)渡計(jì)劃(individual transition plan,ITP)[25]。體育活動(dòng)是個(gè)別化教育和康復(fù)的重要內(nèi)容。

基于ICF-CY構(gòu)建體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)別化方案，利用ICF-CY系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)，明確腦癱兒童個(gè)別化需求的特點(diǎn)，更好地實(shí)現(xiàn)體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)個(gè)別化方案，滿足腦癱兒童發(fā)展的需要。對(duì)于腦癱兒童的個(gè)別化運(yùn)動(dòng)方案同樣要涉及兒童各個(gè)方面的評(píng)估、規(guī)劃、記錄等。根據(jù)ICF-CY來(lái)制定個(gè)別化方案，首先要確定以人為核心的功能目標(biāo)，最大限度地提高腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)兼顧其他功能的改善；提高腦癱兒童參與有意義的活動(dòng)的能力；確保腦癱兒童獲得家庭及伙伴關(guān)系的關(guān)心；證明個(gè)別化方案的有效性。進(jìn)而根據(jù)ICF-CY提供的健康狀況的殘疾和功能框架，制定與個(gè)人活動(dòng)和參與、日常生活環(huán)境相關(guān)的個(gè)別化方案。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定存在的影響因素，設(shè)定相關(guān)的目標(biāo)。個(gè)別化方案的目標(biāo)包括近期目標(biāo)和年度長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。同時(shí)記錄為該兒童提供的具體實(shí)施的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案以及該兒童在參與日常生活和教育的程度，以及記錄好運(yùn)動(dòng)方案的開始日期和目標(biāo)設(shè)定的預(yù)期期限。按照設(shè)定的近遠(yuǎn)期目標(biāo)時(shí)間，及達(dá)成目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方案安排對(duì)腦癱兒童的功能障礙進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，做好教師、治療師、兒童與家長(zhǎng)之間的有效溝通，根據(jù)具體情況對(duì)腦癱兒童的個(gè)別化體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

制定個(gè)別化的體育活動(dòng)方案，Kelly[26]提出基于成就的課程ABC模式，此模式是一個(gè)促進(jìn)適應(yīng)性體育教師定義和實(shí)施適應(yīng)性體育課程的決策過(guò)程，可以更好地解決障礙兒童體育教育需求問(wèn)題，幫助他們實(shí)現(xiàn)其體育活動(dòng)潛能的發(fā)揮。此模式要求體育教育者發(fā)現(xiàn)殘疾學(xué)生參加體育課程的關(guān)鍵問(wèn)題，了解縮小殘疾學(xué)生課程金字塔的概念以及評(píng)估對(duì)于適應(yīng)性體育教育的重要性，實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和調(diào)整決策的意義。ABC模式具體包括：①計(jì)劃規(guī)劃，涉及對(duì)程序中可以包含多少內(nèi)容做出明智決定；②評(píng)估，涉及系統(tǒng)地觀察學(xué)生學(xué)習(xí)情況，以確定他們的學(xué)習(xí)需要和進(jìn)步的過(guò)程；③執(zhí)行實(shí)施計(jì)劃，即根據(jù)學(xué)生的評(píng)估需求設(shè)計(jì)教學(xué)學(xué)習(xí)體驗(yàn)；④教學(xué)，重點(diǎn)是管理學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生實(shí)現(xiàn)已經(jīng)成為教學(xué)目標(biāo)的內(nèi)容；⑤學(xué)生和課程評(píng)估。學(xué)生評(píng)估使用學(xué)生持續(xù)的評(píng)估數(shù)據(jù)來(lái)監(jiān)測(cè)和報(bào)告所教授目標(biāo)的進(jìn)展情況以及教學(xué)的有效性和程序計(jì)劃的實(shí)施程度。

3.2 基于ICF-CY構(gòu)建腦癱兒童體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)個(gè)別化方案的目標(biāo)——運(yùn)用體育活動(dòng)促進(jìn)腦癱兒童全面發(fā)展

體育活動(dòng)不單純是一種身體活動(dòng)，它通過(guò)加強(qiáng)兒童身體鍛煉，促進(jìn)兒童身心發(fā)展，提高兒童認(rèn)知能力，增強(qiáng)兒童社會(huì)交流。兒童的身體、認(rèn)知、人格及社會(huì)性發(fā)展組成了兒童發(fā)展的全部，發(fā)展學(xué)家圍繞這些方面做了大量研究[27]。兒童發(fā)育和發(fā)展指導(dǎo)著ICF-CY的核心議題，兒童的全面發(fā)展涉及身體發(fā)展，認(rèn)知發(fā)展，人格、社會(huì)、道德發(fā)展等[3]。在兒童時(shí)期獲得良好的健康、教育和行為發(fā)展對(duì)于未來(lái)的生活很重要[28]。依據(jù)身心障礙學(xué)生個(gè)別能力與需求設(shè)計(jì)的體育活動(dòng)，對(duì)于身心障礙者的健康適能、運(yùn)動(dòng)技能、心理健全、情意發(fā)展與人際互動(dòng)，有正面作用[29]，體育活動(dòng)對(duì)于腦癱兒童的全面發(fā)展有促進(jìn)作用。

在體育活動(dòng)中一些指令性、動(dòng)作學(xué)習(xí)的體操、體育舞蹈等，不僅可以促進(jìn)腦癱兒童身體運(yùn)動(dòng)，而且鍛煉了認(rèn)知能力，發(fā)展了動(dòng)作技能。而團(tuán)體性的球類項(xiàng)目、集體性的運(yùn)動(dòng)比賽，不僅讓腦癱兒童感受到運(yùn)動(dòng)互動(dòng)的樂趣，促進(jìn)身體鍛煉和社會(huì)交流，更重要的是運(yùn)動(dòng)中的一些規(guī)則促進(jìn)腦癱兒童道德品質(zhì)的培養(yǎng)。當(dāng)然在開展體育活動(dòng)中，也要注意腦癱兒童的特殊情況，進(jìn)行適應(yīng)性的體育教育，對(duì)于動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)，在其動(dòng)作評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照正確的動(dòng)作發(fā)生序列，進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)示范和反復(fù)練習(xí)。在體育活動(dòng)進(jìn)行過(guò)程中關(guān)注腦癱兒童的注意點(diǎn)和興趣點(diǎn)，對(duì)于體育活動(dòng)的方案進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。Leineweber等[30]研究表明，在急性劇烈運(yùn)動(dòng)后，腦癱兒童的姿勢(shì)穩(wěn)定性減少，增加了摔倒和受傷的風(fēng)險(xiǎn)。所以在對(duì)腦癱兒童進(jìn)行體育活動(dòng)要以安全作為運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的指導(dǎo)原則。在體育活動(dòng)中，要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)器材的適應(yīng)性調(diào)整，比如在跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)時(shí)可以在跑步機(jī)上安裝手扶把手，增加運(yùn)動(dòng)的安全性[31]。

3.3 發(fā)展腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)全面發(fā)展

腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)主要依靠康復(fù)治療中的運(yùn)動(dòng)療法，涉及腦癱的物理治療、作業(yè)治療以及其他康復(fù)治療方法如游戲、娛樂療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等。物理治療以改善腦癱的粗大運(yùn)動(dòng)功能為目標(biāo)，包括各種體位姿勢(shì)的運(yùn)動(dòng)模式改變以及運(yùn)動(dòng)控制的鍛煉；作業(yè)治療側(cè)重以操作導(dǎo)向型的上肢任務(wù)為主的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能改善為目標(biāo)，促進(jìn)自理能力以及認(rèn)知功能的發(fā)育[32]。

輔助器具對(duì)于腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的意義不可忽視。輔助器具主要作用是預(yù)防、補(bǔ)償、矯正或減輕腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的問(wèn)題，由于年齡、障礙類型、輔助器具的類型等不同，在選擇康復(fù)輔具時(shí)要根據(jù)具體情況做出適當(dāng)選擇[33]。輔助器具鞏固了功能訓(xùn)練的療效，引導(dǎo)腦癱兒童身體發(fā)展往正常的方向進(jìn)行，利于運(yùn)動(dòng)模式的改良，預(yù)防障礙的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果[34]。

4 腦癱兒童功能導(dǎo)向、個(gè)別化的體育活動(dòng)方案設(shè)計(jì)

通過(guò)系統(tǒng)性的腦癱兒童體育活動(dòng)，可以全面改善其身體功能，進(jìn)而提升其活動(dòng)能力和社會(huì)參與水平。但由于身體功能障礙，直接參與一般的體育活動(dòng)可能不太適合，需要通過(guò)基于功能導(dǎo)向的體育活動(dòng)設(shè)計(jì)，建立適應(yīng)性體育活動(dòng)模式。

在體適能方面，研究表明腦癱兒童的身體活動(dòng)能力較低下，例如有研究發(fā)現(xiàn)許多腦癱兒童和青少年心肺耐力較低下(表現(xiàn)在身體依靠有氧或需氧供能進(jìn)行身體活動(dòng)的能力下降)以及肌肉力量和習(xí)慣性的體育活動(dòng)的參與水平的降低[35-41]。心肺耐力降低和肌肉功能不全，會(huì)對(duì)心血管等健康造成重大的風(fēng)險(xiǎn)[42-43]。這與體育活動(dòng)的不足和推廣的局限，以及長(zhǎng)期久坐的行為有極大的關(guān)系[44]。而體育活動(dòng)對(duì)于所有兒童的最佳身體水平、情感和心理、社會(huì)的發(fā)展有重要的作用，體育活動(dòng)參與可以逐步取代腦癱兒童的一些治療方法，有利于兒童后期往成年方向過(guò)渡。有必要對(duì)腦癱兒童的體育活動(dòng)給出適應(yīng)性的指導(dǎo)，鼓勵(lì)腦癱兒童積極參與體育活動(dòng)，保持良好的身體素質(zhì)水平，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，并減少功能喪失等繼發(fā)性疾病。對(duì)于腦癱兒童和青少年特定的體育活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)建議顯得極為重要。

應(yīng)該根據(jù)兒童體適能的特點(diǎn)，建立促進(jìn)其體適能發(fā)展的適應(yīng)性體育活動(dòng)，并且預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷，促進(jìn)其功能的康復(fù)和代償。有學(xué)者研究推薦了一些適應(yīng)性的體育活動(dòng)模式。

Verschuren等[44]針對(duì)腦癱患者的體育活動(dòng)研究，發(fā)現(xiàn)適宜腦癱兒童的體育活動(dòng)重點(diǎn)在于提高腦癱兒童的適應(yīng)性，特別是心肺耐力、肌肉強(qiáng)化和減少久坐行為。其從頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和類型體育活動(dòng)四方面對(duì)于腦癱兒童的適應(yīng)性體育活動(dòng)進(jìn)行研究。

對(duì)于心肺耐力的訓(xùn)練，可以采用跑步、上下樓梯、騎自行車、推動(dòng)輪椅和游泳等方式，建議每周進(jìn)行至少3～5次訓(xùn)練，以增加和維持心肺適應(yīng)能力[45]。對(duì)于腦癱患兒來(lái)說(shuō)，剛開始進(jìn)行每周1～2次適應(yīng)期鍛煉，對(duì)于提高心肺適應(yīng)度也有一定效果[46]。綜合建議腦癱兒童每周的訓(xùn)練頻率最少2～3次。訓(xùn)練強(qiáng)度通常以最大心率和心率儲(chǔ)備(HRR)等來(lái)衡量，強(qiáng)度控制在峰值心率的60%～95%或HRR的40%～80%或VO2峰值的50%～65%。每次鍛煉最少20 min，至少連續(xù)8周，每周訓(xùn)練3次；或連續(xù)16周，每周訓(xùn)練2次。并且牢記注意事項(xiàng)，如在鍛煉前后注意熱身運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)，減少骨骼肌損傷。

對(duì)于肌肉鍛煉，抗阻訓(xùn)練是提高兒童肌肉力量的有效方式。一些證據(jù)表明力量訓(xùn)練可以用于腦癱患者的訓(xùn)練，并不會(huì)惡化痙攣狀態(tài)，并且有目標(biāo)的力量訓(xùn)練可以改善痙攣狀態(tài)[47-48]。肌肉力量訓(xùn)練建議隔日訓(xùn)練，每周2～3次[49]，訓(xùn)練計(jì)劃12～16周，訓(xùn)練的強(qiáng)度以重復(fù)次數(shù)和完成的組數(shù)來(lái)衡量，一般剛開始鍛煉以不超過(guò)10～15次重復(fù)次數(shù)，以1～2組為宜，并且肌肉不產(chǎn)生疲勞感。適應(yīng)之后，以個(gè)人能力和需要進(jìn)行調(diào)整。肌肉訓(xùn)練的目標(biāo)不是維持功能的改善，而是需要更大的阻力訓(xùn)練來(lái)改善肌肉力量。

上肢鍛煉在生活中已被重視，因此建議運(yùn)動(dòng)類型更側(cè)重下肢力量的鍛煉，以多關(guān)節(jié)鍛煉為主，如蹲起。久坐行為與冠心病、高血壓、肥胖等疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，腦癱兒童進(jìn)行持續(xù)性體育鍛煉活動(dòng)是很重要的。兒童時(shí)期的習(xí)慣可以對(duì)成年期產(chǎn)生影響，良好的生活方式可以給健康帶來(lái)持續(xù)有益的影響。減少久坐行為就要確保腦癱兒童身體活動(dòng)水平達(dá)到基本體育活動(dòng)水平，尤其對(duì)于長(zhǎng)期久坐的人，活動(dòng)量的小幅度逐步增加會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生有益的影響。建議腦癱兒童參加小于2 h/d的久坐活動(dòng)，如看電視、玩游戲等。對(duì)于運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重的腦癱兒童減少久坐等行為時(shí)間是困難的，但也要盡力嘗試。比如從坐姿轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⒆藙?shì)可能有助于輕度活動(dòng)的積累，也可減少腦癱的久坐行為[50]。

對(duì)于適宜腦癱兒童體育活動(dòng)的研究和運(yùn)動(dòng)處方標(biāo)準(zhǔn)制定的研究還尚少，但目前的一些研究進(jìn)展可以給腦癱兒童體育活動(dòng)提供一定的參考。

5 小結(jié)

腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能障礙限制腦癱兒童在日常生活中活動(dòng)和參與水平，影響了他們的成長(zhǎng)發(fā)展以及生活質(zhì)量。體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于腦癱兒童發(fā)展有促進(jìn)作用。體育活動(dòng)涉及適應(yīng)性體育的一些球類、體育游戲、體育舞蹈、體操等以及適應(yīng)性體育比賽，從身體層面、個(gè)體層面以及社會(huì)層面促進(jìn)腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能的改善、認(rèn)知能力的提高，進(jìn)而提升活動(dòng)和參與水平，增加社會(huì)交流，促進(jìn)兒童的全面發(fā)展。運(yùn)動(dòng)康復(fù)主要包括與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的康復(fù)治療手法和方法，對(duì)于腦癱兒童的身體結(jié)構(gòu)和功能的損傷康復(fù)有益。體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)的干預(yù)有利于促進(jìn)兒童的全面發(fā)展。根據(jù)ICF-CY功能分析方法，可以為制定個(gè)別化體育活動(dòng)和康復(fù)計(jì)劃提供理論架構(gòu)和依據(jù)。

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Functioning Oriented Individualized Physical Activities and Exercise Rehabilitation for Children with Cerebral Palsy-Based on ICF-CY

HUANG Ke1,2,3,YANG Tao1,2,HU Qiao1,WANG Guo-xiang1,2,QIU Zhuo-ying1,2,3,TIAN Bao2,3,LI Xin2,3,SHI Hong-mei2,3,SUN Hui-zhen1,2
1.School of Physical Education and Sport Sciences,Research Center of Disability Evaluation and Sport Rehabilitation,Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215021,China;2.Research Institute of Rehabilitation Information,China Rehabilitation Research Centre,WHO Family of International Classifications Collaborating Center in China,Beijing 100068,China;3.China Key Laboratory of Classification,Evaluation and Rehabilitation(Sport)of Intellectual and Developmental Disability,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450001,China

Objective To explore the physical activity and exercise rehabilitation for children with cerebral palsy using International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version(ICF-CY).Methods Based on the theoretical framework of ICF-CY and the theories of children's development,the paper discussed the physical activities and exercise rehabilitation strategies for children with cerebral palsy.Results There were important roles of physical activity and exercise rehabilitation to improve the motor function and cognitive function,and enhance cognition,mobility,self-care,and communication function,and promote the overall development for children with cerebral palsy.The individualized physical activity and exercise rehabilitation program for children with cerebral palsy could be developed with the analysis of functioning and disability with ICF-CY.Conclusion Children with cerebral palsy could improve their functioning and get overall development with individualized physical activity and exercise rehabilitation program based on ICF-CY.

International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version;cerebral palsy;exercise rehabilitation;physical activity

HU Qiao,WANG Guo-xiang,QIU Zhuo-ying.E-mail：huqiao@suda.edu.cn(HU Qiao);kwang63@163.com(WANG Guo-xiang);qiutiger@hotmail.com(QIU Zhuo-ying)

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1130-07

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.003

[本文著錄格式] 黃珂，楊桃，胡喬，等.功能導(dǎo)向的腦性癱瘓兒童個(gè)別化體育活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究——基于ICF-CY的分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10)：1130-1136.

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(重大科學(xué)研究引導(dǎo)基金項(xiàng)目)(No.2017CZ-7)。

1.蘇州大學(xué)體育學(xué)院，殘疾功能評(píng)定與運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心，江蘇蘇州市215021；2.中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族中國(guó)合作中心，北京市100068；3.中國(guó)智力和發(fā)展性殘疾分級(jí)、評(píng)估和康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)，河南鄭州市450001。作者簡(jiǎn)介：黃珂(1981-)，女，漢族，湖北黃石市人，碩士研究生，主要研究方向：康復(fù)管理。通訊作者：胡喬，男，主要研究方向：體育健康促進(jìn)；王國(guó)祥，男，主要研究方向：運(yùn)動(dòng)康復(fù)；邱卓英。E-mail：huqiao@suda.edu.cn(胡喬);kwang63@163.com(王國(guó)祥);qiutiger@hotmail.com(邱卓英)。

CITED AS：Huang K,Yang T,Hu Q,et al.Functioning oriented individualized physical activities and exercise rehabilitation for children with cerebral palsy-based on ICF-CY[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1130-1136.

2017-10-11)