王越琦　劉厚寶

膽道結(jié)石是常見的外科良性疾病之一，發(fā)病率逐年升高。膽囊結(jié)石的患病率為11%～36%，10%～15%的膽囊結(jié)石患者合并膽管結(jié)石。膽管結(jié)石一旦發(fā)生嵌頓，會(huì)造成膽道梗阻，甚至并發(fā)急性化膿性膽管炎或急性膽源性胰腺炎，若不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

治療膽道結(jié)石，常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)有局限

在微創(chuàng)技術(shù)普及之前，開腹手術(shù)是治療膽道結(jié)石，特別是膽總管結(jié)石的唯一方法。如今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)成為膽囊切除的首選術(shù)式，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）亦成為大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療膽總管結(jié)石的首選方法。不過，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)中需切開Oddi括約肌（又稱膽胰壺腹括約?。?，而Oddi括約肌具有精確調(diào)控膽汁和胰液排泄，防止腸液反流及細(xì)菌逆行感染，維護(hù)肝、膽、胰正常生理環(huán)境等重要功能。十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和生理功能，十二指腸內(nèi)容物易反流入膽管，會(huì)增加膽道感染、膽石癥復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

多鏡聯(lián)合：擴(kuò)大微創(chuàng)治療適應(yīng)證

膽總管結(jié)石患者若因結(jié)石大小和數(shù)量不適合行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，是否只有開腹手術(shù)一條路？答案是否定的。近年來，國外興起了治療膽總管結(jié)石的兩項(xiàng)臨床新技術(shù)：腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）和腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽管探查術(shù)（LTCBDE）。這兩項(xiàng)技術(shù)都是通過聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡來清除膽總管結(jié)石，優(yōu)點(diǎn)有四：一是對Oddi括約肌無破壞；二是創(chuàng)傷小，只要做3～4個(gè)1厘米左右的小切口，就可以完成原來需要做10厘米以上的大切口才能完成的手術(shù)；三是術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，90%的患者術(shù)后一天就可下床活動(dòng)，術(shù)后第二天就可進(jìn)食，平均住院時(shí)間較開腹手術(shù)縮短一半；四是治療費(fèi)用比十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)明顯降低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科自2013年開展該臨床新技術(shù)至今，平均每年手術(shù)量300余例，并率先證實(shí)有腹腔粘連的患者仍能獲得微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的機(jī)會(huì)，中轉(zhuǎn)開腹率<10%。

開腹手術(shù)“大切口” 多鏡聯(lián)合“小切口”

當(dāng)然，世界上沒有十全十美的治療方案。比如，十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)雖然會(huì)破壞Oddi括約肌，但膽總管直徑<8毫米的肝外膽管結(jié)石，或影像學(xué)沒有確診的可疑膽總管結(jié)石，仍首選該術(shù)式；腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽管探查術(shù)受手術(shù)設(shè)備和膽囊管解剖條件等因素制約；腹腔鏡膽總管探查術(shù)要求膽總管直徑≥8毫米。因此，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡各具所長，選擇合理的技術(shù)方案非常重要。只有選擇規(guī)范、合理、妥善的微創(chuàng)治療方案，盡量避免對Oddi括約肌功能的破壞，才能使患者最大限度獲益。endprint