張左華

【中圖分類號】R858.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--01

病例摘要

患者，女，40歲，因咽痛、發(fā)熱1周，伴漸進性聲嘶于2013.5月一日來我院夜間急診。本次發(fā)病為勞累后出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，輕度聲嘶，無咳嗽、咳痰，自行口服抗生素一周（用藥不詳）效果欠佳?；颊呒韧w質消瘦，起病以來一直堅持教學工作，未給予治療，自幼有支氣管哮喘反復發(fā)作史，多種藥物過敏史。近四年漸消瘦，飲食量大，否認有腫瘤，結核，糖尿病及肝腎功能不全病史。急診檢查：呼吸平穩(wěn)，輕度聲嘶，口咽黏膜充血，雙側扁桃體無腫大，口咽無潰瘍及偽膜，間接喉鏡檢查：會厭無紅腫，雙側聲帶黏膜輕度充血，無明顯腫脹，運動好，閉合不留隙，急診診斷急性咽喉炎，因青霉素、頭孢類過敏，即刻給予克林霉素1.2g靜滴，并輔以“口服對癥藥物治療”囑次日復診。

次日上午自行來我科門診復診，癥狀無明顯減輕或加重，電子喉鏡檢查，聲帶情況同昨日，繼續(xù)抗炎治療，無呼吸困難，來我院就診。第三日凌晨5點患者睡眠中突然出現(xiàn)氣喘，呼吸困難聲嘶漸加重，即來我院呼吸科就診，診斷哮喘急性發(fā)作，給予平喘及大量激素治療后呼吸困難無緩解，即請耳鼻喉科會診，檢查：患者神志清，口唇發(fā)紺，明顯三凹癥，鼻翼扇動。診斷急性喉梗阻，伴III°呼吸困難，即刻給予氣管切開術，切開后患者呼吸漸平穩(wěn)，電子喉鏡檢查：見雙側聲帶及披裂腫脹，固定于旁正中位，用力吸氣聲門裂最大2mm（聲帶突后聯(lián)合處有小裂隙）。梨狀窩積液，急查生化（肝腎功能、血糖），血糖24mmol/L。診斷：糖尿病、急性喉炎、喉梗阻伴III°呼吸困難、氣管切開術后，收入耳鼻喉科治療。

入院后胸部CT未見明顯異常，喉部CT：環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨結構及位置顯示不清，周圍軟組織腫脹伴密度不勻，聲帶上下區(qū)軟組織廣泛腫脹，聲帶顯示不清，喉部及氣管周圍頸深部積氣。追問病史2002年順產(chǎn)一女嬰，母嬰健康，生產(chǎn)時血糖3.9mmol/L。2008年足月順產(chǎn)男嬰，體重3170g，生二胎時告知血糖較高（具體情況不詳），產(chǎn)后未予進一步診斷治療。入院后經(jīng)抗炎、降糖等治療，患者聲帶仍固定，不能拔管。于1周后全麻支撐喉鏡導入氣管鏡探查，術中聞及呼吸道臭味。見聲門及聲門下、氣管內有白色片狀豆渣樣偽膜，雙側聲帶水腫，未見腫物，刮取部分偽膜送病理可見有少許粗大的霉菌菌絲，診斷為喉部霉菌病。細菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，對頭孢唑啉敏感，即停用激素，改為規(guī)范的抗霉菌及抗菌治療。經(jīng)兩月規(guī)范治療后，患者可下樓活動。后在散步時突然刺激性咳嗽，呼吸困難，口唇青紫，奮力咳嗽自氣管套管內咳出一0.3*0.4*0.1cm灰白色物，送病理檢查結果是氣管環(huán)真菌感染，退變的軟骨組織及骨小梁少量，軟骨表面及骨小梁表面見較多球菌生長，伴中性粒細胞滲出，伴有少許粗大的霉菌菌絲（形態(tài)同上次病檢），咳出該物后患者呼吸困難漸緩解。后期仍有一次同樣物咳出，再次經(jīng)套管行氣管鏡檢查見氣管黏膜充血腫脹，氣管環(huán)有破壞。

經(jīng)三月抗真菌治療，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，在抗真菌治療期間兩度出現(xiàn)低蛋白血癥，停藥休息兩到三天之后好轉，可繼續(xù)用藥，治療期間注意肝腎功能。入院后血隱球菌乳膠凝集試驗陰性，血GM試驗陰性，出院前行支撐喉鏡檢查見聲門區(qū)有四個灰白色創(chuàng)面及散在疤痕，痰培養(yǎng)無菌生長，血培養(yǎng)無菌生長。入院治療四月后帶管出院。隨訪一年期間患者血糖控制好，聲帶仍固定，日常生活自理，于一年后裝氣管支架。因經(jīng)濟原因未再行進一步喉氣管再造術。繼續(xù)隨訪三年，患者血糖控制穩(wěn)定，維持正常日常生活。

討論

本文對1例喉氣管真菌感染進行報道，旨在對真菌感染的診斷及治療有所幫助。深部真菌感染指真菌侵入內臟、血液、黏膜或表皮角質層以下深部皮膚結構引起的感染，包括局限性的單一器官感染（如肺念珠菌?。┖?個及以上器官或組織受侵犯的系統(tǒng)性真菌感染（如播散性念珠菌?。?。由于深部真菌感染危害性大、病死率高，國外學者將這類疾病統(tǒng)稱為侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD），并制定了詳細的確診、擬診和疑似3個診斷級別和相應的診斷標準[1]。

由于大劑量廣譜抗生素、抗腫瘤藥物的長期應用、各種導管在體內的介入以及惡性腫瘤、艾滋病等免疫功能低下患者的不斷增加，深部真菌感染的發(fā)病率明顯上升，日益成為患者死亡的重要原因之一。近30年來深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢，美國49所醫(yī)院連續(xù)7年的監(jiān)測資料表明，念珠菌敗血癥在醫(yī)院感染敗血癥中居第4位，病死率則居首位。絕大多數(shù)深部真菌病起病隱匿、預后兇險，患者無特異的臨床表現(xiàn)，很難與其他侵襲性疾病區(qū)分。[1]本病例患者，因經(jīng)常無規(guī)律濫用抗生素，導致菌群失調，破壞了細菌和真菌之間的生態(tài)平衡，可能屬于繼發(fā)真菌感染?；颊咂剿伢w質虛弱，曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)血糖高未診斷及治療，符合條件致病性真菌的致病條件。該患者來我院時迅速出現(xiàn)聲帶固定，屬較為嚴重感染患者。雖經(jīng)全身及局部抗真菌治療，并同時停用一切抗生素及激素，未使真菌感染擴散，但聲帶固定已不可逆，通過一年隨訪，未見其他部位出現(xiàn)真菌感染，喉氣管無復發(fā)現(xiàn)象。

聲音嘶啞是喉真菌病最常見的癥狀，是大多數(shù)患者就診的主要原因。臨床醫(yī)師往往對本病缺乏認識，容易誤診為急性感染性喉炎，或白喉，化膿性感染等，繼續(xù)給予抗生素，糖皮質激素等治療，從而加重真菌感染，甚至引起真菌性支氣管炎，肺炎，延誤治療。[2]該患者屬于此種情況。

組織病理對于深部真菌感染的診斷具有重要意義。在組織切片中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和孢子，是對深部真菌感染診斷有力的證據(jù)。[1]

血清學檢查是目前深部真菌感染診斷的重要手段。目前臨床應用較多的是半乳甘露聚糖（GM試驗）、（1，3）-β-D-葡聚糖（G試驗）、隱球菌莢膜多糖抗原等。[1]

真菌學、組織病理學以及影像學作為目前診斷耳鼻咽喉氣管真菌感染的三種主要方法，其在診斷時能夠相互補充。[3]

真菌的致病力一般較弱，在機體免疫力下降，全身消耗性疾病大量抗生素激素及免疫抑制劑等使用情況下，真菌才能得以大量繁殖。喉部真菌感染臨床癥狀不典型，早期與急慢性喉炎癥狀相似，全身癥狀不明顯，發(fā)病率較低，所以易漏診或者誤診，因此遇有喉部有白色膜狀物或分泌物邊界清，需想到真菌感染的可能，應及時取分泌物刮片鏡檢找真菌，同時行真菌培養(yǎng)或活檢，盡早確診。一旦確診，立即停用抗生素及激素，行抗真菌治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)，爭強體質，局部清潔口腔咽喉。

參考文獻

桑軍軍，潘煒華，廖萬清.深部真菌感染早期診斷的現(xiàn)況與策略[J]上海醫(yī)藥，2014，（9）：4-7.

李玉華.懸雍垂喉部真菌感染致聲音嘶啞1例[J]河北醫(yī)學，2015，（7）：1232.

趙亮，謝洪，白云波，等.鼻內鏡下治療非侵襲性真菌性鼻竇炎35例[J].中國內鏡雜志，2012，18（3）：311-314.endprint