耿同會(huì) 李同妙 胡春燕 張東雪

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.039

血液透析治療兩班次之間最佳凈塵時(shí)間研究

耿同會(huì) 李同妙 胡春燕 張東雪

目的為有效防控透析患者院內(nèi)感染，探討兩班次血液透析治療之間最佳凈塵時(shí)間。方法選取血液凈化中心(簡(jiǎn)稱血透室)的中央治療區(qū)域(面積56 m2)做為采樣區(qū)，根據(jù)每班次治療結(jié)束是否給予凈塵措施，設(shè)對(duì)照組與干預(yù)組，單日不采取凈塵措施為對(duì)照組，干預(yù)組雙日實(shí)施環(huán)境凈塵措施。分別采集治療前(晨起)，第1班次透析治療結(jié)束終末處理后10 min、20 min、30 min、35 min，在采樣區(qū)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，放置營(yíng)養(yǎng)瓊脂糖培養(yǎng)基5個(gè)、以自然沉降法充分暴露5 min，而后送檢微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)采樣2周。采用重復(fù)測(cè)量方差分析，對(duì)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果與試驗(yàn)組相比，透析治療前(晨起)空氣培養(yǎng)菌落數(shù)(3.29±0.18)cfu/皿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.457，F(xiàn)=0.652)；凈塵時(shí)間≤ 20 min時(shí)菌落計(jì)數(shù)(6.09±1.11)cfu/皿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.449,F=0.165)；凈塵30 min時(shí)菌落計(jì)數(shù)達(dá)最低(3.58±0.41)cfu/皿，(t=2.966，F(xiàn)=0.007)，凈塵30 min時(shí)空氣中懸浮菌落數(shù)≤4 cfu/皿。結(jié)論兩班次透析治療之間是否凈塵及凈塵時(shí)間長(zhǎng)短影響室內(nèi)空氣質(zhì)量，隨著凈塵時(shí)間的延長(zhǎng)空氣中懸浮的菌落總數(shù)逐漸降低，凈塵時(shí)間不足30 min時(shí)，室內(nèi)菌落含量≥4 cfu/皿,凈塵時(shí)間30 min以上室內(nèi)菌落含量≤4 cfu/皿，達(dá)到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程中Ⅲ類環(huán)境的要求。

血液透析；凈塵時(shí)間；院內(nèi)感染；院感防控；細(xì)菌含量

據(jù)報(bào)道，院內(nèi)感染是透析患者死亡的主要原因之一，居于第二位[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，透析室環(huán)境質(zhì)量是透析院感質(zhì)控的基礎(chǔ)，不規(guī)范管理是醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素[2]。近年來(lái)，因透析環(huán)境分區(qū)布局不合理、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差導(dǎo)致的院內(nèi)感染已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]，引起了各級(jí)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的高度關(guān)注和重視，2010年衛(wèi)生部連續(xù)出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等。但作為環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求較低的血透室空氣質(zhì)量(IAQ)還未受到重視，尤其是透析治療兩班次之間是否凈塵、凈塵時(shí)間，目前在有關(guān)透析室感染管理的報(bào)道中還未提出，鑒于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血透室兩班次治療之間的凈塵時(shí)間不一，本研究擬通過(guò)采集兩班次治療之間不同時(shí)間點(diǎn)的室內(nèi)空氣懸浮物，探索兩班次之間是否凈塵及最佳凈塵時(shí)間以確保室內(nèi)空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 血透室內(nèi)空氣、物品表面[透析治療大廳中央?yún)^(qū)域(面積56 m2)10號(hào)透析機(jī)頂蓋及操作臺(tái)面]。

1.2 儀器及試劑 恒溫培養(yǎng)箱:日本產(chǎn) MIR-262;營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板培養(yǎng)基;無(wú)菌咽拭子。

1.3 終末處理及凈塵措施。

1.3.1 透析治療結(jié)束，嚴(yán)格按照《透析室消毒隔離制度》進(jìn)行消毒滅菌。

1.3.2 開(kāi)窗通風(fēng)：透析治療結(jié)束患者全部離開(kāi)透析室后，打開(kāi)南北兩面的窗戶，增加空氣對(duì)流及提高空氣流動(dòng)速率，稀釋空氣中懸浮物；在窗戶打開(kāi)的狀態(tài)下，更換床上物品，一人一用一更換。

1.3.3 使用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)過(guò)的墩布濕式擦拭地面、一般情況下用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)過(guò)的軟布擦拭臺(tái)面、機(jī)器表面、床檔等(一物一巾)；疑有血跡時(shí)先用1 500 mg/L含氯消毒液浸泡的軟布擦拭，再用500 mg/L含氯消毒液浸泡的軟布擦拭。

1.3.4 每班次患者透析結(jié)束全部離開(kāi)透析室、清場(chǎng)。

1.3.5 凈塵之間減少人員走動(dòng)及進(jìn)行各項(xiàng)操作，以加速懸浮物自然沉降。

1.3.6 每一班次的患者更換衣服及拖鞋后再進(jìn)入透析室。

1.4 采樣方法

1.4.1 采集時(shí)間：分別于治療前(晨起)、終末處理后10 min、20 min、30 min 、35 min等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集標(biāo)本，連續(xù)采樣2周。

1.4.2 采集方法：按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-1995)》規(guī)定的空氣采樣法，通過(guò)自然沉降法，用直徑9 cm 的營(yíng)養(yǎng)瓊脂糖培養(yǎng)平板，放置在距地面100 cm、離墻25 cm的區(qū)域(東、南、西、北、中共5個(gè)點(diǎn))各放1個(gè)培養(yǎng)基，打開(kāi)平板蓋充分暴露營(yíng)養(yǎng)瓊脂糖5 min蓋蓋，手不可觸摸蓋子的內(nèi)面；透析患者全部上機(jī)治療后，用2個(gè)咽拭子分別在透析機(jī)的頂蓋中央、操作臺(tái)面5 cm×5 cm 區(qū)域面積上作單向涂抹后，試管口在酒精燈火焰上部消毒，立即將拭子插入試管中，塞緊瓶塞，立即送檢。

1.4.3 細(xì)菌培養(yǎng)：樣本及時(shí)送我院微生物室，置37℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)48 h觀察并計(jì)算菌落數(shù)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) GB15982-1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]及按照2010 年版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境的空氣細(xì)菌總數(shù)≤4 cfu/皿；物品表面的菌落數(shù)≤10 cfu/cm2的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 不同凈塵時(shí)間點(diǎn)空氣菌落計(jì)數(shù) 干預(yù)后30 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；晨起、終末處理10 min、20 min、35 min 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，凈塵30 min時(shí)空氣中懸浮的菌落數(shù)達(dá)到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中Ⅲ類環(huán)境要求。見(jiàn)表1。

表1 不同凈塵時(shí)間點(diǎn)空氣菌落計(jì)數(shù) cfu/皿,

注：與晨起比較，*P<0.05；與10 min比較，#P<0.05

2.2 第二班次透析治療時(shí)2組間物表的菌落計(jì)數(shù)達(dá)標(biāo)率比較 第二班次透析治療時(shí)，干預(yù)組物表菌落計(jì)數(shù)達(dá)標(biāo)率明面高于對(duì)照組(P<0.05)。凈塵30 min時(shí)空氣中懸浮的菌落數(shù)達(dá)到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中Ⅲ類環(huán)境要求。見(jiàn)表2。

表2 第二班次透析治療時(shí)兩組間物表的菌落計(jì)數(shù)達(dá)標(biāo)率比較 n=12

3 討論

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)院感染的密切關(guān)系被越來(lái)越多的研究所證實(shí)[4]，2010年衛(wèi)生部頒布的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程中規(guī)定透析中心(室)為Ⅲ類環(huán)境，其空氣中細(xì)菌含量不超過(guò)500 cfu/m3(采用5 min 菌落數(shù)不能超過(guò)4 cfu/皿)，為保證環(huán)境質(zhì)量持續(xù)達(dá)標(biāo)，要求定期對(duì)環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)，至少每個(gè)月1次。目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感質(zhì)控組每月對(duì)室內(nèi)空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)均在“凈化”后，以靜態(tài)下的監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)評(píng)判透析中心(室)的空氣質(zhì)量，其缺乏科學(xué)性，而臨床工作環(huán)境是動(dòng)態(tài)的,因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)才能真實(shí)反映透析中心(室)空氣質(zhì)量。在日常護(hù)理工作中如何動(dòng)態(tài)觀察及控制室內(nèi)空氣菌落數(shù),以確保透析中心(室)的空氣質(zhì)量，降低由此引發(fā)相關(guān)的院內(nèi)感染是非常重要和緊迫的院感管理問(wèn)題,是醫(yī)院感染管理者亟待解決的重要問(wèn)題和研究的重大課題[5]。

隨著疾病譜的改變及醫(yī)保報(bào)銷比例的提高，血液透析患者越來(lái)越多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛在透析治療空間基本不變的情況下擴(kuò)增透析機(jī)及床位，導(dǎo)致“狹小”的空間內(nèi)容納著諸多的機(jī)器、人、物，室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量不容樂(lè)觀。據(jù)報(bào)道30%～80%血液透析患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、自身免疫力低下，因此透析中心(室)成為醫(yī)院感染的高發(fā)科室[6,7],感染率可高達(dá)14.2%～49.2%，其中肺部感染占46.15%，患者因肺炎死亡的是普通人群的14～16倍[8]，靜脈導(dǎo)管感染占17.95%，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生存期，室內(nèi)空氣品質(zhì)越來(lái)越受關(guān)注,成為醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)區(qū)域。

室內(nèi)微生物在空氣中以氣溶膠的形式存在,隨著呼吸氣流進(jìn)入人體。不同粒徑的氣溶膠會(huì)進(jìn)入人體組織造成傷害,致病空氣微生物種屬還會(huì)產(chǎn)生或攜帶對(duì)人體有害的毒素引起疾病。室內(nèi)環(huán)境是人類接觸最為頻繁、最為密切的外環(huán)境之一,同一室內(nèi)不同的人員密度、通風(fēng)狀態(tài)、溫濕度等影響著室內(nèi)微生物濃度；文獻(xiàn)報(bào)道上課教室在秋冬季，室內(nèi)CO2濃度超標(biāo)最為嚴(yán)重,最高可達(dá)5 199 ppm,在門窗緊閉情況下,室內(nèi)CO2濃度增長(zhǎng)率與室內(nèi)面積成反比。同樣對(duì)人員密集、頻繁更換被服、機(jī)器散熱的這一特殊透析場(chǎng)所，成為空氣微生物聚集地，嚴(yán)重威脅著患者的健康。目前80%以上終末期腎病患者，依靠血液透析來(lái)維持生命，常因營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、長(zhǎng)期接受各種侵入性操作、機(jī)體的防御屏障被破壞，導(dǎo)致患者感染死亡的重要原因之一。

我院血液透析中心為降低醫(yī)院感染發(fā)生率，要求在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，如患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺、上下機(jī)及中心靜脈導(dǎo)管換藥時(shí)，提前30 min關(guān)閉門窗及空調(diào)，減少人員走動(dòng)，停止更換床上物品，達(dá)到降低空氣中懸浮的菌落數(shù)，同時(shí)盡量縮短中心靜脈導(dǎo)管腔及隧道口在空氣中暴露的時(shí)間，在本研究期間我院經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管透析的38例患者無(wú)1例因環(huán)境微生物超標(biāo)導(dǎo)致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。目前盡管各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用各種凈化裝置去除空氣中的浮游細(xì)菌,但不能有效清除吸附在物體表面的菌落,如被服、頭發(fā)、機(jī)器表面等，當(dāng)每班次透析治療結(jié)束，護(hù)士更換被服、擦拭機(jī)器、地面及人員走動(dòng)時(shí)，室內(nèi)懸浮物的分布發(fā)生動(dòng)態(tài)變化、形成新的氣流，空氣中的塵粒和棉絮會(huì)隨著這些氣流游動(dòng)使室內(nèi)菌落總數(shù)急劇上升，這一研究結(jié)果與王穎等[9]報(bào)道的兩班次之間的終末處理會(huì)進(jìn)一步增加菌落的沉降率相一致。石利華等[10]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明人員不同活動(dòng)狀態(tài)細(xì)菌菌落數(shù)有顯著性差異(P<0.05)，人員多、操作多、走動(dòng)多時(shí)細(xì)菌菌落數(shù)高于正常值。護(hù)理活動(dòng)多且相對(duì)集中的患者下機(jī)、更換被服、擦拭機(jī)器、地面等，此時(shí)間段空氣塵埃及細(xì)菌明顯增多，人員走動(dòng)又加速了氣懸微生物的播散。

本研究結(jié)果顯示晨起靜態(tài)狀態(tài)下室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)符合Ⅲ類環(huán)境，菌落數(shù)(3.29±0.18)cfu/皿，(t=0.457,F=0.652)；終末處理動(dòng)態(tài)狀態(tài)下10 min、20 min室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)均≥4 cfu/皿；隨凈塵時(shí)間的延長(zhǎng)，空氣浮游菌落數(shù)量下降，當(dāng)凈塵時(shí)間達(dá)30 min室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)下降至(3.58±0.41)cfu/皿(t=2.966,F=0.007)，凈塵30 min以上室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)趨于穩(wěn)定。

在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)室內(nèi)環(huán)境管理，保持清新的空氣，降低空氣中微生物的密度，可有效切斷感染的傳播途徑，防止醫(yī)院感染的播散和暴發(fā)的最經(jīng)濟(jì)有效的措施，是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控的一方面。近年來(lái)，室內(nèi)空氣消毒的新理念，逐漸淘汰具有不良反應(yīng)的空氣消毒方法，提倡利用自然通風(fēng)換氣及自然界中的光、電、聲、射線等物理因子對(duì)空氣中的各種微生物進(jìn)行截獲、殺滅，使其不能生長(zhǎng)繁殖的空氣凈化方法，達(dá)到持續(xù)空氣凈化和避免二次環(huán)境污染，降低室內(nèi)空氣污染的有效措施，開(kāi)窗通風(fēng)能在短時(shí)間內(nèi)置換室內(nèi)空氣，稀釋室內(nèi)微生物，降低室內(nèi)微生物的密度，另外通風(fēng)還可調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度、濕度；從成本、便利、傷害等多方面考慮，開(kāi)窗通風(fēng)對(duì)凈化室內(nèi)懸浮的微生物而言，操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效、安全環(huán)保的空氣凈化方法，值得臨床推廣。

工作中落實(shí)《醫(yī)院感染管理制度》，下機(jī)后的終末處理時(shí)間段是空氣及物體表面含菌量最多階段，開(kāi)窗通風(fēng)、濕式清掃、擦拭消毒地面、物體表面、減少人員走動(dòng)、患者清場(chǎng)等手段可避免灰塵飛揚(yáng)，是降低空氣中懸浮物最有效的方法。通過(guò)實(shí)施規(guī)范化管理，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員及保潔人員院感防控意識(shí)，建立和完善院感防控管理體制，注重院感過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)控；建立《空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度》，專人負(fù)責(zé)，在監(jiān)測(cè)中不斷調(diào)整，每月一次規(guī)范空氣培養(yǎng)操作，監(jiān)測(cè)不同時(shí)間段的空氣質(zhì)量均需達(dá)到三類空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，除了對(duì)菌落數(shù)的監(jiān)測(cè)，溫濕度的監(jiān)測(cè)也同樣不可忽視。有研究表明，有效的環(huán)境和物體表面消毒對(duì)阻斷微生物傳播、預(yù)防醫(yī)院感染必不可少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)透析治療兩班次之間凈塵時(shí)間及凈塵方式對(duì)透析中心(室)環(huán)境有直接影響，同時(shí)凈塵時(shí)間的長(zhǎng)短也影響著透析班次的周轉(zhuǎn)，是透析治療班次高效率運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素之一。目前由于缺少標(biāo)準(zhǔn)的兩班次之間凈塵時(shí)間，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的透析中心(室)凈塵時(shí)間不統(tǒng)一，有的甚至不凈塵，患者不清場(chǎng)，根本沒(méi)有凈塵的概念。本研究通過(guò)對(duì)兩班次治療之間的凈塵時(shí)間與室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)的比對(duì)，發(fā)現(xiàn)兩班次之間的凈塵時(shí)間至少30 min才能確保室內(nèi)空氣質(zhì)量 ，另外還發(fā)現(xiàn)凈塵30 min既達(dá)到了室內(nèi)空氣凈化，又使透析中心(室)治療班次實(shí)現(xiàn)了高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，減少資源浪費(fèi)和提高了工作效率[12]。

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R 459.52

A

1002-7386(2017)21-3345-03

2017-05-11)

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào)：ZD20140191)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科