余尚賢

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.007

阿托伐他汀序貫治療對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后血清內(nèi)脂素和Syndecan-4水平的影響

余尚賢

目的探討阿托伐他汀序貫治療對急性ST段抬高型心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者行冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后血清內(nèi)脂素和Syndecan-4水平的影響。方法選取住院治療的行PCI治療的急性ST段抬高型AMI患者90例，隨機分為觀察組(阿托伐他汀序貫治療)和對照組(阿托伐他汀非序貫治療)，每組45例。觀察組PCI術(shù)前1 d口服阿托伐他汀80 mg，術(shù)后1個月改為40 mg/d，之后改為20 mg/d維持；對照組術(shù)前1 d及術(shù)后一直給予阿托伐他汀20 mg/d維持，患者于入院即刻、術(shù)后72 h測定血清內(nèi)脂素和Syndecan-4水平。記錄2組患者的肝功損害情況及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生率。結(jié)果2組患者血清內(nèi)脂素和Syndecan-4均不同程度的降低，且觀察組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.05、3.24，P<0.05)；2組患者ALT、AST均不同程度的增加，但2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)脂素、Syndecan-4表達(dá)呈正相關(guān)(r=0.548，P<0.05)；觀察組MACE發(fā)生率為17.8%低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.38，P<0.05)。結(jié)論阿托伐他汀序貫治療可以降低急性ST段抬高型AMI患者PCI術(shù)后炎性反應(yīng)，降低MACE事件，無明顯不良反應(yīng)。

阿托伐他??；急性ST段抬高型心肌梗死；冠狀動脈介入治療；內(nèi)脂素；Syndecan-4

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心內(nèi)科常見急癥，發(fā)展快，病死率較高，隨著我國人口老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年升高。不穩(wěn)定的血管內(nèi)粥樣板塊導(dǎo)致的血栓形成是AMI的病理生理基礎(chǔ)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療AMI的有效方法，可改善心臟供血，降低病死率[1]。但PCI本身可以進(jìn)一步損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞，使炎癥加重。他汀類除具有降脂功能外還可以降低炎性反應(yīng)，保持血管的穩(wěn)定性，減少血小板聚集等功效。但PCI圍術(shù)期大劑量他汀類藥物對AMI 患者血管穩(wěn)定性及炎性反應(yīng)的影響的文獻(xiàn)報道較少[2]。內(nèi)脂素是脂肪細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，在調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、糖脂代謝等方面發(fā)揮著重要作用[3]。Syndecan-4可以與生長因子結(jié)合，參與多種生物學(xué)作用，如抗炎、保持血管內(nèi)皮的完整等[4]。本研究通過觀察行PCI 治療前后AMI 患者血清內(nèi)脂素和Syndecan-4的改變，探討圍術(shù)期給予阿托伐他汀序貫療法對血管的保護(hù)作用及抗炎效果，希望為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年1月在我院就診因AMI行 PCI 的90例患者，其中男44例，女46例;，年齡58～88歲，平均年齡(69.27±8.07)歲。心功能 Killip分級：Ⅰ級63例，Ⅱ級9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級8例。按照隨機數(shù)字表將90例患者分為觀察組和對照組，每組45例。2組患者在性別比、年齡、高危因素、病變血管數(shù)量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選對象簽訂知情同意書并上報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45,例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例符合《內(nèi)科學(xué)(第8版)》關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)病時間在12 h以內(nèi)或發(fā)病時間雖大于12 h但胸痛癥狀未見好轉(zhuǎn)者；②冠狀動脈造影證實至少一支冠狀動脈閉塞或次全閉塞，閉塞血管直徑≥3 mm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦血管意外病史；最近有服用降血脂或抗炎藥物者；有感染性疾病、風(fēng)濕性疾病等；有活動性出血不能進(jìn)行抗血小板藥物治療；嚴(yán)重肝腎功能損傷。

1.3 治療方法 入院后對患者完善各項檢查，給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，術(shù)前口服藥物給予阿司匹林及氯吡格雷。對照組患者術(shù)前1 d及術(shù)后繼續(xù)給予阿托伐他汀20 mg/d維持。觀察組術(shù)前1 d口服阿托伐他汀80 mg，術(shù)后給予阿托伐他汀40 mg/d維持1個月，1個月后改為阿托伐他汀20 mg/d長期口服。術(shù)后6個月通過電話或門診進(jìn)行隨訪，記錄患者主要心血管不良事件(MACE，包括腦卒中、心絞痛、心肌梗死、死亡)發(fā)生率。

1.4 指標(biāo)檢測 所有患者于治療前和 PCI 術(shù)后72 h清晨空腹條件下，抽取肘靜脈血5 ml置于肝素抗凝管中，1 500 r/min離心10 min，取上清放置于-20℃冰箱保存待測。使用全自動生化分析儀(美國雅培公司，Abbott Aeroset)檢測患者的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐等；使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清內(nèi)脂素和Syndecan-4，檢測試劑盒購自武漢博士德生物有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后內(nèi)脂素和Syndecan-4變化 2組治療前血清內(nèi)脂素和Syndecan-4含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清內(nèi)脂素及Syndecan-4均降低，且觀察組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別內(nèi)脂素治療前治療后Syndecan?4治療前治療后觀察組6．80±0．605．30±0．501．70±0．211．50±0．10對照組6．90±0．504．10±0．21?1．61±0．101．10±0．11?t值8．053．24P值<0．05<0．05

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后肝功能變化 2組患者轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)均不同程度的增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但治療后2組間血清ALT、AST比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療的過程中均未見發(fā)生肌痛及橫紋肌溶解等不良事件。見表3。

2.3 2組MACE發(fā)生率比較 觀察組MACE發(fā)生率為17.8%低于對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.38，P<0.05)。見表4。

2.4 內(nèi)脂素和Syndecan-4相關(guān)性 Person相關(guān)性分析結(jié)果表明，患者內(nèi)脂素和Syndecan-4表達(dá)呈正相關(guān)(r=0.548，P<0.05)。見圖1。

組別ALT治療前治療后AST治療前治療后觀察組21．5±8．436．1±6．8?23．1±4．857．5±12．3?對照組20．7±7．937．6±9．9?24．3±5．664．1±15．7?t值1．233．08P值>0．05>0．05

注：與治療前比較，*P<0.05

表4 2組MACE發(fā)生率比較 n=45，例

圖1 內(nèi)脂素和Syndecan-4相關(guān)性分析

3 討論

心肌梗死是心臟內(nèi)科常見的危重病之一，發(fā)病迅速，進(jìn)展快，病死率極高，隨著我們?nèi)丝诶淆g化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率逐年上升，給人民群眾的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。目前，對于急性ST抬高型AMI首選的治療方法是PCI，目的是迅速的恢復(fù)血液供應(yīng)，減少心肌的損害，但PCI會對冠狀動脈血管壁造成二次損傷，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)[6]。臨床證據(jù)顯示，炎性反應(yīng)在急性心肌梗死PCI術(shù)后的的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中發(fā)揮著越來越重要的作用[7]。

內(nèi)脂素是由內(nèi)臟脂肪組織產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，它具有促進(jìn)糖脂肪代謝、加速炎性反應(yīng)等功能，同時它可以降低動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，促進(jìn)動脈粥樣硬化。有研究提示，急性心肌梗死患者血清內(nèi)脂素含量明顯升高，與冠心病及急性冠脈綜合征存在相關(guān)性[8]。張琴等[3]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后血清內(nèi)脂素升高。Syndecan-4屬于硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，調(diào)節(jié)人體的炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)等。急性冠脈綜合征發(fā)病基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮受損、慢性炎性細(xì)胞浸潤，而Syndecan-4則能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子與其受體的結(jié)合，引起血管內(nèi)皮修復(fù)，故患者血漿Syndecan-4水平明顯升高[9]。行PCI手術(shù)由于牽拉等會對冠狀動脈血管壁造成二次損傷，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞過表達(dá)Syndecan-4。

阿托伐他汀鈣屬于第三代他汀類降脂藥物，其功能除了降低血脂外，還可以修復(fù)血管內(nèi)皮的損傷，抗炎癥，抑制血小板的聚集，進(jìn)而穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊[10]。有臨床試驗表明，急性心肌梗死患者行PCI前應(yīng)用阿托伐他汀可顯著減低炎性指標(biāo)水平，減少心血管事件的發(fā)生率，降低病死率，而且可以預(yù)防心衰的發(fā)生[11]。另外的研究提示，穩(wěn)定型心絞痛患者 PCI 術(shù)前1周起口服大劑量阿托伐他汀，能降低心肌梗死的發(fā)病率近80%，進(jìn)一步研究證實，PCI術(shù)前 12 h 口服大劑量阿托伐他汀，能降低非 ST 段抬高的急性冠脈綜合征患者術(shù)后1個月內(nèi)的MACE發(fā)生率約88%[12]。國內(nèi)研究提示阿托伐他汀序貫治療能明顯的改善行PCI急性心肌梗死患者的左心室功能，降低炎性指標(biāo)水平[13]。他汀類藥物雖在臨床廣泛使用多年,但使用劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨著研究的不斷深入，人們普遍認(rèn)為急性心肌梗死患者應(yīng)給予大劑量他汀類藥物沖擊，并逐漸減量長期口服維持，本研究對急性ST抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)前1 d口服阿托伐他汀80 mg，術(shù)后給予阿托伐他汀40 mg/d維持1個月，1個月后改為阿托伐他汀20 mg/d長期口服，觀察其對炎性指標(biāo)的影響,評價其MACE發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，PCI 治療后72 h，2組患者血清內(nèi)脂素和Syndecan-4均不同程度的降低，且觀察組降低的更顯著；觀察組MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明對于急性 ST 段抬高型心肌梗死直接PCI 治療患者，阿托伐他汀序貫治療能顯著降低炎性反應(yīng)，減少心臟不良事件的發(fā)生。

他汀強化序貫治療的安全性是我們值得關(guān)注的問題，其中轉(zhuǎn)氨酶升高是最常見的并發(fā)癥之一[14]。本研究中阿托伐他汀可以引起轉(zhuǎn)氨酶的升高，且觀察組患者轉(zhuǎn)氨酶升高程度更大，但與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，說明阿托伐他汀序貫治療是較為安全的，但本次研究的樣本量較少，其安全性尚需要大樣本試驗明確。

綜上所述，阿托伐他汀序貫治療可以降低急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后血清內(nèi)炎性指標(biāo)水平，減少MACE發(fā)生，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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Effectsofatorvastatinsequentialtherapyonserumlevelsofvisfatinandsyndecanecan-4proteininpatientswithST-segmentelevationacutemyocardialinfarctionafterpercutaneouscoronaryintervention

YUShangxian.

TCMHospitalofAnkangCity,Shanxi,Ankang725000,China

ObjectiveTo observe the effects of atorvastatin sequential therapy on serum levels of visfatin and syndecanecan-4 protein in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsNinety patients with ST-segment elevation AMI who were treated by PCI in our hospital from December 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups,observation group (atorvastatin sequential therapy) and control group (atorvastatin non-sequential therapy),with 45 patients in each group.The patients in observation group were treated by oral atorvastatin 80mg on one day before PCI,then 40mg/d after PCI for a month,then 20mg/d sustaining therapy,however,the patients in control group were treated by oral atorvastatin 20mg/d on one day before PCI and after PCI.The serum levels of visfatin and syndecanecan-4 protein on admission to hospotial and on 72h after PCI were detected,moreover,the hepatic function lesions and incidence rates of MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) were observed and compared between the two groups.ResultsThe serum levels of visfatin and syndecanecan-4 protein were decreased in both groups, moreover,the decrease degree in observation group was more obvious than that in control group (P<0.05).The levels of ALT and AST were increased in both groups, however, there were no significant differences between two groups (P>0.05). The expression levels of visfatin were positively correlated to those of syndecanecan-4 (r=0.548,P<0.05).The incidence rate of MACE in observation group was 17.8%,which was obviously lower than that (33.3%) in control group (χ2=9.38,P<0.05).ConclusionThe atorvastatin sequential therapy can decrease the inflammation reactions of patients with ST-segment elevation AMI after PCI,and can reduce incidence rate of MACE event,without obvious adverse reactions.

atorvastatin；ST-segment elevation AMI；PCI；visfatin；Syndecanecan-4

R 542.22

A

1002-7386(2017)21-3229-04

2017-06-18)

725000 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院