汪平　鮑鷹

[摘要] 目的 探討疏肝理氣湯聯(lián)合射頻消融（RFA）對(duì)晚期肝癌預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析2011年2月～2014年4月我院80例接受RFA治療的晚期肝癌患者。其中40例患者在接受RFA治療同時(shí)，服用疏肝理氣湯（中藥組），其余40例患者僅接受RFA治療（對(duì)照組）。比較兩組并發(fā)癥和長期生存率等指標(biāo)。 結(jié)果兩組患者的一般資料無顯著差異。未發(fā)現(xiàn)明顯中藥毒性反應(yīng)。中藥組肝功能衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（4/40 vs 12/40，P=0.0253）。中藥組有更多患者完成RFA治療（36/40 vs 27/40，P=0.0139）。中藥組3年總生存率顯著高于對(duì)照組（42.50% vs 32.50%；HR：1.8122；95%CI：1.0274～3.1964；P=0.0299）。 結(jié)論 疏肝理氣湯能有效減少RFA引起的肝功能衰竭，提高治療成功率，從而改善晚期肝細(xì)胞癌患者的長期生存。

[關(guān)鍵詞] 肝細(xì)胞癌；射頻消融；總生存率；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R259；R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Shugan Liqi decoction combined with radiofrequency ablation（RFA） on the prognosis of advanced liver cancer. Methods 80 patients with advanced liver cancer who were treated with RFA from February 2011 to April 2014 were retrospectively analyzed. 40 patients were given Shugan Liqi decoction（Chinese medicine group） while receiving RFA treatment. The remaining 40 patients were only given RFA（control group）. Complications， long-term survival and other indicators were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the general data between the two groups. No obvious Chinese medicine toxicity was found. The incidence rate of liver failure in Chinese medicine group was significantly lower than that in the control group（4/40 vs 12/40， P=0.0253）. There were more patients in the Chinese medicine group who completed RFA treatment（36/40 vs 27/40， P=0.0139）. The overall 3-year survival rate in Chinese medicine group was significantly higher than that in the control group（42.50% vs 32.50%； HR： 1.8122； 95%CI： 1.0274-3.1964； P=0.0299）. Conclusion Shugan Liqi decoction can effectively reduce the liver failure caused by RFA and improve the success rate of treatment， so as to improve the long-term survival of patients with advanced hepatocellular carcinoma.

[Key words] Hepatocellular carcinoma； Radiofrequency ablation （RFA）； Overall survival rate； Complications

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是目前世界上最常見的消化道惡性腫瘤之一，每年有超過一百萬新確診病例，其中一半以上發(fā)生在中國[1]。手術(shù)切除和肝移植是肝癌治療的根治性手段，但由于大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到了晚期，因此只有不足30%的患者有機(jī)會(huì)接受根治性治療[2，3]。射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）作為一種新興的局部治療手段，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于肝癌治療[4]。有研究顯示RFA對(duì)于單發(fā)的小肝癌其療效甚至可與手術(shù)切除媲美，而且在多發(fā)肝癌甚至是晚期肝癌，RFA仍能發(fā)揮積極治療作用，提高患者的長期生存。然而，RFA程序通常會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括肝衰竭、胸膜積液、出血和肝膿腫，甚至有危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，RFA將不得不終止，因此RFA治療中晚期肝癌的5年生存率仍低于10%。因此，有必要采用一種有效的方法來預(yù)防和治療由RFA引起的并發(fā)癥，提高其療效，并改善預(yù)后。越來越多的研究表明，中藥可作為輔助治療能顯著緩解抗腫瘤治療帶來的副作用，提高療效，延長晚期肝癌的長期生存[5-7]。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，中藥疏肝理氣湯可以減少RFA引起的副作用。本研究旨在闡明疏肝理氣湯作為輔助治療對(duì)接受RFA治療的晚期肝癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年2月～2014年4月間在我院行RFA治療的80例晚期肝癌患者。所有患者均取得活檢病理診斷?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡≤75歲，Karnofsky（KPS）評(píng)分≥70分；（2）無法根治性手術(shù)；（3）未接受抗腫瘤治療；（4）肝功能Child-Pugh A-B；（5）腫瘤病灶數(shù)量≤3，單個(gè)直徑>3 cm，但總直徑≤10 cm；（6）距離肝門、膽囊及膽總管≥0.5 cm且距離腸管≥1 cm；（7）有完整的隨訪資料。所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下接受射頻消融術(shù)。選用上海邁德S-1500射頻消融儀，根據(jù)腫瘤部位及直徑選用消融電極。超聲引導(dǎo)下RFA 根據(jù)病灶位置，令患者取仰臥位或右側(cè)身體抬高體位，經(jīng)皮穿刺瘤灶，針尖進(jìn)入瘤體邊緣后再前進(jìn)1 cm，然后根據(jù)腫瘤大小或計(jì)劃要達(dá)到的消融灶大小逐步進(jìn)針，并選擇相應(yīng)的消融功率及時(shí)間。對(duì)小病灶一次完成消融；對(duì)較大的病灶可多次消融，治療結(jié)束后進(jìn)行針道消融。RFA每2～4周重復(fù)一次，每次住院7～10 d，給予護(hù)肝、止吐等對(duì)癥治療，以增強(qiáng)CT評(píng)估療效。RFA治療終止的指征包括：增強(qiáng)CT上未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤、患者要求、肝功能衰竭或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

其中40例患者（中藥組）在接受RFA同時(shí)服用疏肝理氣湯，其余40例患者僅接受RFA治療（對(duì)照組）。疏肝理氣湯組方包括：黨參20 g，蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草5 g，山藥15 g，半夏10 g，山楂15 g，蓮子20 g，茵陳50 g和大腹皮 25 g。每日1劑，水煎服。中藥組患者自RFA當(dāng)日起連續(xù)7 d服用疏肝理氣湯。

1.3 觀察和隨訪

所有患者在結(jié)束最后一次RFA后開始接受隨訪，在2年內(nèi)每3個(gè)月接受1次隨訪，之后每6個(gè)月接受1次隨訪。隨訪內(nèi)容包括：肝臟增強(qiáng)CT、超聲、血清生化、腫瘤指標(biāo)和體格檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，log-rank法分析生存數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、KPS評(píng)分、AFP水平、肝功能、腫瘤數(shù)量、腫瘤大小和肝病情況等方面無明顯差異（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較

兩組均未發(fā)現(xiàn)RFA相關(guān)性死亡病例。中藥組有4例肝功能衰竭，而對(duì)照組有12例，中藥組肝功能衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（4/40 vs 12/40，χ2=5.0000，P=0.0253）（表2）。對(duì)照組除12例患者因肝功能衰竭終止RFA治療外，有1例患者自愿要求終止RFA治療，因此中藥組比對(duì)照組有更多的患者完成RFA治療（36/40 vs 27/40，χ2=6.0504，P=0.0139）。

2.3兩組患者3年總生存率比較

兩組患者在3年內(nèi)共有50例患者死亡，其中中藥組23例，對(duì)照組27例。中藥組3年總生存率顯著高于對(duì)照組（42.50% vs 32.50%；HR：1.8122；95%CI：1.0274～3.1964；P=0.0299）（圖1）。

3 討論

HCC已成為世界上第五大致死性惡性腫瘤，每年有超過60萬人死于肝癌[8，9]。然而大多數(shù)HCC患者在確診時(shí)已經(jīng)是中晚期喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，只有1/3的患者有機(jī)會(huì)行根治性手術(shù)[10]。對(duì)于不可切除的中晚期肝癌，射頻消融是通常被用作控制腫瘤進(jìn)展的姑息性治療手段。射頻消融是一種針對(duì)腫瘤進(jìn)行熱消融治療的手段。腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受能力較正常細(xì)胞差，局部溫度高于50℃即出現(xiàn)凝固壞死，溫度超過60℃時(shí)可引起細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器、DNA等出現(xiàn)不可逆的變性。在超聲或CT等影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤，直接將消融電極針插入病灶內(nèi)部，發(fā)出高頻射頻波，電極尖端的高頻交流電射入周圍組織，激發(fā)組織細(xì)胞發(fā)生高速離子振蕩和摩擦，產(chǎn)生熱能，可使局部溫度達(dá)90℃～120℃，從而使癌細(xì)胞脫水而產(chǎn)生凝固壞死。同時(shí)，腫瘤周圍的供血血管亦被毀損，有利于切斷癌灶的血供，使得腫瘤壞死更徹底，并可降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。自1996年開始，射頻消融就開始被應(yīng)用于治療原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤[11]。隨后，越來越多的研究提出射頻消融在治療HCC方面的優(yōu)點(diǎn)[12]。然而，射頻消融的高并發(fā)癥發(fā)生率極大地限制其應(yīng)用，甚至可能導(dǎo)致治療的中斷，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[13-15]。中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有獨(dú)特的理論體系和治療疾病的實(shí)用方法，已有多種組方的中草藥被當(dāng)做輔助治療與肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融或手術(shù)聯(lián)合治療肝癌，而且取得了較好的療效[16-18]，大大降低了抗腫瘤治療引起的一系列并發(fā)癥。因此利用中藥可以有效提高射頻消融的耐受性，并增加其療效。

本研究中的疏肝理氣湯已經(jīng)作為肝癌的輔助治療在臨床實(shí)踐中得到了長期應(yīng)用。其組成包括：黨參、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾，提高免疫力；半夏、山楂和山藥溫補(bǔ)脾胃，減輕化療導(dǎo)致的食欲減退和減輕便秘癥狀；茯苓和大腹皮除濕利尿，減輕肝癌引起的腹水癥狀；蓮子有清熱和鎮(zhèn)定的作用，減輕化療引起的內(nèi)熱；甘草能促進(jìn)肝臟解毒和保護(hù)肝臟功能；茵陳有助于減輕黃疸，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)疏肝理氣湯顯著降低肝射頻消融引起的肝功能衰竭發(fā)生率，這使得中藥組有更多的患者完成射頻消融治療，這也是中藥組患者3年總生存率高于對(duì)照組的原因。

隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道，射頻消融治療不可切除的肝細(xì)胞癌患者3年總體生存率從20%到40%不等[19，20]。而射頻消融后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者的預(yù)后則更加不容樂觀。在本研究中，中藥組3年總生存率為42.50%，而對(duì)照組為32.50%。本文研究表明中藥組3年總體生存率明顯高于對(duì)照組（P=0.0299）。

通過本回顧性研究，本文發(fā)現(xiàn)疏肝理氣湯能有效減少射頻消融引起的肝功能衰竭，提高患者對(duì)射頻消融耐受性，從而改善晚期肝細(xì)胞癌患者的長期生存。由于本研究為回顧性研究，且樣本量小，故需要前瞻性大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步探索疏肝理氣湯聯(lián)合射頻消融對(duì)晚期肝癌預(yù)后的影響。

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（收稿日期：2017-06-19）