黃俊芳， 段學(xué)燕， 葉永秀， 羅斌， 殷道根

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

慢性病患者連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式效果評估

黃俊芳， 段學(xué)燕， 葉永秀， 羅斌， 殷道根

目的旨在建立有效的高血壓、糖尿病患者連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)管理模式，提高慢性病患者的管理效果。方法收集深圳市某醫(yī)院開展連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式以來的慢性病管理報表、雙向轉(zhuǎn)診記錄單等資料，分析高血壓、糖尿病患者BMI、血壓值、血糖值、規(guī)范管理率等數(shù)值，評價連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式效果，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法包括頻率分析、t檢驗、χ2檢驗。結(jié)果慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式開展以來，慢性病患者管理取得了良好的成效，其BMI、收縮壓、舒張壓、血糖2015年測量值均顯著小于2014年測量值(P<0.05)，2015年高血壓、糖尿病患者管理率和規(guī)范管理率顯著高于2014年(P<0.05)，2015年高血壓、糖尿病患者下轉(zhuǎn)率顯著高于2014年(P<0.05)。結(jié)論慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式探索取得初步成效，但仍然存在雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率較低、患者參與率低等問題，建議完善人員配置，加大健康教育力度，完善慢性病自我管理小組活動。

慢性病管理模式； 連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)； 慢性病自我管理小組

高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病。研究表明，高血壓是老年人發(fā)病率最高的疾病，也是導(dǎo)致心血管疾病、腎臟疾病發(fā)生和死亡的主要危險因素[1-3]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展及人口老齡化的來臨，慢性非傳染性疾病發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前，我國約有高血壓患者2億，每年約有22萬人死于高血壓，占總死亡數(shù)的3.43%，每年高血壓醫(yī)療費用支出高達(dá)318.9億元，高血壓帶來的經(jīng)濟損失約占總衛(wèi)生費用的5.61%[4]。高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病具有病程長、預(yù)后差、致殘率高的特點，高血壓、糖尿病患者的治療是一個漫長的過程，醫(yī)院治療只是其中的一部分，而慢性病患者社區(qū)康復(fù)是不可或缺的過程，慢性病的康復(fù)和預(yù)防工作更多需要在社區(qū)完成[5]。2009年，原衛(wèi)生部將高血壓和糖尿病患者的健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)此項工作[6]。本研究以深圳市某醫(yī)院在社區(qū)健康服務(wù)中心開展慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式為研究案例進行分析，該醫(yī)院為建立高效的慢性病患者管理模式，經(jīng)過兩年的探索與實踐，初步形成以社區(qū)健康服務(wù)中心慢性病自我管理小組活動為基礎(chǔ)，以電話隨訪、門診隨訪、QQ群管理為補充的慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式。本研究旨在評估慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式的效果，為深圳市乃至全省的慢性病預(yù)防控制策略的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)，收集2014和2015年各社區(qū)健康服務(wù)中心慢性病管理報表，統(tǒng)計社康中心與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診記錄表，收集各社區(qū)健康服務(wù)中心開展慢性病自我管理小組資料。

1.2 研究對象

本研究樣本醫(yī)院所在地區(qū)現(xiàn)有35歲以上常住人口77 305人，按廣東省35歲以上人群高血壓患病率20.9%計算，高血壓患者約16 157人，2014年管理高血壓患者6 534人，2015年管理高血壓患者8 559人；按廣東省35歲以上人群糖尿病患病率7.3%計算，糖尿病患者約5 643人，2014年管理糖尿病患者1 398人，2015年管理糖尿病患者2 653人。截止2015年12月31日，參加慢性病自我管理小組活動的慢性病患者530名，其中，高血壓患者415名，糖尿病患者115名。

1.3 研究方法

1.3.1慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式本研究選取的樣本醫(yī)院近年來在實踐中，不斷探索慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式，并逐步形成較為規(guī)范的管理模式。2015年在其轄區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心全面開展慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式。

慢性病患者首診在社區(qū)健康服務(wù)中心，首診醫(yī)師判斷為病情較重的患者，通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院慢性病會診中心，經(jīng)治療，如需住院再轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室住院治療，出院慢性病患者再下轉(zhuǎn)到社區(qū)健康服務(wù)中心接受康復(fù)治療。社區(qū)健康服務(wù)中心對高血壓、糖尿病患者開展電話隨訪、門診隨訪服務(wù)，并成立慢性病管理團隊，負(fù)責(zé)開展慢性病QQ群管理和慢性病自我管理小組活動。

1.3.2相關(guān)指標(biāo)的計算

高血壓/糖尿病管理率=已管理人數(shù)/患者人數(shù)×100%；

高血壓/糖尿病規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/已管理人數(shù)×100%；

血壓達(dá)標(biāo)率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理人數(shù)×100%；

血糖達(dá)標(biāo)率=血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理人數(shù)×100%。

1.4 質(zhì)量控制

開展該活動的醫(yī)護人員都經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，使用統(tǒng)一研究標(biāo)準(zhǔn)。研究資料的收集均采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一研究對象納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一編號，雙份錄入，并進行邏輯糾錯，保證資料錄入的正確性。

1.5 統(tǒng)計分析

定量資料的錄入運用Epidata 3.0軟件，采用Excel 2007進行整理；定量資料的分析采用SPSS 20.0軟件，定量資料分析方法包括頻率分析、t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式簡介

2.1.1實施以“全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制”為核心的健康管理方式從篩查→建立專案→隨訪→會診或轉(zhuǎn)診，整個過程首診全科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)。隨訪可以不是責(zé)任醫(yī)師，但責(zé)任人不變，患者沒有及時前來就診，責(zé)任團隊及時提醒。

2.1.2創(chuàng)建慢性病QQ群進行管理自2013年12月開始創(chuàng)建慢性病QQ群，每個社區(qū)健康服務(wù)中心成立由全科醫(yī)生、全科護士、預(yù)防保健人員組成的慢性病管理團隊，每個團隊建立一個慢性病QQ群，每個團隊管理的高血壓、糖尿病患者加入該QQ群，定期在群里發(fā)布慢性病防治及保健知識。高血壓人數(shù)1 546人，糖尿病人數(shù)190人，已建立QQ群個數(shù)93個，QQ群現(xiàn)有人數(shù)1 736人。

2.1.3慢性病自我管理小組活動由社康醫(yī)生和護士進行高血壓、糖尿病知識講解，醫(yī)生對患者提出的問題進行解答，患者之間相互交流，分享經(jīng)驗。通過醫(yī)務(wù)人員的講解、分享、示范、經(jīng)驗交流等方式，幫助高血壓、糖尿病患者建立治療疾病的信心，提高患者對疾病的自我管理能力，維持血糖、血壓穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。慢性病自我管理小組活動1期包括6次課程，每周末開展1次課程。高血壓組課程內(nèi)容包括高血壓基礎(chǔ)知識、高血壓藥物管理、高血壓飲食管理、高血壓運動管理、高血壓并發(fā)癥管理以及高血壓自我監(jiān)測管理等；糖尿病組課程包括糖尿病基礎(chǔ)知識、糖尿病藥物管理、糖尿病飲食管理、糖尿病運動管理、糖尿病并發(fā)癥管理和自我監(jiān)測血糖管理等內(nèi)容。參與者能夠免費監(jiān)測血壓、血糖、身高、體重等，并以此作為基礎(chǔ)指標(biāo)。慢性病自我管理小組活動現(xiàn)已開展15期，約有500人次參加。

2.1.4門診隨訪、家庭隨訪及電話隨訪一級高血壓患者每季度門診隨訪一次，二級高血壓患者每兩個月門診隨訪一次，三級高血壓患者每月隨訪一次；糖尿病患者每月門診隨訪一次。對較嚴(yán)重的高血壓、糖尿病患者提供上門隨訪服務(wù)，并將隨訪內(nèi)容及時登記在家庭隨訪登記本上。電話隨訪作為門診隨訪的補充，對未及時做門診隨訪的高血壓、糖尿病患者，由全科護士做電話隨訪，同時建立電話隨訪登記本，記錄護士電話隨訪情況。

2.1.5慢性病會診中心成立醫(yī)院慢性病管理中心，由內(nèi)分泌科和心血管內(nèi)科等具有豐富臨床經(jīng)驗的一線專家組成。通過雙向轉(zhuǎn)診的模式，明確上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)的指征，社區(qū)健康服務(wù)中心管理的重性慢性病患者將上轉(zhuǎn)到會診中心接受治療，治療穩(wěn)定后再下轉(zhuǎn)到社區(qū)健康服務(wù)中心進行管理。慢性病患者連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式見圖1。

圖1 慢性病患者連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式流程圖

2.2 慢性病管理現(xiàn)狀

2014年累計管理高血壓患者6 534人，規(guī)范管理率75.48%，血壓達(dá)標(biāo)率64.56%，累計管理糖尿病患者1 398人，規(guī)范管理率76.10%，血糖達(dá)標(biāo)率60.86%；2015年累計管理高血壓患者8 559人，規(guī)范管理率76.21%，血壓達(dá)標(biāo)率62.78%，累計管理糖尿病患者2 653人，規(guī)范管理率78.02%，血糖達(dá)標(biāo)率61.52%。經(jīng)χ2檢驗，2014年與2015年高血壓管理率以及規(guī)范管理率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2014年與2015年糖尿病管理率、規(guī)范管理率及血糖達(dá)標(biāo)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 高血壓、糖尿病患者管理情況

2.3 高血壓、糖尿病患者主要指標(biāo)情況

參加慢性病自我管理小組活動的慢性病患者530名，收集其近兩年BMI、血壓、血糖值，并做統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，BMI、收縮壓、舒張壓、血糖2015年測量值均小于2014年測量值，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

時間(年)人數(shù)體質(zhì)指數(shù)血壓(/mmHg)收縮壓舒張壓血糖(mmol/L)20145302610±25314021±20108925±1520680±20120155302589±30213556±21428524±1630668±189t值817886883332301P值<005<005<005<005

2.4 慢性病雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)計

統(tǒng)計近兩年高血壓、糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診情況，2014年高血壓上轉(zhuǎn)率為6.14%，2015年高血壓上轉(zhuǎn)率為5.65%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2014年高血壓下轉(zhuǎn)率為21.95%，2015年下轉(zhuǎn)率為32.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2014年糖尿病上轉(zhuǎn)率為11.59%，2015年糖尿病上轉(zhuǎn)率為9.08%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2014年下轉(zhuǎn)率為37.04%，2015年下轉(zhuǎn)率為64.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 高血壓、糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)計表 n(%)

3 討論

深圳是我國最年輕的城市，但隨著人口老齡化趨勢的到來，老年人口將逐漸增多，以高血壓、糖尿病為代表的慢性病患病率將顯著增加，慢性病疾病負(fù)擔(dān)也將迅速增加。劉小立等[7]對深圳市慢性非傳染性疾病調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市35歲以上人群高血壓患病率約為20.9%，由此估計深圳現(xiàn)有高血壓患者約47萬人。因此，建立高效的社區(qū)慢性病管理模式，為慢性病患者提供連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)顯得十分重要。

近年來，國內(nèi)開展了一些慢性病管理方面的探索。2009年，北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引進澳大利亞“快樂生活俱樂部”模式，通過動機談話鼓勵和促進患者參與疾病管理，幫助患者設(shè)立和達(dá)到個人目標(biāo)，從而達(dá)到改善健康相關(guān)生活質(zhì)量的目的。方莊試點的初步結(jié)果表明，“快樂生活俱樂部”改善了他們的總體生活質(zhì)量，尤其是對心理健康維度影響更加明顯[8-9]。2010年，中國疾病預(yù)防控制中心探索社區(qū)高血壓患者自我管理研究，對高血壓患者集中授課的方式進行干預(yù)，提高了高血壓患者自我管理意識[10]。2013年，卓志鵬等[11]對社區(qū)高血壓患者實施6個月的自我管理小組項目，將干預(yù)組與對照組對高血壓防治知識的知曉情況、高血壓相關(guān)行為危險因素、血壓控制和自我效能進行比較。

本研究的案例醫(yī)院引進國外慢性病管理理論，借鑒國內(nèi)成功經(jīng)驗，探索完善的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式，先后在醫(yī)院建立慢性病會診中心，在社區(qū)健康服務(wù)中心建立慢性病管理QQ群、開展慢性病自我管理小組，同時結(jié)合已經(jīng)成熟的隨訪制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，初步建立了較完善的慢性病連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式。經(jīng)過兩年的探索，轄區(qū)內(nèi)慢性病管理工作取得了一定的成效。2015年高血壓患者管理率和規(guī)范管理率顯著高于2014年，2015年糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率以及血糖達(dá)標(biāo)率均顯著高于2014年。

與國內(nèi)同類研究相比，本研究具有以下特點：第一，本研究以社區(qū)健康服務(wù)中心為基礎(chǔ)，以首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心，強調(diào)“誰發(fā)現(xiàn)，誰管理”，為連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)提供保障；第二，成立由全科醫(yī)生、全科護士、中醫(yī)醫(yī)師和公共衛(wèi)生人員組成的慢性病管理團隊，能夠從臨床、護理、中醫(yī)中藥、預(yù)防保健等多方面為慢性病患者提供專業(yè)服務(wù)；第三，建立以社區(qū)健康服務(wù)中心慢性病自我管理小組活動為基礎(chǔ)，以電話隨訪、門診隨訪、QQ群管理為補充的服務(wù)模式，服務(wù)形式多樣，且可及性強。

另一方面，慢性病自我管理小組開展后，2015年高血壓、糖尿病患者下轉(zhuǎn)率顯著高于2014年，BMI、收縮壓、舒張壓、血糖2015年測量值均顯著小于2014年測量值。本研究中，參加慢性病自我管理小組活動慢性病患者只有530名，占已管理慢性病(高血壓、糖尿病)患者總數(shù)的5.55%。慢性病自我管理小組活動已開展多期，一部分慢性病患者積極參加該活動，癥狀和生活質(zhì)量得到明顯的改善，但另一部分慢性病患者對該活動持觀望甚至不信任的態(tài)度，導(dǎo)致慢性病自我管理小組活動開展范圍有限，該活動尚未覆蓋到所有社區(qū)慢性病患者，活動實際效果可能有局限。此外，與2014年比較，2015年高血壓、糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診情況得到一定的改善，但下轉(zhuǎn)率仍然較低，2015年高血壓下轉(zhuǎn)率為32.23%，大部分上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的高血壓患者未遵醫(yī)囑下轉(zhuǎn)到社區(qū)健康服務(wù)中心。雙向轉(zhuǎn)診仍然存在“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象，部分慢性病患者傾向于到醫(yī)院就診，對社康醫(yī)療水平缺乏足夠的信任，拒絕在社區(qū)健康服務(wù)中心接受康復(fù)治療，部分上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的慢性病患者拒絕聽取醫(yī)生的建議，下轉(zhuǎn)工作難以有效落實。

因此，建議首先要加強人才隊伍建設(shè)，完善人員配置，加大專業(yè)公共衛(wèi)生人員的配置力度[12]，提高社區(qū)衛(wèi)生慢性病管理與服務(wù)質(zhì)量；其次，加強健康教育，提高慢性病患者對自身疾病的認(rèn)識程度，加大對社康中心開展活動的宣傳力度，讓更多的社區(qū)居民了解社康中心的工作內(nèi)容，了解社康中心慢性病管理模式，改善慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識的程度，為慢性病自我管理小組活動的開展及雙向轉(zhuǎn)診的落實奠定基礎(chǔ)；最后，探索建立群眾可接受的服務(wù)模式，完善慢性病自我管理小組活動內(nèi)容和形式，鼓勵更多的慢性病患者參與到該項活動中，擴大該活動的覆蓋面，提高活動的實際效果。

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AssessmentoftheModelofContinuityHealthServiceforPatientswithChronicDisease

HUANG Junfang，DUAN Xueyan，YIN Daogen，et al.

CentralHospitalofLonghuaNewDistrict，Shenzhen，518110，China

ObjectivesTo improve the management effect of chronic disease patients，and to build an effective continuous health service model.MethodsStatistic data of chronic disease management reports and two-way referral was collected.Data of BMI，blood pressure，blood glucose and management rate was analyzed，which aimed to assess the effect of continuity health service for patients with chronic disease.Frequency analysis，t-test andχ2-test were used to analyze the data.ResultsA good effect had been achieved since the continuous health service model started.Data of BMI，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and blood glucose level in 2015 were less than those in 2014 significantly(P<0.05).The management rate and standardized management rate of hypertension and diabetes in 2015 were higher than those in 2014 significantly(P<0.05).The downward referral rate in 2015 was higher than that in 2014 significantly(P<0.05).ConclusionsThe exploration of continuous health service for patients with chronic management has achieved initial success.But there are still some problems，such as the low rate of downward referral and participation in self-management of chronic disease.Much more measures should be taken，such as supplying public health professionals，strengthening health education，and improving the effect of chronic disease self-management group.

Management model of chronic disease； Continuous health service； Self-management group of chronic disease

R163

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.026

2016-11-30)(本文編輯 甘勇)

深圳市科技計劃項目(201302224)

深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳，518110

殷道根