崔月穎， 劉雙梅， 王小萬

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

OECD國家醫(yī)療服務(wù)的供給模式及經(jīng)驗

崔月穎1， 劉雙梅2， 王小萬1

2湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州，423000

醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的組織與運行直接影響到醫(yī)療服務(wù)的可及性、效果、效率和質(zhì)量，以及服務(wù)提供者和患者雙方的滿意度。介紹和比較了經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)中29個國家醫(yī)療服務(wù)提供的組織和運行情況，并探討分析對我國多元化服務(wù)模式發(fā)展可給予的經(jīng)驗借鑒和啟迪。

醫(yī)療服務(wù)； 提供； 公立醫(yī)院； 私人醫(yī)生； 經(jīng)濟合作與發(fā)展組織

醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的組織與運行直接影響到醫(yī)療服務(wù)的可及性、效果、效率和質(zhì)量，以及醫(yī)療服務(wù)提供者和患者雙方的滿意度?！笆濉逼陂g我國將致力于建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系，加強非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作，推動多元化服務(wù)提供模式的發(fā)展[1]。OECD(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)被譯為經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(簡稱經(jīng)合組織)，OECD國家醫(yī)療服務(wù)基本是由公立與私立醫(yī)療機構(gòu)合作共同提供的，這種公私合作模式不僅能夠提高患者接受醫(yī)療服務(wù)的可及性，而且還可以改善醫(yī)療服務(wù)供給的效率和效果[2]。本文通過比較OECD中29個國家在醫(yī)療服務(wù)供給模式上的基本特點與運行情況，為我國完善醫(yī)療服務(wù)供給模式，并提供多元化的醫(yī)療保健與健康服務(wù)提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 門診服務(wù)

1.1 初級衛(wèi)生保健服務(wù)

在OECD國家中，有21個國家的初級衛(wèi)生保健服務(wù)主要由私立醫(yī)療機構(gòu)或私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師來承擔(dān)，特別是在實施社會醫(yī)療保險制度的國家，基本都是由私人醫(yī)生來承擔(dān)；在7個實施國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家中(澳大利亞、加拿大、丹麥、愛爾蘭、新西蘭、挪威和英國)也基本是由私人醫(yī)生來承擔(dān)。同時，在這些由私人醫(yī)生來承擔(dān)初級衛(wèi)生保健服務(wù)的國家中，有12個國家是由獨立營業(yè)的私人醫(yī)生承擔(dān)，有9個國家是由私人醫(yī)生組織的團隊來承擔(dān)。不同的是，在芬蘭、冰島、意大利、墨西哥、葡萄牙、西班牙、瑞典和土耳其的初級衛(wèi)生保健服務(wù)則主要由公共健康中心[Public(Health)Centre]來承擔(dān)[3]。公共健康中心是具有志愿者性質(zhì)的非營利性非政府組織，由注冊社會團體運營，很多資源來源于個人和機構(gòu)的捐款和捐贈。見表1。

1.2 ?？品?wù)

在OECD國家中，有10個國家的?？漆t(yī)師門診由公立醫(yī)院來提供，4個國家是由公共健康中心來提供。但有15個國家的專科醫(yī)師門診是由私人醫(yī)生/團隊來承擔(dān)，其中10個國家還是私人獨立行醫(yī)。實施國家衛(wèi)生服務(wù)制度的國家(除澳大利亞、丹麥和挪威)主要通過公立醫(yī)院來提供專科醫(yī)師門診服務(wù)，而實施社會醫(yī)療保險制度的國家(除匈牙利、墨西哥和土耳其)則主要依靠私立機構(gòu)來提供，波蘭則由公立與私立醫(yī)療機構(gòu)合作而平等地提供?？漆t(yī)師門診服務(wù)。見表1。

2 住院服務(wù)

在OECD國家中，住院醫(yī)療服務(wù)一般由公立與私立醫(yī)療機構(gòu)合作共同提供，但因住院醫(yī)療服務(wù)類型的不同(急診住院、常規(guī)住院、長期看護)而有所差異[4]。由于數(shù)據(jù)收集受限，文章僅通過急診床位(acute care bed)占總床位的比例來描述這些國家在住院服務(wù)提供方面的情況。急診床位與常規(guī)床位服務(wù)對象略有差異，主要接受非精神疾病患者，可以對危及生命或正常功能的傷害及時進行手術(shù)治療，降低風(fēng)險。在OECD國家中，綜合性醫(yī)院的急診床位約占醫(yī)院總床位的3/4，其中比例最低的是愛爾蘭(51%)，最高的是土耳其(93%)[6]。見表2。

表1 OECD國家初級衛(wèi)生保健服務(wù)和門診?？品?wù)的提供模式

注：資料來源于OECD 2008—2009衛(wèi)生系統(tǒng)特征的調(diào)查[5]

表2 OECD國家住院醫(yī)療服務(wù)的提供情況

注：資料來源于OECD 2008—2009衛(wèi)生系統(tǒng)特征的調(diào)查[5]；*OECD估算；-為無數(shù)據(jù)

在大多數(shù)OECD國家，由于醫(yī)生基本上都是自由執(zhí)業(yè)者，這不僅比較符合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特征，而且，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下，分級診療制度就成為了醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的自然結(jié)果，無須刻意追求。部分OECD國家還明確規(guī)定，納入基本醫(yī)療保險制度的醫(yī)療服務(wù)不能盈利，如日本。在加拿大，盡管“加拿大健康法”中所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)都應(yīng)通過非營利機構(gòu)提供，但也允許少數(shù)營利性醫(yī)療機構(gòu)的存在，并提供醫(yī)保所覆蓋的醫(yī)療保健服務(wù)[7]。除比利時、日本、韓國和荷蘭四國外，大部分OECD國家的急診住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院來提供，營利性私立醫(yī)療機構(gòu)只是承擔(dān)少部分。而比利時、日本、韓國和荷蘭的急診住院服務(wù)則主要是由非營利性私立醫(yī)療機構(gòu)來提供[8]。斯洛伐克有40%急診住院服務(wù)是由營利性私立醫(yī)療機構(gòu)提供，墨西哥、希臘、法國和韓國分別為35%、28%、25%和25%。

在這29個OECD國家中，允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與公私合作提供醫(yī)療保健服務(wù)是其突出的特點，如有16個國家允許私人醫(yī)生在公立醫(yī)院進行就診和手術(shù)等行醫(yī)行為。實際上，公立醫(yī)院的醫(yī)生，并不都是雇傭制的員工，作為自由職業(yè)者可以開設(shè)診所。如在比利時和加拿大的一些省份，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)生都是自由職業(yè)者，其收入是按所提供的服務(wù)來計算。還有一些國家(如法國、英國)允許公立醫(yī)院的正式雇傭制醫(yī)生在某些情況下以私人醫(yī)生的身份為病人服務(wù)。在法國，部分公立醫(yī)院的薪酬如果低于私立機構(gòu)，則醫(yī)生有特權(quán)以私人醫(yī)生的身份為病人服務(wù)，目的是吸引和留住那些經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。但法國和英國都對在公立醫(yī)院的私人醫(yī)生診療行為進行了明確的限制[9]。

3 啟示

不同國家在醫(yī)療服務(wù)的實踐中所形成的由誰提供和如何提供，以及醫(yī)療費用由誰支付及如何支付等特點，不僅決定著一個國家的醫(yī)療服務(wù)體制及制度，也決定其醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)及發(fā)展模式。OECD國家根據(jù)各自的社會體制與傳統(tǒng)文化，逐步形成了各具特色的醫(yī)療服務(wù)供給模式，它們都具有一個共同的特點是，即充分利用公私合作模式來提供醫(yī)療服務(wù)，以滿足居民多元化的醫(yī)療保健與健康需求。但基于我國傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體制與激勵機制，醫(yī)生難以根據(jù)市場需求選擇其執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點，也不能根據(jù)患者的就醫(yī)需求自由選擇執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)方式，從而導(dǎo)致以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源無法和居民的醫(yī)療保健需求實現(xiàn)最佳匹配，所謂的分級診療體系當(dāng)然無從形成。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域允許自由執(zhí)業(yè)，并引入公私合作模式，其實質(zhì)就是促進政府管理職能的轉(zhuǎn)變，即通過授權(quán)、委托管理或特許經(jīng)營等措施來整合政府與社會的資源，以實現(xiàn)其相關(guān)的社會發(fā)展目標(biāo)。公私合作只是改變了醫(yī)療服務(wù)的供給方式，政府仍然保留著監(jiān)督、籌資、治理和服務(wù)購買等職能，而不是采取所謂的市場化改革措施。通過對OECD國家醫(yī)療服務(wù)供給模式的實證分析，發(fā)現(xiàn)其公私合作模式具有兩個特點：第一，不僅能夠針對居民醫(yī)療保健與健康需求的變化做出快速反應(yīng)，而且還能夠改善醫(yī)療服務(wù)的效率與績效；第二，公私合作模式有利于政府管理部門的監(jiān)督與管理。公私合作不僅包括公立醫(yī)院的醫(yī)師可以開設(shè)診所并提供醫(yī)療服務(wù)，而且也允許開業(yè)(私人)醫(yī)師在公立醫(yī)院提供服務(wù)。這不僅彌補了公立與私立醫(yī)療機構(gòu)彼此之間的不足，滿足居民的多元化需求，以及改善居民對醫(yī)療服務(wù)的可及性和滿意度；而且也方便政府部門的監(jiān)督與管理，并受到醫(yī)療服務(wù)市場的自主化行為規(guī)制[10]。

隨著我國經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展，以及人口老齡化與疾病譜的變化，特別是居民醫(yī)療保健與健康需求不斷釋放并持續(xù)增長，我國醫(yī)療服務(wù)體系在經(jīng)過長期快速發(fā)展后正面臨發(fā)展瓶頸：傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體制與發(fā)展模式所形成的制度剛性仍然在發(fā)揮作用，與所面臨的矛盾與挑戰(zhàn)，以及所需要解決的新問題并不匹配且無能為力。這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源供給總量嚴(yán)重不足，難以滿足居民醫(yī)療保健與健康需求的剛性增長，而且其供給結(jié)構(gòu)也不合理，存在著明顯的體制與機制障礙，并制約著醫(yī)療服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。

在較長的一段時間內(nèi)，我國公立醫(yī)院仍將是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主體力量，公私合作模式需要一種模式轉(zhuǎn)型或創(chuàng)新發(fā)展的動力。因此，在推進醫(yī)改的實踐中，緊緊圍繞醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)所存在的主要問題，科學(xué)有效地引入公私合作模式是直面醫(yī)療服務(wù)需求與供給矛盾的重大實踐，也是推進公立醫(yī)院改革的希望所在。通過公私合作模式，政府、社會資本和社會公眾多元主體基于命運共同體、健康共同體、社會共同體實現(xiàn)互動和融合，這不僅是一個改革與發(fā)展的問題和我國經(jīng)濟發(fā)展進入“新常態(tài)”醫(yī)改政策的必然選擇，也是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，更是改善公立醫(yī)院效率而可以探索的新措施?；贠ECD國家醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的實踐及經(jīng)驗，公私合作模式成為政府和市場合作的載體，政府和市場不再是“楚河漢界”，不再是分工的改革，而是合作與發(fā)展，并能夠積極推進市場在資源配置中發(fā)揮決定性作用。

[1] 國辦發(fā).國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知[EB/OL].[2015-12-08].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

[2] Tollen L.Physician organization in relation to quality and efficiency of care：a synthesis of literature[R].Washington DC：The Commonwealth Fund.2008：15-22.

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[4] Dexia，HOPE.Hospitals in the 27 Member States of the European Union[R].France：Dexia Editions，2008.

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[10] Maarse H.The privatization of health care in Europe：an eight-country analysis[J].J Health Polit Policy Law，2006，31(5)：981-1014.

TheOrganizationandExperienceofHealthServiceSupplyinOECDCountries

CUI Yueying，LIU Shuangmei，WANG Xiaowan.

CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

The organization of health care supply potentially influences the accessibility to health services，their effectiveness，efficiency and quality，as well as provider and patient satisfaction.Through investigating and comparing the organization of health care delivery across OECD countries，it may provide a reference for the diversification of service supply in China.

Health service； Delivery； Public hospital； Private practices； OECD

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.023

2016-12-03)(本文編輯 熊月琳)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費項目(2016ZX330012)

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京，100020

王小萬