李晨陽， 孫維帥， 章湖洋， 景日澤， 方海

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

中老年衛(wèi)生服務(wù)利用不平等研究：三種基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

李晨陽1，2， 孫維帥3， 章湖洋1，2， 景日澤1，2， 方海2

2北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191

3天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津，300060

目的了解中國中老年人身體健康狀況，分析在三種基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)下衛(wèi)生服務(wù)利用的不平等性。方法基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2013年數(shù)據(jù)，采用多元Logistic回歸等方法分析擁有不同基本醫(yī)保的中老年人在身體健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用方面的差異。結(jié)果城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)人員自評健康狀況得分分別為2.74分、2.59分和2.49分；慢性病患病率分別為52.07%、55.66%和57.78%；4周患病率分別為12.74%、16.49%和13.92%。相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群對門診服務(wù)(OR=0.82)和住院服務(wù)(OR=0.79)的利用以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群對門診服務(wù)(OR=0.77)和住院服務(wù)(OR=0.69)的利用均處于較低水平；對其中慢性病參保人群進(jìn)行回歸分析其結(jié)果相似，以上OR值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論不同醫(yī)保的中老年人在健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用上存在不平等性，應(yīng)通過統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)保、提高籌資及報(bào)銷比例來縮小不同醫(yī)保保障水平的差異。

基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)； 中老年人； 醫(yī)療服務(wù)； 不平等

我國在20世紀(jì)末已進(jìn)入老齡化社會，中國統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2014年我國65歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到10.1%[1]，遠(yuǎn)超7%的水平。隨著人口老齡化的發(fā)展，中老年人對門診和住院等醫(yī)療服務(wù)需求將急劇增加，中國每年由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占中國總疾病負(fù)擔(dān)的70%[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)是降低自付醫(yī)療費(fèi)用，促使居民合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效手段[3]。2013年，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城職保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城居保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)三種保險(xiǎn)基本覆蓋了中國城鄉(xiāng)人口的95%以上[4]。中國醫(yī)療保障制度日臻完善，但是三種基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)分別面向不同人群，其報(bào)銷比例和保障水平的差異造成了一些不平等的現(xiàn)象[5-6]。本文利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)最新發(fā)布的2013年數(shù)據(jù)，研究在不同醫(yī)療保險(xiǎn)下我國中老年人群健康和衛(wèi)生服務(wù)利用的平等性。

1 資料與方法

1.1 資料來源與研究對象

中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院組織開展，旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的微觀數(shù)據(jù)。該調(diào)查采用多階段抽樣，在縣區(qū)和村級均采用概率比例規(guī)模抽樣(PPS抽樣)，并利用電子繪圖軟件制作村級抽樣框，問卷內(nèi)容包括基本信息、健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老等多個方面，覆蓋全國28個省市，調(diào)查對象代表性強(qiáng)，并進(jìn)行長期跟蹤，是公認(rèn)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。本文采用2013年最新追蹤數(shù)據(jù)，共納入16 436名45歲及以上中老年人作為研究對象。

1.2 變量選取

選取4周門診就診和1年內(nèi)是否住院分別作為因變量，以衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況。自變量包括基本社會經(jīng)濟(jì)人口學(xué)因素(年齡、性別、城鄉(xiāng)、東中西部、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況及是否吸煙)、健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)情況等。其中以個人年均純收入來衡量經(jīng)濟(jì)情況，并由低等到高等分為5組；自評健康狀況按照從好到差分為5個等級；患慢性病情況指至少患有所調(diào)查慢性疾病中的一種。見表1和表2。

1.3 分析方法

因變量門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用為二分類變量，自變量均設(shè)置啞變量。對研究對象的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對全樣本和患有慢性病的樣本分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。使用Stata 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

所有研究對象中，分別有2 276人(13.85%)、1 281人(7.79%)和12 879人(78.36%)參加了城職保、城居保和新農(nóng)合。在年齡分布上，三種保險(xiǎn)參保人群中75歲及以上人群比例接近，城職保參保人群年齡構(gòu)成偏大；城職保參保人群中男性占58.61%，城居保參保人群中男性占比僅為41.92%，新農(nóng)合參保人群男女比例大致相當(dāng)；三種保險(xiǎn)參保人群在居住地類型上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；東部和中部地區(qū)分別以城職保(39.63%)和城居保(38.25%)占比較大，新農(nóng)合東中西分布較為均衡；教育程度上，城職保參保人群的學(xué)歷層次最高，城居保參保人群次之，新農(nóng)合參保人群最低；家庭經(jīng)濟(jì)狀況方面，城職保參保人群多分布在中高收入組，城居保參保人群相對均衡，新農(nóng)合參保人群多分布在中低收入組。

2.2 參加不同基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人健康水平比較

分析顯示，參加不同基本醫(yī)保的中老年人身體健康狀況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將自評健康從好到差分別賦值5～1分，參加城職保、城居保和新農(nóng)合的中老年人自評健康不同，經(jīng)CMH卡方趨勢性檢驗(yàn)，結(jié)果表明，參保三種保險(xiǎn)的中老年人的自評健康狀況依次變差(χ2=112.8，P<0.001)；中老年人慢性病患病率在50%～60%之間，城職保、城居保和新農(nóng)合的參保人群慢性病患病率有所差別；城居保參保人群4周患病率最高，城職保最低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三種基本社會醫(yī)保中老年人身體健康狀況

2.3 參加不同基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用比較

將門診率(住院率)定義為門診就診人數(shù)(住院人數(shù))與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比，則三種基本醫(yī)保參保人群門診率均略高于20%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院率則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，城職保參保人群的住院率最高。見表3。

表3 三種基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用比較 %

研究人群中患有慢性病的有9 340人，其中城職保1 185人，占12.69%，城居保713人，占7.63%，新農(nóng)合7 442人，占79.68%。對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較大的慢性病人群進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與全樣本相比，門診率和住院率都有所增加，但三種保險(xiǎn)之間的差異與所有人群樣本類似。見表3。

2.4 參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人對衛(wèi)生服務(wù)利用的回歸分析

中老年人門診和住院服務(wù)利用受多種因素的影響，控制其他變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以城職保參保人群作為對照組，研究三種不同基本醫(yī)保參保人群衛(wèi)生服務(wù)利用的差異。結(jié)果顯示，城居保和新農(nóng)合參保人群門診和住院服務(wù)利用率均顯著低于城職保參保人群。城居保和新農(nóng)合參保人群在門診率上分別是城職保參保人群的77%和82%，住院率分別是城職保參保人群的69%和79%。與新農(nóng)合參保人群相比，城居保參保人群的利用率更低。把患慢性病的中老年人作為樣本再次作回歸分析，得到相似結(jié)果。與全樣本相比，不同保險(xiǎn)之間的差異被進(jìn)一步擴(kuò)大，城居保參保人群門診和住院利用水平分別是城職保參保人群的69%和61%，新農(nóng)合參保人群也有所下降。見表4。

表4 三種基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的Logistic回歸分析

注：回歸中控制的其他變量有年齡、性別、城鄉(xiāng)、東中西部、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、自評健康狀況、經(jīng)濟(jì)情況、吸煙以及患慢性病情況；*P<0.05

3 討論

3.1 不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人健康狀況存在不平等

我國城鄉(xiāng)居民對基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)的可選擇性低，不同醫(yī)保覆蓋的對象較為明確而且?guī)缀鯖]有交叉[7]，影響中老年人參加不同基本醫(yī)保的因素對其健康狀況也會產(chǎn)生一定影響。城職保參保中老年人受教育程度高，健康意識強(qiáng)，更有可能擁有健康的生活方式，較高經(jīng)濟(jì)水平也令其獲取衛(wèi)生服務(wù)的能力更強(qiáng)，而且他們主要居住在城鎮(zhèn)及東部發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)可及性好，故其健康狀況好于另外兩組保險(xiǎn)人群。其他研究也發(fā)現(xiàn)了這種健康水平上的不平等性[8]。若基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能考慮到這些因素，這種內(nèi)生的差異性導(dǎo)致的健康結(jié)果會被放大，因此，在制度設(shè)計(jì)時要向城居保和新農(nóng)合有所傾斜。

3.2 不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人在衛(wèi)生服務(wù)利用上存在不平等

醫(yī)療保險(xiǎn)能明顯促進(jìn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用[9]，中國已實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋，但在籌資機(jī)制、保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)上仍存在不公平性[10]，導(dǎo)致了不同醫(yī)保衛(wèi)生服務(wù)利用的不平等。城職保的個人賬戶和更高的統(tǒng)籌基金支付比例具有促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的作用。研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合和城居保參保人群整體健康水平較差，理論上此類人群應(yīng)該會更多地利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但實(shí)際上其門診和住院服務(wù)利用都顯著低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而這種不平等性將會進(jìn)一步擴(kuò)大健康水平的差異。慢性病是中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的主要原因，當(dāng)聚焦到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更高的患有慢性病的中老年群體時，這種不平等性不但沒有降低反而進(jìn)一步加大，說明我國城居保和新農(nóng)合制度的保障水平相對城職保來說仍然較低。

3.3 政策建議

3.3.1提高籌資及補(bǔ)償水平，細(xì)化補(bǔ)償方法三種基本醫(yī)保之所以在門診和住院服務(wù)利用上存在不平等性，原因之一是它們在補(bǔ)償比例上差別較大，這與籌資方式及水平不同有關(guān)。城職保的補(bǔ)償水平遠(yuǎn)高于城居保和新農(nóng)合，其參?；颊呖癸L(fēng)險(xiǎn)能力也高于城居保和新農(nóng)合患者[11]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，可以適當(dāng)調(diào)節(jié)城居保和新農(nóng)合的繳費(fèi)額度，加大政府投入，合理轉(zhuǎn)移支付，以提高兩者的籌資水平。我國設(shè)有慢性病門診，但存在保障病種范圍小、各地區(qū)管理方式和覆蓋范圍上差別較大的問題[12]?？梢栽诂F(xiàn)有基礎(chǔ)上，增加慢性病管理的病種，慢性病患者進(jìn)行門診治療時，提供健康咨詢、藥物費(fèi)用減免、提高報(bào)銷比例等措施。農(nóng)村地區(qū)需要加強(qiáng)村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生在慢性病管理上的培訓(xùn)，提高其防范意識和服務(wù)能力，使新農(nóng)合患者的就醫(yī)需求得到滿足。住院方面，城居保和新農(nóng)合可以在良好控制三級轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上，適度調(diào)整三級醫(yī)院的報(bào)銷比例，以提高患者對醫(yī)療服務(wù)利用的積極性。

3.3.2推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展要從根本上消除三種不同基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)之間的差異，需要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保政策，建立、完善相對一致的醫(yī)保體系，其關(guān)鍵在于統(tǒng)一不同制度的籌資水平、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、成本分擔(dān)機(jī)制以及支付制度[13]。中國許多地市在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌上做出了許多努力和嘗試，也取得了一定的效果，如成都模式、珠海全民醫(yī)保模式等，但也面臨著諸如城鄉(xiāng)地區(qū)差異、財(cái)務(wù)銜接和管理體制等問題[14]。我國于2016年1月發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，以解決保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用。相比于城職保，城居保和新農(nóng)合對醫(yī)療服務(wù)的利用均處于較低水平，可以此為契機(jī)，在制度設(shè)計(jì)時，根據(jù)本地區(qū)具體情況，在醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例和就醫(yī)管理上，有意縮小與城職保之間的差距，并對老年人就醫(yī)給予更大優(yōu)惠；在制度整合的同時，對分散的管理和醫(yī)療資源進(jìn)行合理規(guī)劃，加強(qiáng)電子病例檔案和定期回訪等在績效考核中的作用，督促患者就醫(yī)；在統(tǒng)籌保險(xiǎn)宣傳時，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)中老年人的健康宣教，使其養(yǎng)成有病及時就醫(yī)的習(xí)慣。通過以上多種方式，在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌發(fā)展的進(jìn)程中，逐步減小基本醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)利用上的差距。

[1] 中國國家統(tǒng)計(jì)局.2015中國統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2015.

[2] Meng QY，Yang HW，Chen W，et al.Health Systems in Transition：People's Republic of China Health System Review[M].Manila：Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies，2015.12.

[3] Li X，Zhang W.The impacts of health insurance on health care utilization among the older people in China[J].Soc Sci Med，2013，85(4)：59-65.

[4] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.2014中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014.

[5] Zhang ZY，Wang JB，Jin M J，et al.Can medical insurance coverage reduce disparities of income in elderly patients requiring long-term care? The case of the People's Republic of China[J].Clin Interv Aging，2014，5(9)：771-777.

[6] 方海，孟慶躍，約翰·里佐.我國不同醫(yī)療保險(xiǎn)種類導(dǎo)致的衛(wèi)生不平等[J].廣東社會科學(xué)，2012(3)：26-32.

[7] 翟紹果，仇雨臨.西安市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀、問題與路徑[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(12)：15-18.

[8] 閆菊娥，閆永亮，王亞茹，等.三種醫(yī)療保障制度參保者健康狀況及影響因素研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(3)：22-25.

[9] 胡宏偉，張小燕，趙英麗.社會醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響——基于傾向得分匹配的反事實(shí)估計(jì)[J].中國人口科學(xué)，2012(2)：57-66.

[10] 周壽祺.中國醫(yī)療保障制度公平性探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28(7)：483-486.

[11] 戴偉，葉婷，張維嘉.三類醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)償水平比較分析[J].中國社會保障，2015(5)：79-81.

[12] 程朝暉，劉慧慧.簡述我國慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的現(xiàn)狀[J].中外健康文摘，2014(2)：267.

[13] Meng QY，F(xiàn)ang H，Liu XY，et al.Consolidating the social health insurance schemes in China：towards an equitable and efficient health system[J].Lancet，2015，386(10002)：1484-1492.

[14] 王艷君.城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌研究綜述[J].社會福利(理論版)，2015(7)：58-61.

StudiesonHealthDisparitiesofMiddle-agedandElderlyPeople'sHealthServiceUtilizationtheImpactsofThreeBasicSocialHealthInsurances

LI Chenyang，SUN Weishuai，F(xiàn)ANG Hai，et al.

SchoolofPublicHealth，PekingUniversity，Beijing，100191，China

ObjectivesTo explore health status of the middle-aged and elderly people in China，and analyze whether there exists inequality in health service utilization with different basic social health insurance coverage.MethodsBased on 2013 China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS)data，to examine differences in health status and health service utilization of people with different insurances using multivariate logistic regressions.ResultsThe self-reported health status scores of Urban Employee Basic Medical Insurance(UEBMI)，Urban Resident Basic Medical Insurance(URBMI)and Rural New Cooperative Medical System(NCMS)were 2.74、2.59 and 2.49 respectively.Chronic diseases prevalence rates were 52.07%、55.66% and 57.78%.，and two-week disease prevalence rates were 12.74%、16.49% and 13.92%.The multivariate logistic regressions showed that using people with UEBMI as the conference group，people with NCMS used less outpatient services(OR=0.82)and inpatient services(OR=0.79)，people with URBMI used less outpatient services(OR=0.77)and inpatient services(OR=0.69)as well.The multivariate logistic regressions of people with chronic disease showed the similar results.ConclusionsThere exists inequality in health status and health service utilization of different basic social health insurance.China needs to narrow these health disparities among people with different basic social health insurances by integrating urban-rural health insurance systems，raising health financing，and increasing reimbursements.

Basic social health insurance； The middle-aged and elderly； Health service utilization； Disparity

R197.1；R161.7

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.024

2016-12-19)(本文編輯 熊月琳)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71373013)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部引進(jìn)人才計(jì)劃啟動項(xiàng)目(BMU20130338)

1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系，北京，100191

方海