丁亞男

【摘要】 目的 探討分析重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）重型顱腦外傷出現(xiàn)肺部感染的病因。方法 46例ICU重型顱腦外傷出現(xiàn)肺部感染的患者作為研究對(duì)象， 回顧性分析造成肺部感染的致病菌和危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共有 43例（93.48%）患者分離出細(xì)菌， 其中革蘭陰性菌共33例（71.74%）， 包含銅綠假單胞菌12例（26.09%）， 肺炎克雷伯菌10例（21.74%）， 大腸埃希菌 6例（13.04%）， 鮑曼不動(dòng)桿菌 3例（6.52%）， 洋蔥假單孢菌 2例（4.35%）；革蘭陽(yáng)性菌10例（21.74%）， 其中金黃色葡萄球菌 6例（13.04%）， 溶血葡萄球菌2例（4.35%）， 屎腸球菌 2例（4.35%）。①>60歲患者分離菌株率高于<60歲患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.172， P<0.05）。②氣管切開(kāi)患者分離菌株率高于未進(jìn)行氣管切開(kāi)患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.698， P<0.05）。③使用呼吸機(jī)治療>7 d患者分離菌株率高于使用呼吸機(jī)治療<7 d患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.880， P<0.05）。結(jié)論 ICU重型顱腦外傷肺部感染的主要危險(xiǎn)因素有患者的年齡、呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)， 致病菌主要為革蘭陰性菌， 臨床治療應(yīng)采用敏感抗生素。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎；感染性休克；治療方案；用藥指導(dǎo)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.027

顱腦外傷是由外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷， 按損傷腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷， 為ICU常見(jiàn)的危重病例。由于多數(shù)重型顱腦外傷患者病情嚴(yán)重， 需氣管切開(kāi)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣支持。氣管切開(kāi)后， 氣道開(kāi)放， 增加氣道感染風(fēng)險(xiǎn)， 加之呼吸機(jī)治療等因素， 導(dǎo)致患者并發(fā)肺部感染， 故可延長(zhǎng)住院時(shí)間及影響患者預(yù)后 [1]。因而探討分析ICU重型顱腦外傷出現(xiàn)肺部感染的危險(xiǎn)因素及致病菌具有重大意義。本文通過(guò)對(duì)本院收治的46例ICU重型顱腦外傷出現(xiàn)肺部感染的患者進(jìn)行回顧性分析， 探究患者肺部感染的主要危險(xiǎn)因素及常見(jiàn)的致病菌， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年2月～2016年8月收治的46例重型顱腦外傷出現(xiàn)肺部感染的患者， 其中男29例， 女17例， 年齡25～75歲， 平均年齡（58.2±7.4）歲， 重物擊傷16例，

高處墜落傷7例， 車(chē)禍傷23例；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)檢查確診為重型顱腦外傷并在入院后72～96 h內(nèi)發(fā)生肺部感染。

1. 2 方法 用痰液采集器對(duì)所有參加調(diào)查研究的患者采集下呼吸道分泌物， 使用無(wú)菌容器培養(yǎng)， 采用BIOLOG自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)檢驗(yàn)， 并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者分離出的細(xì)菌種類(lèi)和數(shù)量， 對(duì)不同因素引發(fā)患者肺部感染的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 致病菌比較 經(jīng)檢查， 共有 43例（93.48%）患者分離出細(xì)菌， 其中革蘭陰性菌共33例（71.74%）， 包含銅綠假單胞菌12例（26.09%）， 肺炎克雷伯菌10例（21.74%）， 大腸埃希菌 6例（13.04%）， 鮑曼不動(dòng)桿菌 3例（6.52%）， 洋蔥假單孢菌 2例（4.35%）；革蘭陽(yáng)性菌 10例（21.74%）， 其中金黃色葡萄球菌 6例（13.04%）， 溶血葡萄球菌2例（4.35%）， 屎腸球菌 2例（4.35%）。

2. 2 患者肺部感染的因素分析 所有的入選病例中：①>60歲患者26例（占總病例數(shù)的56.52%）， 分離菌株26例，

占>60歲患者的100.00%；<60歲患者20例（占總病例數(shù)的43.48%）， 分離菌株17例， 占<60歲患者的85.00%；>60歲

患者分離菌株率高于<60歲患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（χ2=4.172， P<0.05）。②氣管切開(kāi)患者42例（占總病例數(shù)的91.30%）， 分離菌株42例， 占?xì)夤芮虚_(kāi)患者的100.00%；未進(jìn)行氣管切開(kāi)患者4例（占總病例數(shù)的8.70%）， 分離菌株

1例， 占未進(jìn)行氣管切開(kāi)患者的25.00%；氣管切開(kāi)患者分離菌株率高于未進(jìn)行氣管切開(kāi)患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=

33.698， P<0.05）。③使用呼吸機(jī)治療>7 d患者 39例（占總病例數(shù)的84.78%）， 分離菌株39例， 占使用呼吸機(jī)治療>7 d患者的100.00%；使用呼吸機(jī)治療<7 d患者7例（占總病例數(shù)的15.22%）， 分離菌株4例， 占使用呼吸機(jī)治療<7 d患者的57.14%；使用呼吸機(jī)治療>7 d患者分離菌株率高于使用呼吸機(jī)治療<7 d患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.880， P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者通常會(huì)使用呼吸機(jī)輔助通氣， 而機(jī)械通氣過(guò)程中往往會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）[2]， 其病原體中革蘭陰性桿菌占50%～70%， 包含銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌屬和變形桿菌屬[3]。引起VAP感染的主要因素有：①患者年齡大、呼吸道保護(hù)能力差、免疫力低下、食道反流、住院時(shí)間長(zhǎng)等因素易導(dǎo)致患者肺部感染；②患者因嚴(yán)重顱腦外傷， 應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重， 機(jī)體能量消耗大， 或使用激素等情況造成免疫力下降；③進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)等侵入性操作， 損害局部防御機(jī)制， 造成氣道黏膜防御缺失；④廣譜抗生素的廣泛使用， 造成菌群失調(diào)， 耐藥菌或條件致病菌增長(zhǎng)， 導(dǎo)致感染率上升[4-6]。endprint

重型顱腦損傷通常會(huì)引起的下呼吸道分泌物阻塞， 為了吸痰， 保持氣道通暢， 一般采取氣管切開(kāi)手術(shù)[7， 8]。氣管切開(kāi)后會(huì)形成一個(gè)相對(duì)污染的創(chuàng)口， 致病菌株會(huì)在創(chuàng)口生長(zhǎng)， 通常為葡萄球菌或陰性桿菌。為明確感染細(xì)菌， 應(yīng)定期作好氣道內(nèi)分泌物培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)， 有針對(duì)性的選擇敏感抗生素[4]。高齡的重型顱腦損傷患者身體免疫力弱， 極易引發(fā)感染， 因此早期抗應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)支持治療、依據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗生素， 能夠有效控制肺部感染；另一方面， 強(qiáng)化ICU護(hù)理質(zhì)量、嚴(yán)格手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、呼吸機(jī)及時(shí)消毒清理、盡早脫機(jī)或拔管等， 很大程度上預(yù)防患者肺部感染的發(fā)生[9， 10]。

經(jīng)本次研究檢查統(tǒng)計(jì)， 共有 43例（93.48%）患者分離出細(xì)菌， 其中革蘭陰性菌共33例（71.74%）， 包含銅綠假單胞菌12例（26.09%）， 肺炎克雷伯菌10例（21.74%）， 大腸埃希菌 6例（13.04%）， 鮑曼不動(dòng)桿菌 3例（6.52%）， 洋蔥假單孢菌2例（4.35%）；革蘭陽(yáng)性菌 10例（21.74%）， 其中金黃色葡萄球菌

6例（13.04%）， 溶血葡萄球菌2例（4.35%）， 屎腸球菌 2例（4.35%）。①>60歲患者分離菌株率高于<60歲患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.172， P<0.05）。②氣管切開(kāi)患者分離菌株率高于未進(jìn)行氣管切開(kāi)患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.698， P<0.05）。③使用呼吸機(jī)治療>7 d患者分離菌株率高于使用呼吸機(jī)治療<7 d患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.880， P<0.05）。表明臨床治療重型顱腦損傷的肺部感染患者應(yīng)針對(duì)性使用抗革蘭陰性菌的抗生素藥物治療[5]， 確保盡早改善患者病情。

綜上所述， ICU重型顱腦外傷肺部感染的主要危險(xiǎn)因素有患者年齡、呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)， 致病菌主要為革蘭陰性菌， 臨床治療應(yīng)采用敏感抗生素。

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[收稿日期：2017-04-27]endprint