連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測在全麻手術(shù)病人中的應(yīng)用觀察

徐敏夏中元

目的分析連續(xù)無創(chuàng)血壓(CNAP)監(jiān)測在全麻手術(shù)病人中的應(yīng)用效果,為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法選取2015年6月至2016年1月我院收治的30例全麻手術(shù)病人作為研究對象,ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級,均行全身麻醉,于麻醉誘導(dǎo)之前分別行CNAP監(jiān)測和動脈連續(xù)有創(chuàng)血壓(IAP)監(jiān)測,定時記錄舒張壓、收縮壓和平均動脈壓,并分析IAP與CNAP監(jiān)測結(jié)果的一致性及相關(guān)性。結(jié)果共記錄1147對數(shù)據(jù),剔除39對數(shù)據(jù),共有1108對數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析,CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓的差值分別是(2.62±6.77)、(3.20±7.12)、(-0.087±9.58) mmHg,一致性界限分別為(-10.91～13.12)、(-11.01～17.42)和(-19.25～19.80)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓均呈顯著正相關(guān)(r=0.856、0.778、0.724,P<0.05);CNAP監(jiān)測無皮膚滲血、皮下血腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在全麻手術(shù)病人中,CNAP監(jiān)測可提供準確、實時的血壓監(jiān)測,與IAP監(jiān)測有較高的一致性與相關(guān)性,且無肢體缺血、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生,可安全有效地用于全麻手術(shù)病人的血壓監(jiān)測。

全麻手術(shù); 連續(xù)無創(chuàng)血壓; 應(yīng)用效果

血壓是圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測的一個主要指標(biāo),目前臨床中常用監(jiān)測方法為連續(xù)有創(chuàng)血壓(IAP)監(jiān)測和連續(xù)無創(chuàng)血壓(CNAP)監(jiān)測。動脈連續(xù)IAP監(jiān)測能夠連續(xù)、準確、直接反映圍術(shù)期病人平均動脈壓、舒張壓和收縮壓瞬時變化情況,不過由于其有創(chuàng)性以及需要穿刺,在一定程度上限制了IAP監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用[1]。近年來CNAP監(jiān)測技術(shù)在臨床中的應(yīng)用增多,包括嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后、腹腔鏡胃腸癌切除術(shù)中等血壓監(jiān)測,其工作機制為通過壓力傳感器對血壓實施無創(chuàng)、連續(xù)、實時監(jiān)測[2-3]。不過兩種血壓監(jiān)測方式的精確性和準確性尚存在一定爭議,關(guān)于采取何種監(jiān)測方式尚需進一步研究分析。本研究分析了CNAP監(jiān)測在全麻手術(shù)病人中的監(jiān)測效果和安全性,并與連續(xù)IAP進行了對照,旨在為臨床血壓監(jiān)測提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年1月我院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的30例全麻手術(shù)病人作為研究對象,入選標(biāo)準:(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級,且麻醉方式均為全身麻醉;(2)體質(zhì)量指數(shù)≤30;(3)均行CNAP和IAP監(jiān)測;(4)均為擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準:(1)存在動脈粥樣硬化、上肢血管病理性變化、上肢嚴重水腫、雷諾綜合征或者血液透析后的動靜脈漏者;(2)急診手術(shù)者;(3)伴有高血壓或者糖尿病者。30例病人中,男17例,女13例;年齡23～78歲,平均(48.76±10.31)歲;ASA分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級21例,Ⅲ級4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意,并與病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:30例病人術(shù)前30 min均給予靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖,建立靜脈通道后給予乳酸林格液靜脈滴注,麻醉誘導(dǎo)用藥:靜脈注射0.8～1.2 mg/kg舒芬太尼、0.15～0.30 mg/kg依托咪酯、0.6 mg/kg羅庫溴銨,麻醉維持:靜脈泵注順式苯磺酸阿曲庫銨、瑞芬太尼、異丙酚以及吸入七氟烷,并行機械通氣。

1.2.2 IAP監(jiān)測:病人麻醉誘導(dǎo)之前于局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺,然后置入美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的20G動脈導(dǎo)管,并連接美國Smiths Medical公司生產(chǎn)的MX9505T型壓力傳感器,在收集數(shù)據(jù)之前將管道內(nèi)的氣泡排空,于病人右心房水平將動脈壓校零,然后進行IAP監(jiān)測。

1.2.3 CNAP監(jiān)測:手術(shù)期間病人保持平臥位,且雙側(cè)手臂始終位于心臟水平,暖風(fēng)機維持術(shù)中體溫在36.5 ℃～37.4 ℃。采用美國Tensy medical公司生產(chǎn)的TL-300系統(tǒng)進行CNAP監(jiān)測,CNAP監(jiān)測系統(tǒng)主要由顯示器、傳感器、ACT-300手鐲、手腕夾板以及橈動脈傳感器構(gòu)成。在麻醉誘導(dǎo)之前,通過手腕夾板仔細固定好,并連接手鐲,將有創(chuàng)動脈壓力傳感器與TL-300系統(tǒng)的控制器置于同一水平位置,然后通過感應(yīng)器的探頭自動進行橫向與縱向搜索,以尋找脈搏最強點處,位置確定之后進行血壓監(jiān)測。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集:CNAP監(jiān)測和IAP監(jiān)測穩(wěn)定5 min之后,同時進行IAP監(jiān)測及CNAP監(jiān)測,直至手術(shù)結(jié)束;間隔3 min記錄IAP監(jiān)測以及CNAP監(jiān)測的平均動脈壓、舒張壓和收縮壓,將體位變動、受壓或壓力波形明顯異常時的數(shù)據(jù)剔除;同時觀察病人有無肢體出血(皮膚色澤異常變化)、皮膚滲血、皮下血腫等血壓監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 30例病人均順利完成CNAP和IAP監(jiān)測,IAP監(jiān)測有2例病人出現(xiàn)了皮膚滲血,CNAP和IAP監(jiān)測均無心律失常、感覺異常、壞死、肢體缺血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生;30例病人手術(shù)時間為2.04～4.53 h,平均(2.37±0.35) h。

2.2 CNAP和IAP監(jiān)測血壓的一致性 2種方法所測的平均動脈壓、舒張壓、收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);共記錄1147對數(shù)據(jù),剔除39對數(shù)據(jù),共有1108對數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析;通過Bland-Altman進行一致性分析發(fā)現(xiàn),CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓和舒張壓差值[(2.62±6.77) mmHg和(3.20±7.12) mmHg]均滿足了美國國家標(biāo)準學(xué)會和美國醫(yī)療器械促進協(xié)會所推薦的偏倚在±5 mmHg范圍內(nèi),而且標(biāo)準差≤8 mmHg的標(biāo)準[4];CNAP和IAP監(jiān)測所測的收縮壓偏倚為(-0.087±9.58) mmHg。見表1、圖1。

表1 CNAP和IAP監(jiān)測結(jié)果的偏倚、標(biāo)準差以及一致性界限

圖1 CNAP和IAP監(jiān)測結(jié)果的偏倚、標(biāo)準差以及一致性界限的散點圖

2.3 CNAP和IAP監(jiān)測血壓的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓均呈顯著正相關(guān)(r=0.856、0.778、0.724,P<0.05)。

3 討論

血壓為反映機體生命體征的一個主要生理參數(shù),同時也是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會規(guī)定的實施手術(shù)麻醉所必須監(jiān)測的一個標(biāo)準內(nèi)容[5]。臨床中大多數(shù)手術(shù)病人會隨著手術(shù)麻醉的實施出現(xiàn)血壓驟升或者驟降,導(dǎo)致有效血液循環(huán)量驟增或者驟減,大約40%的病人會出現(xiàn)不同程度血壓降低,而嚴重病人甚至出現(xiàn)低血壓性休克;尤其是老年手術(shù)病人,身體機能降低,且多合并高血壓等疾病,圍手術(shù)期風(fēng)險亦相對提高[6]。因此,為保證病人能夠安全度過圍術(shù)期,應(yīng)當(dāng)提高麻醉過程中血壓評估能力,以減少手術(shù)病人麻醉相關(guān)的發(fā)病風(fēng)險。

近幾年,SNAP血壓監(jiān)測系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛,其中TL-300血壓監(jiān)測系統(tǒng)的基本原理是扁平張力測量技術(shù),并結(jié)合相關(guān)的機械電子學(xué)原理,以對病人血壓進行無創(chuàng)、實時、連續(xù)地監(jiān)測。TL-300血壓監(jiān)測系統(tǒng)校正是以橈動脈即壓平開始,然后直接獲得最大的脈沖壓力,確定病人舒張壓、收縮壓以及平均動脈壓的比例顯示,而連續(xù)校準則是由傳感器統(tǒng)計動脈壓力進行調(diào)整維持,對每一次動脈最大脈沖壓力進行優(yōu)化,從而提高監(jiān)測結(jié)果的準確性[7]。本研究中,CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓、舒張壓、收縮壓比較,差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,經(jīng)過Bland-Altman進行一致性分析發(fā)現(xiàn),2種監(jiān)測方式所測的平均動脈壓、舒張壓的一致性良好,且滿足了美國國家標(biāo)準學(xué)會和美國醫(yī)療器械促進協(xié)會所推薦的標(biāo)準。雖然CNAP和IAP監(jiān)測所測的收縮壓偏倚為(-0.087±9.58)mmHg,超出了上述協(xié)會所推薦的范圍,但是依然在可接受范圍之內(nèi)[8]。同時,通過CNAP和IAP監(jiān)測結(jié)果的偏倚、標(biāo)準差以及一致性界限的散點圖可以看出,CNAP和IAP監(jiān)測結(jié)果差異分布統(tǒng)一,再次表明2種監(jiān)測方式具有較高的一致性。

Hahn等[9]將CNAP用于心臟手術(shù)病人進行血壓監(jiān)測,其結(jié)果顯示CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓均呈顯著正相關(guān)。本研究中,CNAP和IAP監(jiān)測所測的平均動脈壓、舒張壓與收縮壓的相關(guān)系數(shù)分別為0.856、0.778和0.724,提示2種監(jiān)測方法存在顯著正相關(guān),這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[10]。其中平均動脈壓的相關(guān)系數(shù)最高,提示其相關(guān)性最強。平均動脈壓為器官灌注的一個重要決定因素,也是臨床治療的一個主要目標(biāo),因而其臨床意義更高。同時,IAP監(jiān)測有2例病人出現(xiàn)了皮膚滲血,而CNAP則無一例相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,CNAP的安全性更高。

綜上所述,在全麻手術(shù)病人中,CNAP監(jiān)測可提供準確、實時的血壓監(jiān)測,與IAP監(jiān)測有較高的一致性與相關(guān)性,且無皮膚滲血等并發(fā)癥發(fā)生,可安全有效地用于血壓監(jiān)測。不過本研究樣本量偏少,仍需擴大樣本量進一步研究證實。

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Applicationofcontinuousnoninvasivebloodpressuremonitoringingeneralanesthesia

XUMin,XIAZhong-yuan.

DepartmentofAnesthesiology,People’sHospitalAffiliatedtoWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ObjectiveTo investigate the application effect of continuous non-invasive arterial pressure(CNAP) monitoring in general anesthesia, and to provide reference for clinical application.MethodsThirty patients receiving general anesthesia in our hospital from June 2015 to January 2016 were selected as study subjects. All patients were given the general anesthesia. CNAP monitoring and arterial continuous invasive blood pressure (IAP) monitoring were performed before anesthesia induction. The diastolic blood pressure, systolic blood pressure and mean arterial pressure were recorded, and the consistency and correlation of IAP and CNAP monitoring results were analyzed.ResultsA total of 1108 pairs of data were included in this study. The difference between IBP and NIBP were (2.62±6.77), (3.20±7.12), (-0.087±9.58) mmHg in mean arterial pressure, diastolic arterial pressure and systolic arterial pressure, respectively. The consistency limits were (-10.91-13.12),(-11.01-17.42), and (-19.25-19.80). Pearson correlation analysis showed that CNAP and IAP were significantly positively correlated in mean arterial pressure, diastolic blood pressure and systolic blood pressure (r=0.856,0.778,0.724,P<0.05). There was no skin oozing blood, subcutaneous hematoma and other related complications.ConclusionsIn general anesthesia, CNAP monitoring can provide accurate, real-time monitoring of blood pressure, and has a higher correlation with IAP monitoring, with no occurrence of limb ischemia, necrosis of skin.

general anesthesia; continuous non-invasive arterial pressure; application effect

430060 湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

夏中元，Email：xiazhongyuan2005@aliyun.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.009

2016-10-25)