老年急性腦梗死中醫(yī)癥狀與認(rèn)知損傷的關(guān)系

莫慧吳明華

腦梗死可造成運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能損傷,可表現(xiàn)為半身不遂、言語(yǔ)不利、精神不振、動(dòng)作遲緩、頭暈頭曚、思維反應(yīng)遲鈍等癥狀。有研究表明，腦梗死急性期有70%～78%的病人出現(xiàn)認(rèn)知受損[1-4],其中約10%為血管性癡呆[5],老年病人發(fā)病率更高，認(rèn)知受損更明顯,因此早期診斷尤為重要。目前采用的簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(Montreal cognitive assessment, MoCA)均受意識(shí)、語(yǔ)言、聽(tīng)力、教育程度等因素的影響,用于腦梗死急性期時(shí)受限明顯。中醫(yī)癥狀的輕重能否反映認(rèn)知下降,兩者之間是否存在相關(guān)性,目前相關(guān)研究未涉及此方面內(nèi)容,本文對(duì)此進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2016年3～8月住院治療的急性腦梗死病人74例,均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。男45例,女29例,年齡60～83歲,平均(70.6±7.6)歲。排除非腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知損傷;抑郁癥[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分];非血管性因素導(dǎo)致的癡呆(Hachinski缺血指數(shù)<7分);有明顯意識(shí)障礙、失明、失語(yǔ)、失用、精神癥狀或其他軀體疾病,不能完成神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)者。所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用通用的MMSE量表、MoCA量表(中文版)、中醫(yī)癥狀表、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、Barthel指數(shù)(the Barthel index of ADL,BI)對(duì)發(fā)病0～7 d內(nèi)病人進(jìn)行評(píng)估,所有測(cè)試均1次完成。中醫(yī)癥狀表是根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中關(guān)于中風(fēng)、癡呆、健忘的描述及中醫(yī)整體觀(guān)的角度制定的中醫(yī)臨床療效觀(guān)察量表,包括7個(gè)方面,具體為精神(神疲、懶動(dòng)嗜臥2分,神情淡漠2分,心神不寧1分,急躁易怒1分)、語(yǔ)言(懶言少語(yǔ)1分,語(yǔ)速遲緩1分,詞語(yǔ)匱乏1分,言語(yǔ)欠清1分,胡言亂語(yǔ)1分,喃喃自語(yǔ)1分)、思維(神思欠敏、遲鈍2分,持帷幄、計(jì)算差2分,應(yīng)答錯(cuò)亂1分,多疑多慮1分)、記憶(遇事善忘2分,不辨常識(shí)2分,不辨親疏2分)、動(dòng)作(偏身活動(dòng)不利2分,動(dòng)作遲緩1分,不自主活動(dòng)1分)、其他(不思飲食1分,便秘或腹瀉1分,失眠1分,盜汗1分,胸悶、心悸1分,頭昏、頭暈1分,肢體麻木1分),共35分。各癥狀根據(jù)程度不同評(píng)分。

1.3 分組 依據(jù)中醫(yī)癥狀評(píng)分分為3組:癥狀輕組≤11分,11分<癥狀明顯組≤22分,22分<癥狀重組≤35分。認(rèn)知障礙診斷采用教育程度矯正后標(biāo)準(zhǔn):MoCA<26分(教育年限<12年加1分);MMSE:文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)(包括中專(zhuān))≤24分、大學(xué)(包括大專(zhuān))≤27分。綜合MMSE、MoCA評(píng)分分為3組,認(rèn)知正常組:MoCA、MMSE均正常;認(rèn)知障礙組:MoCA異常、MMSE正常;癡呆組:MoCA、MMSE均異常。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 癥狀輕組38.46%病人認(rèn)知功能正常;癥狀明顯組均有不同程度認(rèn)知障礙,其中55.6%病人表現(xiàn)為癡呆;癥狀重組90%以上為癡呆。3組間認(rèn)知障礙程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組在年齡、教育年限上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但3組間NIHSS、BI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),癥狀越重,認(rèn)知損傷越重,神經(jīng)功能缺失越明顯且日常生活受損越明顯。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)癥狀評(píng)分3組間一般情況比較

注：與癥狀輕組相比,*P<0.05;與癥狀明顯組比較,△P<0.05

2.2 不同程度認(rèn)知損傷組的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 不同程度的認(rèn)知損傷組在中醫(yī)癥狀評(píng)分的精神、語(yǔ)言、思維、記憶方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),損傷越重,癥狀越明顯;在動(dòng)作、其他癥狀評(píng)分上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同程度認(rèn)知損傷組的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

注：與認(rèn)知正常組比較,*P<0.05;與認(rèn)知障礙組比較,△P<0.05。

2.3 中醫(yī)癥狀評(píng)分與MMSE、MoCA評(píng)分相關(guān)性分析 MMSE與MoCA評(píng)分均與中醫(yī)癥狀總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.7,-0.7,P<0.001)。

3 討論

腦梗死后認(rèn)知障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“癡呆”“健忘”的范疇,病機(jī)與中風(fēng)、癡呆或健忘密切相關(guān),中風(fēng)是誘因,健忘或癡呆是臨床癥狀,輕者為健忘,重者為癡呆。癡呆的發(fā)病以心肝腎虧虛、髓減腦消為本,痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)[7]。急性期認(rèn)知障礙的病機(jī),中醫(yī)認(rèn)為與“陰虛陽(yáng)浮”有關(guān)[8],西醫(yī)研究目前尚不十分明確,可能與梗死部位、梗死大小、周?chē)M織低灌注等因素有關(guān)[9],其表現(xiàn)及預(yù)后與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、卒中前認(rèn)知水平、梗死特點(diǎn)、腦血管因素、非腦血管病因素和其他因素有關(guān)[10]。

隨著對(duì)腦梗死及認(rèn)知障礙的研究深入,諸多文獻(xiàn)認(rèn)為未來(lái)卒中的研究中應(yīng)包括對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估[11-12]。目前國(guó)內(nèi)外最廣泛應(yīng)用的評(píng)估量表為MMSE,敏感度和特異度分別為77%、89.9%[13],但結(jié)果受年齡、教育程度、情緒等因素的影響,對(duì)文化程度較高的病人易出現(xiàn)假陽(yáng)性;同時(shí)對(duì)評(píng)估局灶性的認(rèn)知損傷和額葉功能的敏感性較低[14]。近來(lái)臨床多采用MoCA作為認(rèn)知篩選的工具,尤其適用于輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)病人的篩查,較MMSE而言評(píng)估內(nèi)容更細(xì)致,在識(shí)別MCI上MoCA顯著優(yōu)于MMSE,其靈敏度、特異度分別為92.4%、24.2%[15]。兩者均用于癡呆的評(píng)估,且均要求病人意識(shí)水平清楚、上肢活動(dòng)正常,能完成問(wèn)答,因此在對(duì)卒中后病人認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)明顯受限制,目前尚沒(méi)有針對(duì)性的卒中后認(rèn)知功能量表。

鑒于卒中后認(rèn)知障礙的特殊性和目前常用量表的局限性,本研究根據(jù)卒中后常見(jiàn)癥狀及程度設(shè)計(jì)中醫(yī)癥狀量表,對(duì)卒中后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。研究認(rèn)為急性腦梗死中醫(yī)癥狀與認(rèn)知表現(xiàn)有一定的相似性,均涉及腦梗死后記憶力、計(jì)算力、言語(yǔ)等,但角度不同、深度和方式有一定的差異。中醫(yī)涉及動(dòng)作、精神等表現(xiàn),神經(jīng)心理量表涉及視空間執(zhí)行、抽象等能力。中醫(yī)癥狀的評(píng)估相對(duì)較廣泛,但缺乏精確性,而神經(jīng)心理學(xué)量表精確性強(qiáng),廣泛性較差。同時(shí)針對(duì)卒中后的特殊性,神經(jīng)心理學(xué)量表經(jīng)常受意識(shí)水平和肢體活動(dòng)的限制,而中醫(yī)癥狀量表少有限制。

本研究對(duì)中醫(yī)癥狀和MMSE、MoCA進(jìn)行研究分析,發(fā)現(xiàn)急性腦梗死后中醫(yī)癥狀評(píng)分與MMSE或MoCA均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.7),癥狀輕病人少有認(rèn)知障礙,癥狀明顯及癥狀重病人均有不同程度的認(rèn)知損失,癥狀越重,認(rèn)知障礙的程度越重;癥狀的輕重與NIHSS、BI有關(guān),而與年齡、教育年限無(wú)關(guān)。比較癥狀與MMSE、MoCA各項(xiàng),發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)精神(神疲、嗜臥懶動(dòng)和神情淡漠)、語(yǔ)言(懶言少語(yǔ)、語(yǔ)速遲緩、言語(yǔ)不清)、思維(反應(yīng)遲鈍、計(jì)算差)、記憶癥狀損傷表現(xiàn)時(shí),更可能有認(rèn)知損失,而動(dòng)作、其他癥狀損傷的輕重不影響認(rèn)知功能。以往的研究對(duì)癥狀涉及較少,僅有部分研究涉及認(rèn)知障礙的癥候及證型。在癥候上,癡呆及MCI病人均以健忘、神情呆滯、頭暈、視物昏花、腰膝酸軟為常見(jiàn)[16-17]。而在證型上,急性腦梗死后認(rèn)知障礙的病人以腎精虧虛、痰濁阻竅、腑滯濁留證為常見(jiàn)[18]。癥候及證型是在癥狀的基礎(chǔ)上分析而來(lái),有一定的相關(guān)性,癥狀的分析可直接觀(guān)察病人的臨床表現(xiàn),為癥候和證型的分析提供借鑒。

由此可見(jiàn),中醫(yī)癥狀量表用于卒中后認(rèn)知功能評(píng)估時(shí),與MMSE、MoCA量表相比,該量表不受思維、肢體活動(dòng)限制,可在腦梗死急性期進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,彌補(bǔ)MMSE、MoCA的不足,對(duì)腦梗死急性期的認(rèn)知受損篩查有重要意義。

本研究排除了嚴(yán)重精神癥狀、失語(yǔ)、失用、失聽(tīng)及軀體癥狀不能配合神經(jīng)心理學(xué)量表檢查,這部分中可能存在明顯認(rèn)知障礙的病人,同時(shí)研究?jī)H為一家醫(yī)院,病例數(shù)偏少,沒(méi)有后期隨訪(fǎng),數(shù)據(jù)有一定局限性,研究有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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2016-11-22)