許原

·一期一圖·

引起困惑的左右束支交替阻滯的室上速

許原

患者女，35歲，因反復(fù)心悸就診并行經(jīng)食管心臟電生理檢查，給予60次／min的S1S1刺激，停止刺激后同步記錄體表與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（A圖），患者出現(xiàn)與平素相同的心悸癥狀。心電圖出現(xiàn)快速性心律失常，心室率140次／min左右，RR間期不等，QRS波群呈左右束支交替阻滯。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，竇率60次／min，每個竇性P波后跟隨2個振幅與形態(tài)不同的QRS波群。運用梯形圖對該心電圖進行分析（B圖），圖中第1個竇性P波后分別跟隨2個QRS波群，第1個為經(jīng)房室結(jié)快徑路（FP）及雙束支同時下傳心室的窄QRS波群；該P波同時還經(jīng)慢徑路（SP）及左束支下傳心室（Lb），此時呈右束支阻滯（Bb）。之后的竇性P波在經(jīng)快徑路下傳時基本為雙束支同時傳導(dǎo)，而經(jīng)慢徑路下穿時呈左右束支交替阻滯。測量快徑路傳導(dǎo)時間為220 ms，慢徑路下傳后發(fā)生右束支阻滯時的傳導(dǎo)時間為580ms，而2次心室激動時間差為360 ms，說明右束支有效不應(yīng)期≤360 ms。第2個竇性周期中，快徑路傳導(dǎo)時間為240 ms，慢徑路傳導(dǎo)時間為620 ms，其后QRS波群呈左束支阻滯圖形，該波與經(jīng)快徑路下傳的QRS波群之間的時間差為380 ms，提示左束支的有效不應(yīng)期≤380 ms，但長于右束支有效不應(yīng)期。由于左右束支有效不應(yīng)期長度的差別，加之竇性節(jié)律與快徑路傳導(dǎo)時間略有變化造成了在慢徑路傳導(dǎo)時出現(xiàn)左右束支交替阻滯。本圖診斷：房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速伴左右束支交替阻滯。

房室結(jié)雙徑路非折返性心動過速（AVNNT）是一種相對少見的快速性室上性心動過速，其機制為房室結(jié)存在快慢兩條傳導(dǎo)徑路，竇性激動分別通過快慢徑路1∶2下傳心室，心電圖表現(xiàn)為1個竇性P波后有1個正常的PR間期及QRS波群，之后再跟隨1個QRS波群，第2個QRS波群前無P波。心內(nèi)希氏束電圖表現(xiàn)為1個A波之后跟隨1個H1波和V1波，其后再次出現(xiàn)1個H2波和V2波。此時，心室率增快為心房率的2倍，有時甚至被誤診為“室速”。

作者單位：100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.009

許原.引起困惑的左右束支交替阻滯的室上速［J／CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（2）：94.