苑翠珍

·摘譯·

HIV攜帶者心跳驟停1例

苑翠珍

心電圖挑戰(zhàn)患者，男性，40歲，因心跳驟停被送至我院。有HIV感染史，正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，患者依從性好，在一個(gè)月前進(jìn)行的病毒檢測(cè)中未檢測(cè)到病毒。患者早晨感覺不適就到一個(gè)診所就診。在初級(jí)保健中心等待評(píng)估時(shí)，患者突然喪失意識(shí)。立即開始復(fù)蘇程序，急救車上的第一個(gè)節(jié)律是室顫。3次電陳顫后，竇性心律恢復(fù)。雖然患者有自主呼吸，但因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，遂進(jìn)行了經(jīng)口氣管插管。

入院后的第一份心電圖見圖1，該患者的診斷是什么？

圖1 患者急診入院時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

答案這份心電圖是de Winter心電圖的典型表現(xiàn)，等同于ST段抬高型心肌梗死［1］。因此我們急行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)左前降支急性閉塞（圖2）。

圖2 冠脈造影顯示急性左前降支近段閉塞

De Winter心電圖被認(rèn)為等同于急性心肌梗死心電圖，急性心肌梗死患者中約有2%表現(xiàn)為此型心電圖。此型心電圖表現(xiàn)為V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)的ST段上斜型壓低1～3 mm，T波高、直、對(duì)稱。QRS波通常不寬或僅有輕度增寬，有一些病例胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。大多數(shù)患者AVR導(dǎo)聯(lián)可見1～2 mm的ST段抬高。此心電圖在2008年由DeWinter等詳盡描述［2-3］，至今已有數(shù)例病例報(bào)道。大多數(shù)病例左前降支近端閉塞。

此心電圖的病理生理機(jī)制至今仍在討論中。一些作者認(rèn)為側(cè)支血供可以保護(hù)心肌不受透壁缺血，避免ST段抬高。然而，在Verouden等的文章中，在1 890例ST段抬高心肌梗死患者中，他們最早的冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支近端閉塞，只有少數(shù)患者也表現(xiàn)為De Winter心電圖，Rentrop分級(jí)3級(jí)側(cè)支供血。這些作者假定透壁缺血面積太大，向胸前導(dǎo)聯(lián)沒有損傷電流產(chǎn)生，僅向上指向aVR導(dǎo)聯(lián)。在同一篇手稿中，作者提出了對(duì)這種模式的附加的可能解釋。因此，從理論上說(shuō)，一種解剖變異的浦肯野纖維與心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲可能導(dǎo)致所描述的模式。無(wú)ST段抬高的另一種可能解釋是由于缺血ATP耗竭導(dǎo)致細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道的失活，就如在急性缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭屑?xì)胞膜的ATP敏感的鉀通道的表現(xiàn)［2-3］。2009年，Gorgels［1］以動(dòng)作電位的變化是在心內(nèi)膜下而不是在心外膜解釋了此型心電圖，提示心內(nèi)膜下心肌缺血的機(jī)制。

在任何情況下，由于對(duì)患者預(yù)后的影響，這種心電圖模式的快速識(shí)別是至關(guān)重要的，尤其是在心臟驟停患者。涉及ST段抬高心肌梗死網(wǎng)絡(luò)的急救人員、急診醫(yī)生、心臟病專家和其他護(hù)理人員應(yīng)熟悉這種非典型心電圖模式，以確保立即再灌注治療。

摘自 Circulation.2017；135：1977-1978.D

［1］Gorgels AP.ST-elevation and non-ST-elevation acute coronary syndromes： should the guidelines be changed？ ［J］.J Electrocardiol，2013，46（4）：318-323.

［2］deWinter RJ，Verouden NJ，Wellens HJ，etal.A new ECG sign of proximal LAD occlusion［J］.N Engl J Med，2008，359（19）：2071-2073.

［3］Verouden NJ，Koch KT，Peters RJ，et al.Persistent precordial“hyperacute”T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion［J］.Heart，2009，95（20）：1701-1706.

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

10.3877／cma.j.issn.2095-6568.2017.02.019

苑翠珍.HIV攜帶者心跳驟停1例［J／CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（2）：122.