王海東　李雪松　張敏琪

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中最佳的自體修復(fù)補片。方法 68例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者， 術(shù)中修補均不適合單純縫合修補。其中采用肝圓韌帶補片修補者35例納入觀察組；采用大網(wǎng)膜補片修補者33例納入對照組。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)正常時間、住院時間、并發(fā)癥及胃鏡復(fù)查結(jié)果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（73.4±19.2）min與對照組的（78.3±21.5）min

比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后腸蠕動恢復(fù)正常時間（3.2±0.9）d、住院時間（11.2±2.3）d均短于對照組的（4.3±1.4）、（15.3±3.6）d， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后2個月行胃鏡檢查， 觀察組潰瘍完全愈合率88.6%高于對照組60.6%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6～12個月， 兩組患者潰瘍均完全愈合。結(jié)論 肝圓韌帶補片用于胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中， 術(shù)后腸道功能恢復(fù)快， 潰瘍愈合早， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 胃；十二指腸；穿孔修補術(shù)；腹腔鏡；肝圓韌帶；大網(wǎng)膜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.049

胃、十二指腸潰瘍穿孔是消化道潰瘍的常見的嚴重并發(fā)癥[1]。一般情況下， 單發(fā)的小面積穿孔采用直接縫合穿孔修補術(shù)即可獲得良好效果。但對于潰瘍周圍組織嚴重水腫、多發(fā)穿孔、以及位于幽門處的穿孔， 采用直接縫合穿孔術(shù)往往發(fā)生復(fù)發(fā)、胃腸道狹窄等嚴重并發(fā)癥。以往的研究常采用大網(wǎng)膜作為補片以用于不能直接縫合的穿孔[2]。本研究嘗試采用肝圓韌帶作為胃、十二指腸潰瘍穿孔修補補片， 并與大網(wǎng)膜補片進行比較， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年3月～2016年10月本院收治的胃、十二指腸潰瘍穿孔患者68例， 術(shù)中修補均不適合單純縫合修補。其中采用肝圓韌帶補片修補者35例納入觀察組， 包括男21例， 女14例， 年齡25～56歲， 平均年齡（42.5±7.5）歲， 穿孔時間0.5～48.0 h， 平均穿孔時間（18.4±11.7）h， 胃穿孔19例， 十二指腸穿孔16例， 有腹部手術(shù)史4例。采用大網(wǎng)膜補片修補者33例納入對照組， 包括男18例， 女15例， 年齡28～59歲， 平均年齡（44.1±9.1）歲， 穿孔時間0.5～72.0 h， 平均穿孔時間（21.2±13.4）h， 胃穿孔20例， 十二指腸穿孔13例， 有腹部手術(shù)史4例。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 確診后禁食水， 留置胃管。所有患者全部采用靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉。患者取仰臥位， 頭高腳底， 呈“大”字， 臍下置10 mm trocar建立氣腹， 于左側(cè)、右側(cè)腹直肌外緣肋緣下分別置入10 mm trocar 和5 mm trocar， 前者為主操作孔、后者為副操作孔。氣腹通道輸入二氧化碳， 壓力為11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。將腹水吸除， 行探查術(shù)， 逐步分離粘連組織， 充分暴露穿孔部位， 確定為胃穿孔則應(yīng)立即送病理診斷。將帶有普通圓針絲線的持針器自主操作孔置入， 沿著胃、十二指腸縱軸在穿孔處間斷全層縫合2～3針。觀察組用超聲刀或電凝鉤將鄰近肝圓韌帶于近臍部切斷；斷端用3號絲線結(jié)扎， 游離至肝臟附著處；將氣腹壓力降低至7 mm Hg， 肝圓韌帶置于縫合穿孔處平鋪覆蓋并用絲線固定。對照組則采用就近大網(wǎng)膜貫穿縫合固定于穿孔處。所有患者在固定好補片后均給予生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔， 注意膈下、肝下、腸間隙及盆腔均徹底沖洗， 再次探查無穿孔、出血及異物。術(shù)后腸蠕動正常前禁水禁食， 胃腸減壓。術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持、抗感染、保護胃黏膜治療， 2個月后行胃鏡檢查。

1. 3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、腸蠕動恢復(fù)正常時間、住院時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、2個月復(fù)查及末次復(fù)查時胃鏡潰瘍愈合情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間（73.4±19.2）min與對照組的（78.3±21.5）min比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后腸蠕動恢復(fù)正常時間（3.2±0.9）d、住院時間（11.2±2.3）d均短于對照組的（4.3±1.4）、（15.3±3.6）d， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后2個月行胃鏡檢查， 觀察組潰瘍完全愈合率88.6%（31/35）高于對照組60.6%（20/33）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6～12個月， 兩組患者潰瘍均完全愈合。

3 討論

大網(wǎng)膜取材方便， 在腹腔內(nèi)為游離狀態(tài)， 故常作為胃、十二指腸穿孔的常用修補材料。但在腹腔污染嚴重的患者中， 大網(wǎng)膜粘連嚴重、質(zhì)地變脆， 既往有腹部手術(shù)史時大網(wǎng)膜受損也影響了其在穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用。肝圓韌帶是由胚胎左臍靜脈演變而成的纖維條狀結(jié)構(gòu)， 臍端起自臍移至臍切跡， 游離后可與胃、十二指腸穿孔形成一定角度[3]。肝圓韌帶的腱膜下段壁內(nèi)覆蓋了單層扁平內(nèi)皮細胞， 管壁主要由膠原蛋白構(gòu)成， 故質(zhì)地緊密、表面光滑， 較網(wǎng)膜組織炎癥反應(yīng)更小[4]。肝圓韌帶由肝右動脈、附臍靜脈及周圍腹膜血管供血， 具有較強的血運能力、抗感染能力及愈合能力， 作為補片與胃腸組織縫合時， 不會因為過緊而發(fā)生壞死[5]。肝圓韌帶組織材料優(yōu)越性， 使其適合肝外膽管缺損的多種修補方式[6]。

而在胃、十二指腸穿孔中， 肝圓韌帶常作為不適合直接縫合， 而又無合適的大網(wǎng)膜組織可用的備用補片[7]。本研究結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。一般認為手術(shù)時間與穿孔部位探查時間相關(guān)， 大網(wǎng)膜與肝圓韌帶的游離及縫合所用時間差異不足以改變兩組患者手術(shù)時間差異[8-10]。觀察組術(shù)后腸蠕動恢復(fù)正常時間、住院時間均短于對照組， 術(shù)后2個月行胃鏡檢查潰瘍完全愈合率高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示了肝圓韌帶補片術(shù)后腸道功能恢復(fù)快， 潰瘍愈合早， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2017-07-06]endprint