潘永傳

【摘要】 目的 探討三孔法與四孔法腹腔鏡對胃十二指腸穿孔的療效差異。方法 100例胃十二指腸穿孔患者， 隨機(jī)分為三孔法組和四孔法組， 各50例。三孔法組行三孔法置入腹腔鏡手術(shù)器械， 四孔法組行四孔法置入腹腔鏡手術(shù)器械， 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間）、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后患者首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間。結(jié)果 三孔法組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間分別為（73.62±16.33）min、（15.92±2.96）ml、（1.03±0.25）d， 與四孔法組的（63.54±12.45）min、（29.67±3.57）ml、（2.13±0.51）d比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三孔法組術(shù)后患者首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間分別為（10.34±2.81）、（4.62±1.54）d， 短于四孔法組的（11.57±3.64）、（5.59±1.37）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 三孔法腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔優(yōu)于四孔法， 對于手術(shù)經(jīng)驗少的醫(yī)生可以采取操作方便的四孔法。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)步驟后， 建議采取三孔法進(jìn)行手術(shù)， 以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 三孔法；四孔法；腹腔鏡；胃十二指腸穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.029

胃十二指腸潰瘍表現(xiàn)為周期性腹痛、噯氣和反酸。內(nèi)科主張對胃十二指腸潰瘍采取藥物治療， 但是發(fā)現(xiàn)患者藥物治療后會出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)。胃十二指腸潰瘍的發(fā)病過程中會引起穿孔， 穿孔后病情重、變化快， 隨時可誘發(fā)感染性休克。傳統(tǒng)治療胃十二指腸穿孔的手術(shù)方案為開腹穿孔修補術(shù)、胃部分切除術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等[1]。但是隨著微創(chuàng)外科理念的提出， 發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)存在一系列弊端， 如手術(shù)創(chuàng)傷大、出血、梗阻、感染等并發(fā)癥[2]。近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔的手術(shù)不斷被完善[3]。因此本文選取2014年3月～2017年1月本院收治的胃十二指腸穿孔患者， 分別給予腹腔鏡三孔法或四孔法治療， 分析三孔法和四孔法的療效差異。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2017年1月本院收治的胃十二指腸穿孔患者100例， 隨機(jī)分為三孔法組和四孔法組， 各50例。三孔法組患者平均年齡（49.5±15.7）歲， 其中男37例， 女13例。四孔法組患者平均年齡（50.1±14.3）歲， 其中男34例， 女16例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床表現(xiàn)、X線影像學(xué)以及手術(shù)病理結(jié)果確診為胃十二指腸穿孔；②無幽口梗阻、出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況差、休克者；②復(fù)雜腹部手術(shù)史；③腹腔感染嚴(yán)重。

1. 2 方法

1. 2. 1 三孔法組 行三孔法置入腹腔鏡手術(shù)器械?；颊呷砺樽?， 取頭高腳低位。首先吸出腹腔積液， 探查腹腔， 分離粘連。確定穿孔部位后， 采取3-0線作全層縫合， 大網(wǎng)膜覆蓋固定， 放置胃管。沖洗腹腔， 吸凈積液， 放置腹腔引流管， 視情況放置盆腔置管引流。術(shù)后予胃腸減壓、抗炎、止酸等治療。

1. 2. 2 四孔法組 行四孔法置入腹腔鏡手術(shù)器械?；颊呷砺樽恚?取頭高腳低位， 手術(shù)操作步驟基本同三孔法組。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間）、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后患者首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 三孔法組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間分別為（73.62±16.33）min、（15.92±2.96）ml、（1.03±

0.25）d， 與四孔法組的（63.54±12.45）min、（29.67±3.57）ml、（2.13±0.51）d比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況比較 三孔法組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為2%（1/50）， 與四孔法組的4%（2/50）比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 三孔法組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為2%；四孔法組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為4%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 4 兩組術(shù)后首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間比較 三孔法組術(shù)后患者首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間分別為（10.34±2.81）、（4.62±1.54）d， 短于四孔法組的（11.57±3.64）、（5.59±1.37）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3. 1 胃十二指腸潰瘍概述 消化性潰瘍是常見疾病， 20世紀(jì)后消化性潰瘍發(fā)病率逐步提升， 在20世紀(jì)50年代達(dá)到高峰， 城市人口發(fā)病率高于農(nóng)村。消化性潰瘍的病因有以下幾點[4]。①潰瘍致病因素和黏膜保護(hù)因素失去平衡所致。②幽門螺桿菌感染：相關(guān)學(xué)者首先證實幽門螺桿菌感染會造成胃十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌通過改變黏膜防御、自身的毒力因子、促胃液素分泌、碳酸氫鹽分泌減少等導(dǎo)致潰瘍形成。③胃酸和胃蛋白酶。④非甾體抗炎藥：阿司匹林、吲哚美辛等。

3. 2 胃十二指腸穿孔概述 消化性潰瘍常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門梗阻。其中穿孔發(fā)生率約為4%～10%[5]。十二指腸穿孔多發(fā)生于前壁， 胃穿孔多發(fā)生于小彎。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛持續(xù)加劇， 惡心、嘔吐、板狀腹， 也可僅有饑餓樣不適感、反酸等。穿孔發(fā)生后會造成胃十二指腸內(nèi)容物潰破入腹腔， 誘發(fā)彌漫性腹膜炎；毗鄰實質(zhì)性器官受累， 主要在后壁穿孔中多見；穿孔入空腔器官形成瘺管[6]。endprint

3. 3 傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔差異 胃十二指腸穿孔的診斷主要依靠患者潰瘍病史， 臨床表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)全腹壓痛， 板狀腹、腹膜刺激征， 腦鳴音消失等， 通過影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體即可明確診斷。與傳統(tǒng)的手術(shù)方案相比， 腹腔鏡的優(yōu)勢為[7， 8]：①創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量極少、術(shù)后切口感染發(fā)生率低。②傳統(tǒng)手術(shù)中通過肉眼觀察， 腹腔沖洗效果差， 尤其是盆腔隱窩和間隙。而腹腔鏡可以借助電視放大系統(tǒng)， 視野清楚， 做到徹底沖洗， 減少殘余腹腔感染。③腹腔內(nèi)臟器與外界空氣無直接接觸， 術(shù)后腸粘連、腸梗阻、吻合口感染發(fā)生率低。④手術(shù)中可以聯(lián)合其他器械， 同時進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。⑤腹腔鏡縫合修補可以在短時間改善患者癥狀， 而且醫(yī)療費用便宜， 療效肯定。

3. 4 腹腔鏡胃十二指腸穿孔的適應(yīng)證和禁忌證

3. 4. 1 腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔的適應(yīng)證[9] ①年紀(jì)<40歲， 胃十二指腸潰瘍病史<2年， 同時沒有頑固性潰瘍發(fā)作史。②基礎(chǔ)狀況差， 穿孔時間>12 h。③穿孔周圍沒有瘢痕硬結(jié)。

3. 4. 2 胃十二指腸穿孔的禁忌證[10] ①有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、冠心病、心肌梗死等心肺疾病患者；②以往有多次腹腔手術(shù)史， 腹腔預(yù)計廣泛粘連者；③后壁穿孔者；④內(nèi)環(huán)境紊亂， 多器官功能障礙、敗血癥休克者。

3. 5 三孔法與四孔法腹腔鏡對比 三孔法與四孔法腹腔鏡在使用中差異之一為四孔法需要多一個穿刺孔進(jìn)行手術(shù)， 這就意味著增加穿刺孔疝、出血、感染的風(fēng)險。其他差異體現(xiàn)在手術(shù)體位、術(shù)者站位、手術(shù)步驟上。本次研究結(jié)果顯示， 三孔法組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間分別為（73.62±16.33）min、（15.92±2.96）ml、（1.03±0.25）d， 與四孔法組的（63.54±12.45）min、（29.67±3.57）ml、（2.13±0.51）d比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三孔法中減少了操作孔， 同時減少腹腔臟器的損傷， 創(chuàng)傷更小。

3. 6 腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹治療 本次研究中， 三孔法組有1例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)開腹治療， 四孔法組中有2例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)開腹治療， 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三孔法組有1例患者主要原因為開腹后發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重， 同時有明顯的腸梗阻及腸脹氣， 四孔法組2例患者為手術(shù)中的冰凍切片提示惡性腫瘤穿孔。

本次研究還比較了三孔法組和四孔法組術(shù)后患者首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間， 結(jié)果顯示， 三孔法組術(shù)后患者首次下床時間及胃腸道功能恢復(fù)時間分別為（10.34±2.81）、（4.62±1.54）d， 短于四孔法組的（11.57±3.64）、（5.59±1.37）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明三孔法手術(shù)創(chuàng)傷更小， 腸道炎癥更少， 利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述， 三孔法腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔優(yōu)于四孔法， 對于手術(shù)經(jīng)驗少的醫(yī)生可以采取操作方便的四孔法。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)步驟后， 建議采取三孔法進(jìn)行手術(shù)， 以減少手術(shù)創(chuàng)傷， 術(shù)后并發(fā)癥。

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[收稿日期：2017-06-08]endprint