河南省?？h人民醫(yī)院（456250）連戈 郭寶峰 王立君

賁門癌是指病變發(fā)生在食管與胃交接部（EGJ）的腺癌（AEG)，目前手術(shù)治療仍是賁門癌治療的首選治療方法，較常見的手術(shù)路徑有經(jīng)腹、經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合三種，各種手術(shù)方式對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)和療效各有利弊。2015年2月我們開始采用經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的微創(chuàng)技術(shù)對(duì)賁門癌進(jìn)行手術(shù)治療，本研究回顧性對(duì)比腔鏡下手術(shù)與開放性手術(shù)的療效指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與辦法

1.1 一般資料 選擇2013年2月～2017年2月該科收治的74例賁門癌患者資料，其中男48例，女26例，年齡39歲～75歲，平均年齡61歲。所有病人術(shù)前均做常規(guī)胃鏡檢查和病理活檢，行胸部及上腹部CT檢查了解病灶大小及外浸情況，行腹部彩超檢查排除腹腔轉(zhuǎn)移情況，并行上消化道造影了解腫瘤中心與食管胃交接部的關(guān)系。原則上多根據(jù)術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)，選擇癌灶分期處于T＜T3，N＜N1，M＜M0的患者入組，其中SievertⅠ型4例，SievertⅡ型48例，SievertⅢ型22例。將其分為兩組，腔鏡組36例，開放組38例，兩組性別、年齡、分型及TNM分期比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：全身麻醉，雙腔氣管插管，先做腹腔部分，雙肺通氣，雙腿分開呈“人”字位，采用5孔操作法。建立人工氣腹后常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤部位和大小，了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。①術(shù)者用超聲刀沿橫結(jié)腸上方切斷為結(jié)腸韌帶，分離出胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，用超聲刀分別斷離，清掃胃第4組淋巴結(jié)；游離近端胃大彎側(cè)至脾門；②沿胃網(wǎng)膜右靜脈和動(dòng)脈處分離血管清掃第6組淋巴結(jié)；③打開胃小彎側(cè)網(wǎng)膜，把胃向下牽壓暴露胰腺解剖出腹腔干的三支動(dòng)脈（胃左、肝總和脾動(dòng)脈），于胃左動(dòng)脈根部用血管夾結(jié)扎并斷離胃左動(dòng)脈，清掃第7、9組淋巴結(jié)；④繼續(xù)往上游離直到食管裂孔處，清掃第20組淋巴結(jié)；⑤沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離，清掃第8組淋巴結(jié)；沿胃小彎側(cè)向上到賁門清掃第1、3組淋巴結(jié)；⑥打開食管裂空并用超聲刀切開擴(kuò)大食管裂空5～7cm，在腹腔鏡下牽拉食管下端，游離食管下端直到視野下無(wú)法分離，并清掃下端食管旁淋巴結(jié)和賁門左側(cè)第2、10組淋巴結(jié)，腹腔鏡下操作結(jié)束。然后病人改為右側(cè)臥位，右側(cè)肺單肺通氣，做左側(cè)第9肋間腋前線為觀察孔，左側(cè)第7肋間腋中線偏后做一長(zhǎng)度約5cm長(zhǎng)的操作孔，置入切口保護(hù)套并用牽開器牽開能放入管型吻合器大小即可，經(jīng)該操作孔進(jìn)胸腔，打開縱膈胸膜游離下段食管并同時(shí)清掃食管旁及左側(cè)下肺韌帶淋巴結(jié)，食管游離長(zhǎng)度要求達(dá)到胸主動(dòng)脈弓下方，并清掃氣管隆突下淋巴結(jié)。用海綿鉗將下段食管及游離好的的胃經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔向上拉入胸腔，用腔鏡下的直線切割縫合器在胃部距離腫瘤3～5cm處切除病變并制作管狀胃，食管部分于主動(dòng)脈弓下保證距離腫瘤5cm以上處用縫針縫合荷包線，置入25mm管狀吻合器抵訂座后，收緊結(jié)扎荷包線后切斷食管，在管狀胃中間部電刀切開胃壁放入吻合器并穿出胃前壁與食管進(jìn)行吻合，置入胃管及營(yíng)養(yǎng)管，縫合胃部切口，加固縫合食管裂孔和管狀胃的間隙，放胸腔引流管后關(guān)胸，手術(shù)完畢。

附表1 兩組圍手術(shù)結(jié)果指標(biāo)對(duì)比

附表2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率比較[例數(shù)(%)]

開放組：全身麻醉，雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，保留右肺單側(cè)通氣，于左胸第7肋間做長(zhǎng)約20cm打開進(jìn)胸腔，游離下端食管后打開膈肌進(jìn)行胃的游離，其中胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈處和肝總動(dòng)脈處淋巴結(jié)不易清掃，腫瘤的切除和管狀胃的制作和胃食管的吻合均同于腔鏡組。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后吻合口瘺、嚴(yán)重肺炎、需要處理的胸腔積液、切口障礙、反流性食管炎等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x2檢驗(yàn)，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組與開放組圍手術(shù)結(jié)果指標(biāo)對(duì)比兩組患者中腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較開放組低，手術(shù)時(shí)間較開放組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)目腔鏡組明顯多于開放組（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率比較 兩組患者在術(shù)后吻合口瘺、切口感染、反流性食管炎方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；腔鏡組術(shù)后肺炎、胸腔積液和胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較開放組低差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

賁門癌分為食管遠(yuǎn)端癌和賁門胃體癌，手術(shù)切除是賁門癌最主要的治療方法。本次開放組患者選擇左側(cè)開胸入路，可以使胸腔充分暴露，有利于切除足夠長(zhǎng)的食管，避免了上切緣的腫瘤殘留，并且便于清掃胸腔及縱膈的淋巴結(jié)。打開膈肌后，也可以進(jìn)行胃的充分游離保證胃部腫瘤的完全切除，但缺點(diǎn)是限制了腹腔淋巴結(jié)的清掃[1]，且不便于胃的擴(kuò)大切除范圍。腔鏡組選擇了先經(jīng)腹腔鏡對(duì)腹腔及胃部病變給予探查，能充分游離胃，徹底清掃胃的腹腔淋巴結(jié)，達(dá)到D2、D3的根治要求，再經(jīng)胸腔鏡滿足食管的充分切除和胸腔淋巴結(jié)的清掃。腔鏡組的優(yōu)勢(shì)：①胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡能夠放大術(shù)野，深度照明效果好，熟練和合理應(yīng)用超聲刀游離組織和清掃淋巴結(jié)可最大限度降低出血[2]，本組與開放組對(duì)照術(shù)中出血明顯減少（P＜0.05），腔鏡下的操作更為精細(xì)和準(zhǔn)確，使得胸腔積液的發(fā)生率降低。②胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下可以兼顧胸腹腔，且能最大限度地保證腫瘤的完全切除，又能徹底清掃向胸腹腔方向引流的淋巴結(jié)，本組與開放組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯優(yōu)于開胸組（P＜0.05）。③胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的賁門癌根治術(shù)，腹部無(wú)開放性切口，腹

壁屏障損傷小，胸壁的操作孔遠(yuǎn)小于開放手術(shù)，對(duì)肋骨和肌肉的損傷小，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，減少了嚴(yán)重肺炎的發(fā)生[3]，此外，還有利于患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的賁門癌根治術(shù)在術(shù)中出血、病變區(qū)域的淋巴結(jié)的清掃以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面均優(yōu)于開放組手術(shù)患者，雖然目前在學(xué)術(shù)界對(duì)賁門癌的手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議，但微創(chuàng)外科的發(fā)展是必然趨勢(shì)，今后我們還會(huì)進(jìn)一步積極隨訪，收集病人的后期資料，證實(shí)該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期治療效果。