河南省??h人民醫(yī)院(456250)連戈 郭寶峰 王立君
賁門癌是指病變發(fā)生在食管與胃交接部(EGJ)的腺癌(AEG),目前手術(shù)治療仍是賁門癌治療的首選治療方法,較常見的手術(shù)路徑有經(jīng)腹、經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合三種,各種手術(shù)方式對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)和療效各有利弊。2015年2月我們開始采用經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的微創(chuàng)技術(shù)對(duì)賁門癌進(jìn)行手術(shù)治療,本研究回顧性對(duì)比腔鏡下手術(shù)與開放性手術(shù)的療效指標(biāo),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2013年2月~2017年2月該科收治的74例賁門癌患者資料,其中男48例,女26例,年齡39歲~75歲,平均年齡61歲。所有病人術(shù)前均做常規(guī)胃鏡檢查和病理活檢,行胸部及上腹部CT檢查了解病灶大小及外浸情況,行腹部彩超檢查排除腹腔轉(zhuǎn)移情況,并行上消化道造影了解腫瘤中心與食管胃交接部的關(guān)系。原則上多根據(jù)術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià),選擇癌灶分期處于T<T3,N<N1,M<M0的患者入組,其中SievertⅠ型4例,SievertⅡ型48例,SievertⅢ型22例。將其分為兩組,腔鏡組36例,開放組38例,兩組性別、年齡、分型及TNM分期比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 手術(shù)方法 腔鏡組:全身麻醉,雙腔氣管插管,先做腹腔部分,雙肺通氣,雙腿分開呈“人”字位,采用5孔操作法。建立人工氣腹后常規(guī)探查腹腔,明確腫瘤部位和大小,了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。①術(shù)者用超聲刀沿橫結(jié)腸上方切斷為結(jié)腸韌帶,分離出胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈,用超聲刀分別斷離,清掃胃第4組淋巴結(jié);游離近端胃大彎側(cè)至脾門;②沿胃網(wǎng)膜右靜脈和動(dòng)脈處分離血管清掃第6組淋巴結(jié);③打開胃小彎側(cè)網(wǎng)膜,把胃向下牽壓暴露胰腺解剖出腹腔干的三支動(dòng)脈(胃左、肝總和脾動(dòng)脈),于胃左動(dòng)脈根部用血管夾結(jié)扎并斷離胃左動(dòng)脈,清掃第7、9組淋巴結(jié);④繼續(xù)往上游離直到食管裂孔處,清掃第20組淋巴結(jié);⑤沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離,清掃第8組淋巴結(jié);沿胃小彎側(cè)向上到賁門清掃第1、3組淋巴結(jié);⑥打開食管裂空并用超聲刀切開擴(kuò)大食管裂空5~7cm,在腹腔鏡下牽拉食管下端,游離食管下端直到視野下無(wú)法分離,并清掃下端食管旁淋巴結(jié)和賁門左側(cè)第2、10組淋巴結(jié),腹腔鏡下操作結(jié)束。然后病人改為右側(cè)臥位,右側(cè)肺單肺通氣,做左側(cè)第9肋間腋前線為觀察孔,左側(cè)第7肋間腋中線偏后做一長(zhǎng)度約5cm長(zhǎng)的操作孔,置入切口保護(hù)套并用牽開器牽開能放入管型吻合器大小即可,經(jīng)該操作孔進(jìn)胸腔,打開縱膈胸膜游離下段食管并同時(shí)清掃食管旁及左側(cè)下肺韌帶淋巴結(jié),食管游離長(zhǎng)度要求達(dá)到胸主動(dòng)脈弓下方,并清掃氣管隆突下淋巴結(jié)。用海綿鉗將下段食管及游離好的的胃經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔向上拉入胸腔,用腔鏡下的直線切割縫合器在胃部距離腫瘤3~5cm處切除病變并制作管狀胃,食管部分于主動(dòng)脈弓下保證距離腫瘤5cm以上處用縫針縫合荷包線,置入25mm管狀吻合器抵訂座后,收緊結(jié)扎荷包線后切斷食管,在管狀胃中間部電刀切開胃壁放入吻合器并穿出胃前壁與食管進(jìn)行吻合,置入胃管及營(yíng)養(yǎng)管,縫合胃部切口,加固縫合食管裂孔和管狀胃的間隙,放胸腔引流管后關(guān)胸,手術(shù)完畢。
附表1 兩組圍手術(shù)結(jié)果指標(biāo)對(duì)比
附表2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率比較[例數(shù)(%)]
開放組:全身麻醉,雙腔氣管插管,右側(cè)臥位,保留右肺單側(cè)通氣,于左胸第7肋間做長(zhǎng)約20cm打開進(jìn)胸腔,游離下端食管后打開膈肌進(jìn)行胃的游離,其中胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈處和肝總動(dòng)脈處淋巴結(jié)不易清掃,腫瘤的切除和管狀胃的制作和胃食管的吻合均同于腔鏡組。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后吻合口瘺、嚴(yán)重肺炎、需要處理的胸腔積液、切口障礙、反流性食管炎等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x2檢驗(yàn),所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 腔鏡組與開放組圍手術(shù)結(jié)果指標(biāo)對(duì)比兩組患者中腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較開放組低,手術(shù)時(shí)間較開放組長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),淋巴結(jié)清掃數(shù)目腔鏡組明顯多于開放組(P<0.05),見附表1。
2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率比較 兩組患者在術(shù)后吻合口瘺、切口感染、反流性食管炎方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腔鏡組術(shù)后肺炎、胸腔積液和胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較開放組低差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見附表2。
賁門癌分為食管遠(yuǎn)端癌和賁門胃體癌,手術(shù)切除是賁門癌最主要的治療方法。本次開放組患者選擇左側(cè)開胸入路,可以使胸腔充分暴露,有利于切除足夠長(zhǎng)的食管,避免了上切緣的腫瘤殘留,并且便于清掃胸腔及縱膈的淋巴結(jié)。打開膈肌后,也可以進(jìn)行胃的充分游離保證胃部腫瘤的完全切除,但缺點(diǎn)是限制了腹腔淋巴結(jié)的清掃[1],且不便于胃的擴(kuò)大切除范圍。腔鏡組選擇了先經(jīng)腹腔鏡對(duì)腹腔及胃部病變給予探查,能充分游離胃,徹底清掃胃的腹腔淋巴結(jié),達(dá)到D2、D3的根治要求,再經(jīng)胸腔鏡滿足食管的充分切除和胸腔淋巴結(jié)的清掃。腔鏡組的優(yōu)勢(shì):①胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡能夠放大術(shù)野,深度照明效果好,熟練和合理應(yīng)用超聲刀游離組織和清掃淋巴結(jié)可最大限度降低出血[2],本組與開放組對(duì)照術(shù)中出血明顯減少(P<0.05),腔鏡下的操作更為精細(xì)和準(zhǔn)確,使得胸腔積液的發(fā)生率降低。②胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下可以兼顧胸腹腔,且能最大限度地保證腫瘤的完全切除,又能徹底清掃向胸腹腔方向引流的淋巴結(jié),本組與開放組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯優(yōu)于開胸組(P<0.05)。③胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的賁門癌根治術(shù),腹部無(wú)開放性切口,腹
壁屏障損傷小,胸壁的操作孔遠(yuǎn)小于開放手術(shù),對(duì)肋骨和肌肉的損傷小,有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù),減少了嚴(yán)重肺炎的發(fā)生[3],此外,還有利于患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。綜上所述,胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下的賁門癌根治術(shù)在術(shù)中出血、病變區(qū)域的淋巴結(jié)的清掃以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面均優(yōu)于開放組手術(shù)患者,雖然目前在學(xué)術(shù)界對(duì)賁門癌的手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議,但微創(chuàng)外科的發(fā)展是必然趨勢(shì),今后我們還會(huì)進(jìn)一步積極隨訪,收集病人的后期資料,證實(shí)該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期治療效果。