廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院（528200）黎銓初 李其金 麥耀海 黎健君

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)占全年分娩比率的30%左右，且這一比率呈上升趨勢(shì)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉的方式，不僅影響到手術(shù)的安全，還會(huì)對(duì)新生兒和產(chǎn)婦的預(yù)后產(chǎn)生影響。目前臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式主要采用腰麻為主，臟器神經(jīng)分布方式?jīng)Q定了單純的腰麻不能完全阻滯內(nèi)臟術(shù)中的牽拉反應(yīng)[2]?，F(xiàn)有研究表明右美托咪對(duì)術(shù)中的牽拉反應(yīng)有一定的抑制制作用，但在輸注階段可能出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定與心跳較慢[3]。本文通過(guò)輸注不同劑量的右美托咪，分析對(duì)剖宮術(shù)中牽拉反應(yīng)的抑制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年8于我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦（初產(chǎn)女、足月、單胎）800例，年齡范圍19～34歲，平均年齡（27.6±3.8）歲，體重范圍58～83kg，平均體重（66.7±8.9）kg，ASA分級(jí)I、II級(jí)，隨機(jī)分成4組（A1、A2、A3和對(duì)照組）各200例。排除標(biāo)準(zhǔn)：娩出胎兒應(yīng)用縮宮素或欣母沛產(chǎn)婦，及其他心、肺、腎功能障礙產(chǎn)婦。四組患者在年齡、身高、體重等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），具有可比性。此研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者簽署知情同意書。

附表1 四組產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)分級(jí)對(duì)比

附表2 四組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁食8h，禁飲6h，進(jìn)手術(shù)室后對(duì)患者生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。第一時(shí)間建立靜脈通路即開放上肢靜脈。手術(shù)室環(huán)境要求：溫度區(qū)間24℃～25℃，溫度區(qū)間40%～60%。取左側(cè)臥位行脊椎硬膜外麻醉，穿刺間隙選擇L2～3或L3～4，腦脊液出現(xiàn)后，緩慢注入0.5%羅哌卡因2ml，同時(shí)向上置管4cm，方便術(shù)后鎮(zhèn)痛使用。測(cè)定麻醉平面達(dá)T4水平后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用去氧腎上腺素維持血壓下降不超過(guò)20。于斷臍2min之后，采用微量泵于10min內(nèi)泵入右美托咪或生理鹽水，A1、A2、A3組靜脈分別注入右美托咪0.6ug/kg、0.8ug/kg、1.0ug/kg，同時(shí)對(duì)照組注入同等水平的生理鹽水。

1.3 指標(biāo)選擇 記錄三個(gè)時(shí)間點(diǎn)（給藥前T0、給藥10min T1和探查清理腹腔時(shí)T2）產(chǎn)婦的Ramsay評(píng)分和牽拉反應(yīng)情況。Ramsay評(píng)分如下：1分：不安靜，煩躁；2分：安靜較合作；3分：嗜睡但能聽從指令；4分：處于睡眠狀態(tài)但可以喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲頓；6分：處于沉睡狀態(tài)，無(wú)法喚醒。內(nèi)臟牽拉評(píng)定準(zhǔn)則：0級(jí)：產(chǎn)婦安靜，無(wú)不適感，無(wú)惡心嘔吐等癥狀；1級(jí)：輕度不適，惡心嘔吐，無(wú)牽拉痛；2級(jí)：告知惡心，無(wú)嘔吐，有輕度牽拉痛；3組：牽拉痛明顯，有惡心嘔吐并伴有鼓腸。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牽拉反應(yīng)分級(jí)對(duì)比 如附表1所示，T0和T1時(shí)間段，四組產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；T2時(shí)，A2與A3各分級(jí)與A1和對(duì)照組相比，0級(jí)分級(jí)病例數(shù)高于A1組和對(duì)照組，其他分級(jí)個(gè)數(shù)均低于A1組和對(duì)照組，A1組的3級(jí)個(gè)數(shù)也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比 如附表2所示，T0時(shí)，四組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；T1和T2時(shí)，A2和A3的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于A1和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A1與對(duì)照組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分于各時(shí)段相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

現(xiàn)有研究表明，右美托咪定為α－2腎上腺素體興奮劑，可作為麻醉的輔助用藥，起著鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用[4]。本文結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)腰麻注入不同劑量右美托咪定，對(duì)牽拉作用有不同的抑制效果。0.6ug/kg的注入量對(duì)牽拉作用和鎮(zhèn)靜效果影響不顯著，說(shuō)明效果不甚理想。0.8ug/kg和1.0ug/kg的右美托咪定注入量，對(duì)牽拉作用的抑制顯著，鎮(zhèn)靜效果也有一定優(yōu)勢(shì)。但是本文樣本容量及時(shí)間周期存在局限性，右美托咪定臨床用量是多少，是否會(huì)對(duì)新生兒和產(chǎn)婦形成影響，還需要后期進(jìn)一步研究。

右美托咪定抑制牽拉作用的機(jī)制：右美托咪定為α－2腎上腺素體興奮劑，作用于藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果并降低焦慮。研究表明，焦慮的存在會(huì)增加疼痛的敏感度[5]；右美托咪定通過(guò)對(duì)脊髓神經(jīng)元電活動(dòng)進(jìn)行抑制，達(dá)到阻止神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放的效果，對(duì)傷害性刺激沖動(dòng)傳入起到禁止的作用，起到促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放的作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[6]。

綜上所述，不同劑量右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)起不同程度的抑制作用，0.8ug/kg和1.0ug/kg的右美托咪定注入量，對(duì)牽拉作用的抑制顯著，鎮(zhèn)靜效果也有一定優(yōu)勢(shì)。但是右美托咪定的最優(yōu)注射量，還需要通過(guò)后期進(jìn)一步深入探討。