王連鶴

摘要：本文從病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)中的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，提出了一系列完善病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)質(zhì)量的措施，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。文章分別從加強(qiáng)自身素質(zhì)的提升、規(guī)范完善工作流程、全面提高服務(wù)質(zhì)量這三大方面進(jìn)行詳細(xì)的論述。通過(guò)個(gè)體人員素質(zhì)的提升、科室人員相互協(xié)作、外出學(xué)習(xí)和借鑒一系列的管理措施的實(shí)施，不斷完善和提高病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的質(zhì)量，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì) 信息化

病案詳細(xì)記錄了患者的個(gè)人信息、病情、所做的檢查和報(bào)告等信息，也是醫(yī)院教研、醫(yī)療糾紛的處理和患者復(fù)診的最原始憑證。隨著近年來(lái)新的醫(yī)改方案不斷深入和患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的質(zhì)量日益得到重視。但是，病案管理人員素質(zhì)參差不齊，病案管理的過(guò)程中也缺乏完善的工作流程，加之醫(yī)院本身對(duì)病案室的投入不多等因素，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)質(zhì)量仍然有很大的提升空間。針對(duì)這些現(xiàn)狀，我院提出了多項(xiàng)病案質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施。

一、加強(qiáng)自身素質(zhì)提升

1.個(gè)體人員方面

一般來(lái)說(shuō)，病案統(tǒng)計(jì)人員的素質(zhì)參差不齊。主要原因有二，其一，病案學(xué)作為一門邊緣學(xué)科其相關(guān)教育體系并不夠完善，且學(xué)科的歷史相對(duì)較短，并不像醫(yī)學(xué)或者理學(xué)等學(xué)科發(fā)展成熟。另一方面是每個(gè)醫(yī)院對(duì)于病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的重視程度也不同。但是，病案科的工作與外界接觸較多，且需求多樣化，這將對(duì)病案處的工作人員的素質(zhì)提出了更高層次的要求。所以醫(yī)院要對(duì)病案處的個(gè)體人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，重點(diǎn)完善病案管理的知識(shí)和相關(guān)的法律法規(guī)的培訓(xùn)。

2.科室人員相互合作

因?yàn)椴“腹芾砉ぷ鞑⒎怯梢豁?xiàng)一項(xiàng)相互獨(dú)立的工作組成，而是一個(gè)整體，環(huán)環(huán)相扣。病案管理的工作主要包括病案的輸入、病案的編目、病案的借閱、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)這幾大類。在實(shí)際的工作中病案科的人員就是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)的核心就是協(xié)同合作，合作才能達(dá)到團(tuán)隊(duì)最大的工作效率。科室人員相互合作，相互檢查，相互監(jiān)督，在工作中同時(shí)設(shè)立監(jiān)督小組輪流核查每天完成的工作任務(wù)，在工作過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指出并改正，可以切實(shí)提高病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)質(zhì)量。

3.外出學(xué)習(xí)、借鑒

對(duì)于如何管理病案信息、利用病案信息和提高病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)質(zhì)量每個(gè)醫(yī)院都有不同的管理辦法，并在實(shí)踐中不斷完善。有實(shí)踐證明，在病案統(tǒng)計(jì)工作中施行病案首頁(yè)信息的校驗(yàn)功能和績(jī)效考核能明顯提高患者基本信息、醫(yī)療信息、住院費(fèi)用信息的完整率，進(jìn)而促進(jìn)病案統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量的不斷提升。所以，外出學(xué)習(xí)、借鑒可以借他山之石，將他人的經(jīng)驗(yàn)和做法結(jié)合自身的實(shí)際情況，提出新的措施推動(dòng)本院的工作。

二、規(guī)范完善工作流程

由于醫(yī)院對(duì)于病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的管理不夠規(guī)范，管理制度不夠健全，加上個(gè)別臨床醫(yī)生對(duì)于病例的書寫不重視，書寫潦草且沒有邏輯性，病案首頁(yè)信息和主述與實(shí)際情況不符等情況的存在，都容易為理療糾紛埋下隱患。針對(duì)以上問題，結(jié)合實(shí)際，制定完善的工作流程。具體如下：

1.嚴(yán)格落實(shí)病案回收制度

嚴(yán)格落實(shí)并按回收制度：病人出院后，病案必須在48小時(shí)內(nèi)提交，包括死亡病案。病案室與其他臨床科室接收病案時(shí)均要仔細(xì)核對(duì)，主要檢查并核對(duì)病案的完整性和病案首頁(yè)信息的填寫情況，確認(rèn)無(wú)誤后簽字?？偠灾?，制度的制定在于落實(shí)，落實(shí)的手段在于考核。在完善制度加強(qiáng)管理的同時(shí)也要加大考核力度，才能更好的落實(shí)并按回收制度。

2.及時(shí)病案裝訂、信息輸入、上架入庫(kù)

病案室必須在病案回收后的第二天整理裝訂，錄入信息并歸檔完畢。若患者本人或其家屬或代理人要求復(fù)印病案，應(yīng)先準(zhǔn)備好相關(guān)材料并向醫(yī)院提交申請(qǐng)。申請(qǐng)通過(guò)后將所需的病案取出并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病案，確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)院的證明印記，并及時(shí)收回病案。定期清查未歸檔的病案，記錄名單和對(duì)應(yīng)的科室，及時(shí)催還。對(duì)于違反制度的工作人員提出嚴(yán)肅批評(píng)。

3.準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析

隨著如今計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)了信息化的管理模式，紙質(zhì)病案和電子病案均需要采集，保證錄入信息的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、一致性才能保證電子病案和紙質(zhì)病案具有同等的法律效力。所以，定期對(duì)電子病案和紙質(zhì)病案的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)病案內(nèi)容不一致或數(shù)據(jù)存在缺陷及時(shí)核對(duì)并更正，強(qiáng)化對(duì)電子病案信息系統(tǒng)的應(yīng)用，減少錯(cuò)誤和缺陷數(shù)據(jù)。

三、全面提高服務(wù)質(zhì)量

1.建立完善的數(shù)據(jù)庫(kù)

建立完善的數(shù)據(jù)庫(kù)，重點(diǎn)在于“完善”二字，一方面是要最大限度的減少丟失病例的數(shù)量，另外—方面則是盡可能保證病例中各項(xiàng)信息的完整性。但是信息的完善要建立在真實(shí)的基礎(chǔ)上，建立完善的數(shù)據(jù)庫(kù)才能更好的為醫(yī)院的發(fā)展起到推動(dòng)作用。

2.為臨床科室提供信息服務(wù)

病案作為醫(yī)生診治疾病的實(shí)錄它具有高度的科學(xué)性和可靠性，病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)包括：病案的回收、裝訂、錄入、核對(duì)、上架、復(fù)印、借閱。其中，病案人員會(huì)將大部分時(shí)間花在回收病案、復(fù)印病案和借閱病案上，完善的病案信息庫(kù)可以及時(shí)為臨床科室提供信息服務(wù)。

3.為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門提供信息服務(wù)

我院病案質(zhì)量已經(jīng)納入各科主任、臨床醫(yī)師績(jī)效考核的一項(xiàng)指標(biāo)，旨在提高病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的質(zhì)量，杜絕醫(yī)生在病案書寫中可能存在的“不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不完整”的現(xiàn)象。病案統(tǒng)計(jì)績(jī)效考核的內(nèi)容主要包括病案缺頁(yè)缺項(xiàng)、延時(shí)歸檔、違規(guī)復(fù)印、違規(guī)私藏等，所以完整而準(zhǔn)確的病案數(shù)據(jù)庫(kù)可以及時(shí)地為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門提供信息服務(wù)，也可以為臨床科室績(jī)效考核定期發(fā)布相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

總而言之，病案涉及到醫(yī)療、法律、教學(xué)、科研等多個(gè)領(lǐng)域，通過(guò)分析病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)中存在的問題，結(jié)合實(shí)際提出多項(xiàng)病案質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施，嚴(yán)格落實(shí)到醫(yī)院的各項(xiàng)工作中去，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。在病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的工作中，通過(guò)不斷加強(qiáng)個(gè)體人員素質(zhì)的提升、科室人員之間相互協(xié)作、外出學(xué)習(xí)借鑒、嚴(yán)格落實(shí)病案回收制度、及時(shí)病案裝訂、及時(shí)信息輸入、及時(shí)上架入庫(kù)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析、全面提高服務(wù)質(zhì)量等一系列措施，能進(jìn)一步提高病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的質(zhì)量，為醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展打好基礎(chǔ)，也有益于維持和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。相信隨著制度的完善和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，病案統(tǒng)計(jì)信息服務(wù)的質(zhì)量會(huì)越來(lái)越好。endprint