邱梅，周華

德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng) 618000

試論腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中單病種的限價(jià)管理

邱梅，周華

德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川德陽(yáng) 618000

目的在現(xiàn)如今的生活中，人民老百姓面臨著一個(gè)非常棘手的問題—看病難，為了相應(yīng)的解決一部分看病難的問題，該文就腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床路徑可以在其單病種限價(jià)管理中所起到的作用來(lái)進(jìn)行一系列探討。方法通過對(duì)300例手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，得出“優(yōu)化臨床路徑”這個(gè)方法，是否切實(shí)可行。進(jìn)行平均分組，每組150例患者，男女沒有特定分配，一組為實(shí)驗(yàn)組，在原有的術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上，加入制定的術(shù)后特定恢復(fù)計(jì)劃另一組為對(duì)照組，按原有護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果觀察兩組患者最后的康復(fù)情況，自理能力，醫(yī)療費(fèi)的多少，然后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的患者對(duì)這次住院的滿意程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組。結(jié)論通過該文研究，其主要結(jié)論為根據(jù)上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以證明，“優(yōu)化臨床路徑”對(duì)于患者來(lái)說，一方面便宜了醫(yī)療費(fèi)，另一方面還進(jìn)行了更為完善的術(shù)后護(hù)理，因此這個(gè)方法不但切實(shí)可行，而且在以后，還會(huì)受到各大醫(yī)院的爭(zhēng)相引進(jìn)。

臨床路徑；膽囊手術(shù)；限價(jià)管理

臨床路徑就是臨床路徑小組的成員，根據(jù)自己所負(fù)責(zé)的患者的病情，進(jìn)行研究探討，得到比原來(lái)的護(hù)理方法更加精確和完善的新型護(hù)理方法，以便于使患者在得到恢復(fù)治療的同時(shí)，又可以適當(dāng)減免醫(yī)療費(fèi)用[1]。為了解決"看病難，看病貴"這一惡劣現(xiàn)象，該院對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進(jìn)行研究，決定實(shí)施單病種限價(jià)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而使患者不但得到更為優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)，也供他們減免了一些，本不該花的冤枉錢。為保證“優(yōu)化臨床路徑”這一方法的有效實(shí)施，醫(yī)院人員進(jìn)行了專門的研究，并且取得令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2016年3—10月，在該院微創(chuàng)中心治療過膽結(jié)石，膽囊息肉的消化道疾病患者300例，平均年紀(jì)50歲，患病時(shí)間最長(zhǎng)的長(zhǎng)達(dá)20年，其中女性患者居多，占65%，男性患者占35%。這些患者均符合以下情況：①相關(guān)癥狀：無(wú)法吃含脂肪量高的食物，經(jīng)常惡心嘔吐，并且消化不良，并伴隨腹痛；②患者體征：右上腹壓痛，并反復(fù)發(fā)作；③血常規(guī)檢查:白細(xì)胞異常；④彩超診斷：膽結(jié)石或患有膽囊息肉等。

將這300例患者進(jìn)行平均分組，每組150例。其中男女混合，一組為實(shí)驗(yàn)組，一組為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行常規(guī)術(shù)后回復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加入“臨床最優(yōu)路徑”這一方法，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

2 進(jìn)度安排

2.1 準(zhǔn)備階段

對(duì)2016年6—10月的醫(yī)院有關(guān)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)，進(jìn)行收集整理，然后按照四川省手術(shù)費(fèi)的最高限價(jià)進(jìn)行估價(jià)，從而進(jìn)行臨床路徑的最優(yōu)化路徑的制定，對(duì)手術(shù)費(fèi)用，進(jìn)行依次減免[2]。醫(yī)院成立:①臨床最優(yōu)路徑專家委員會(huì)；②成立單病種限價(jià)醫(yī)療臨床路徑實(shí)施管理小組，并且以科室為單位。

2.2 設(shè)計(jì)階段

“優(yōu)化臨床路徑”也就是指醫(yī)護(hù)人員，在患者手術(shù)以后，通過對(duì)病情的了解，制定一系列的護(hù)理流程，而可以使患者減少不必要的費(fèi)用，并且還可以得到更加切合患者本身情況的恢復(fù)治療，使得患者還可以縮短住院時(shí)間，減免住院費(fèi)用[3]。在此過程中專家會(huì)根據(jù)近5年來(lái)，所有的相關(guān)患者的恢復(fù)情況，記錄會(huì)出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，并且依據(jù)患者的飲食、康復(fù)訓(xùn)練等一系列術(shù)后恢復(fù)的項(xiàng)目進(jìn)行流程制定和恢復(fù)安排。當(dāng)然，還應(yīng)該制定相關(guān)的協(xié)議書和記錄表等。

2.3 執(zhí)行階段

患者在入院手術(shù)以后，接受術(shù)后恢復(fù)治療的時(shí)候，采用“臨床最優(yōu)路徑”標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程進(jìn)行恢復(fù)護(hù)理，這個(gè)時(shí)候醫(yī)院的相關(guān)護(hù)理人員，不僅要進(jìn)行流程規(guī)范操作，更要跟患者講解什么是“臨床最優(yōu)路徑”，因?yàn)檫@個(gè)方法對(duì)于患者來(lái)說還是一個(gè)新鮮名稱[4]。一定要進(jìn)行充分講解，得到患者認(rèn)可，患者才會(huì)積極配合治療。相關(guān)醫(yī)生，護(hù)士，應(yīng)該聯(lián)合放射科，手術(shù)科等科室，進(jìn)行治療表的制定，每天按照表格內(nèi)容進(jìn)行恢復(fù)檢查訓(xùn)練。

在制定了相關(guān)表格以后，護(hù)士應(yīng)該起到一個(gè)監(jiān)督指導(dǎo)的作用，使得患者可以嚴(yán)格按照規(guī)范的流程得到護(hù)理。在表格上，每一項(xiàng)專業(yè)恢復(fù)訓(xùn)練以后，都會(huì)有對(duì)應(yīng)的健康情況指標(biāo)，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格檢測(cè)數(shù)據(jù)，然后在選項(xiàng)欄后面，進(jìn)行“打勾”或者“畫叉”，以便于醫(yī)生對(duì)患者情況更好的了解。這所有的一切，都應(yīng)該在患者家屬的參與下進(jìn)行，以防出現(xiàn)其他情況，如需要繳納額外的費(fèi)用，患者家屬不愿意拿錢，而出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)療指標(biāo)和護(hù)理指標(biāo)。醫(yī)療指標(biāo)分為：患者的住院時(shí)間，患者每天的平均費(fèi)用，患者對(duì)治療情況的滿意度[5]。護(hù)理指標(biāo)分為4個(gè)：①患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥；②患者經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù)護(hù)理以后的自理能力；③根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表，來(lái)計(jì)算基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量是否合格（基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率=檢查項(xiàng)目合格數(shù)/檢查總項(xiàng)目數(shù)×100%≥90%）；④對(duì)患者普及健康知識(shí)，使其可以積極配合治療。以健康教育評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)制定評(píng)價(jià)表，以術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)為基礎(chǔ)，制定健康教育的評(píng)分表。

3 研究效果對(duì)比

2015年該院普外科（肝膽外科、胃腸甲狀腺外科、胃腸血管外科）行膽囊切除術(shù)（包括開腹膽囊切除、開腹膽囊切除＋腹腔引流、腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除＋腹腔引流）患者的人均費(fèi)用為12 520元，比四川大學(xué)華西醫(yī)院高出近4 000元。為探究該院膽囊切除手術(shù)患者總費(fèi)用上升的原因，故將2015年普外科膽囊切除手術(shù)患者費(fèi)用從費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用流向及個(gè)案費(fèi)用明細(xì)等方面進(jìn)行分析說明,希望能為單病種醫(yī)療費(fèi)用控制提供參考依據(jù)。

3.1 住院時(shí)間對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響

對(duì)于病患的術(shù)后恢復(fù)處理，實(shí)施“優(yōu)化臨床路徑”管理前后，恢復(fù)指標(biāo)比較見表1和表2。

對(duì)不同住院時(shí)間的患者費(fèi)用進(jìn)行分析可看出，在費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，受住院時(shí)間的長(zhǎng)短影響最大的是藥品費(fèi)。見表1。

表1 不同住院時(shí)間的人均費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況（元）

3.2 腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)費(fèi)用對(duì)比

2015年膽囊切除患者共計(jì)1 422臺(tái)次，腔鏡手術(shù)1 272臺(tái)次，占89%，開腹手術(shù)150臺(tái)次，占11%?？傎M(fèi)用差異不大，這與開腹膽囊切除多為解剖條件不佳無(wú)法使用腔鏡的病例有關(guān)，也必然使費(fèi)用增加。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)來(lái)看，腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)材料費(fèi)及手術(shù)費(fèi)增幅較大。見表2。

表2 不同手術(shù)方式的人均費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況（元）

4 討論

4.1 有效管理了單病種限價(jià)醫(yī)療

一項(xiàng)新的成果出臺(tái)，有好處也會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，雖然醫(yī)生和護(hù)士對(duì)護(hù)理流程計(jì)劃的都非常好，可是患者到底能不能得到更好的恢復(fù)，也是醫(yī)生比較擔(dān)心的問題，因?yàn)楫吘故且粋€(gè)理想化的方案，患者的身體一旦出現(xiàn)其他意外情況，將會(huì)出現(xiàn)怎樣的后果，誰(shuí)也無(wú)法估量[6]。所以，這就要求，相關(guān)的醫(yī)生和護(hù)士，在患者進(jìn)行恢復(fù)的時(shí)候，密切關(guān)注健康值和恢復(fù)值，一旦出現(xiàn)沒有按照臨床路徑所指的未來(lái)方向發(fā)展的情況，一定要做詳細(xì)記錄，并且與其家屬做溝通交流，然后結(jié)合醫(yī)師的指導(dǎo)方案，做下一步的治療?！皟?yōu)化臨床路徑”的應(yīng)用為單病種限價(jià)醫(yī)療起到了一個(gè)監(jiān)督管理的作用，保證了患者可以得到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并且產(chǎn)生醫(yī)患之間的信任關(guān)系，提高醫(yī)院的名譽(yù)，并且取得更好的社會(huì)效益，從而進(jìn)一步打造質(zhì)量品牌。

4.2 很好減免了患者的住院費(fèi)用

隨著住院人口的不斷增加，醫(yī)院外科室有時(shí)候醫(yī)生和護(hù)士不夠用，每天掛號(hào)預(yù)約的人絡(luò)繹不絕，為了解決患者久病得不到治療的這一現(xiàn)象，只能從其他部門臨時(shí)借調(diào)醫(yī)生和護(hù)士[7]。由于其他科室的護(hù)士不是專業(yè)了解這一病情的，所以很多病患，在術(shù)后都沒有得到專業(yè)的術(shù)后恢復(fù)護(hù)理，從而導(dǎo)致醫(yī)院呈現(xiàn)工作效率低下這樣的局面，為了保證醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)院采取"臨床最優(yōu)路徑"，縮短病患住院時(shí)間，減免了醫(yī)療費(fèi)用，并且采用更加規(guī)范的護(hù)理。

4.3 成功保證了較高的護(hù)理質(zhì)量

為了給予患者最好的護(hù)理方式，使得患者可以即得到了最好的護(hù)理流程，又減免了不必要的檢查費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)，所以醫(yī)院相關(guān)人員，根據(jù)患者的情況，進(jìn)行大量研究，得出來(lái)了“臨床最優(yōu)路徑”，這一方法不僅在我國(guó)得到了大力使用，早在美國(guó)，就已經(jīng)有多家醫(yī)院進(jìn)行了此方法的使用[8]?！芭R床最優(yōu)路徑”有規(guī)范的流程，這樣既避免了護(hù)理人員在做術(shù)后恢復(fù)的過程的時(shí)候出現(xiàn)漏洞，影響了病人的正?；謴?fù)，又因?yàn)楹侠淼膬r(jià)錢使得客戶可以接受這樣的治療方案，從而積極配合治療，這樣就可以得到事半功倍的效果，并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，這樣互相配合的優(yōu)化方案，也可以得到醫(yī)生與護(hù)士之間因?yàn)獒t(yī)術(shù)相差，而完成不了的事件的互補(bǔ)，讓術(shù)后護(hù)理變得更加規(guī)范化[9]。

5 結(jié)語(yǔ)

單病種控費(fèi)作為深入開展“合理檢查、合理治療、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)”活動(dòng)的重要舉措，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、普外科、手術(shù)室、麻醉科多部門聯(lián)動(dòng)，將快速康復(fù)理念貫穿于患者住院治療特對(duì)是圍手術(shù)期全過程，優(yōu)化和細(xì)化臨床路徑、制定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程和麻醉方案，規(guī)范藥品耗材使用并達(dá)成院內(nèi)共識(shí)[10]?？傊?，通過該文研究為了解膽囊切除單病種手術(shù)的價(jià)格管理問題提供了一些參考，也為患者節(jié)約開支，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有一定的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

[1]周建玲.單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010(14):2218-2220.

[2]康海燕.單病種限價(jià)實(shí)施中的問題與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008(6):367-368.

[3]龍秀紅，胡艷寧，岑潔霞，等.臨床路徑在單病種限價(jià)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007(19):1751-1752.

[4]郭娟，李起棟，鄭章清.單病種限價(jià)收費(fèi)中臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007(10):751-752.

[5]麻立娟，黃曉嶺，韓磊.臨床護(hù)理路徑在單病種護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007(12):59.

[6]盧章云.臨床路徑在單病種醫(yī)療護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006(7):66.

[7]任愛玲,尚培中,周鳳桐,等.單病種限價(jià)收費(fèi)與臨床路徑管理[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2006(5):65-66.

[8]李敏娜，李樹貞.臨床路徑是全面提高服務(wù)質(zhì)量的有效途徑[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003(3):240.

[9]楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑(Clinical pathways)—一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002(8):498-499.

[10]張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002(6):431-432.

R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-5654（2017）08（c）-0155-03

2017-05-27）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.155

邱梅（1980－），女，四川德陽(yáng)人，本科，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作。