姜 永，賀 禎

四肢戰(zhàn)傷傷情分類探討

姜 永1，2，賀 禎1

四肢戰(zhàn)傷；傷情；分類；探討

目前，我軍使用的戰(zhàn)傷傷票中將戰(zhàn)傷按照傷部、傷類、傷型、傷勢、并發(fā)癥5要素進行分類，其中傷部分類按照身體9大部位進行分類，比較籠統(tǒng),不能適應未來高新技術武器作戰(zhàn)傷情分類的發(fā)展。隨著高新技術武器的發(fā)展，未來作戰(zhàn)的縱深加大、打擊時間不確定、打擊目標更精確、致傷武器類型更復雜，傷情將更加復雜。由于目前的戰(zhàn)傷分類已經不能適應現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的需要，本研究按照不同傷部進行更加具體的分類。由于四肢戰(zhàn)傷具有高發(fā)生率、高致殘率、低傷死率的特點[1]，筆者通過專家咨詢法對四肢戰(zhàn)傷的傷情進行咨詢后，得到四肢戰(zhàn)傷的傷情分類。

1 四肢戰(zhàn)傷傷情分析

在分類特征中傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥，由于傷勢屬于全身機體狀態(tài)的體現(xiàn)，在四肢戰(zhàn)傷傷部的傷情分析中不做考慮。

1.1 四肢戰(zhàn)傷傷部 戰(zhàn)傷分類中該分類特征將四肢戰(zhàn)傷的傷部劃分為上肢、下肢過于籠統(tǒng)，根據系統(tǒng)解剖學中人體的分部與器官系統(tǒng)將上肢分為上肢帶和自由上肢兩部分，自由上肢再分為上臂、前臂和手3個部分，下肢分為下肢帶和自由下肢兩部分，自由下肢再分為大腿、小腿和足3個部分。上肢子要素可以劃分為肩部、上臂、肘部、前臂、腕部、手6個部位，下肢子要素可以分為髖部、大腿、膝部、小腿、踝、足6個部位。

1.2 四肢戰(zhàn)傷傷型 我軍現(xiàn)行傷票中將傷型分為貫通傷、穿透傷、盲管傷、切線傷、皮膚及軟組織傷(擦、挫、撕裂、撕脫傷)、骨折、斷肢和斷指(趾)、其他8種。由于四肢屬于實性組織器官，結合野戰(zhàn)外科學和創(chuàng)傷外科學將傷型分為：皮膚軟組織損傷、貫通傷、盲管傷、切線傷、反跳傷、骨折傷、脫位傷、離斷傷8類。其中，皮膚軟組織損傷傷型子要素又可以分為擦傷、挫傷、撕裂傷、撕脫傷、切割傷、扭傷、拉傷、擠壓傷等。骨折根據損傷類型又可以分為不同種類，根據骨折線的情況分為不完全骨折(裂縫骨折、骨膜下骨折、青枝骨折、楔形骨折)和完全骨折(撕裂骨折、斜形骨折、螺旋骨折、橫行骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、凹陷性骨折、壓縮骨折)。骨膜下骨折和青枝骨折一般發(fā)生于兒童，楔形骨折發(fā)生于椎骨，凹陷性骨折多發(fā)生在顱、顏面骨，壓縮骨折發(fā)生于椎骨和跟骨。因此，我們采用骨折的骨折線分類，去掉發(fā)生于非四肢骨骼的骨折類型和發(fā)生于兒童的骨折類型，四肢骨折類型的子要素在四肢戰(zhàn)傷中分為裂縫骨折、撕裂骨折、斜形骨折、螺旋骨折、橫形骨折、粉碎骨折、嵌插骨折7種。其他傷型臨床上沒有進一步分類。

1.3 四肢戰(zhàn)傷傷類 我軍現(xiàn)行傷票中將傷類分為：炸傷、槍彈傷、刃器傷、擠壓傷、沖擊傷、撞擊傷、燒傷、凍傷、毒劑傷、電離輻射傷、生物武器傷、激光損傷、微波損傷、復合傷。 隨著武器的發(fā)展，致傷因素也較以前增多，由于四肢屬于實性組織器官，經過查詢相關文獻資料，目前毒劑主要有神經性毒劑、糜爛性毒劑、失能性毒劑、窒息性毒劑、全身中毒性毒劑、刺激性毒劑等，其中沒有針對四肢的毒劑，只有糜爛性毒劑會對四肢皮膚損傷，其他毒劑均沒有四肢的損傷效應。核放射傷是核武器爆炸后的放射性核素對沾染人員造成的損傷，主要有早期核放射、放射性沾染等，一般分為外照射損傷和內照射損傷，當人的暴露部位收到大劑量外照射損傷后引起皮膚軟組織脫毛、紅斑、水皰或濕性皮炎、壞死潰瘍等損傷。所以核放射對四肢的損傷與糜爛性毒劑類似，也僅限于皮膚軟組織。次聲波主要損傷的效應是針對神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和聽覺器官，對四肢沒有損傷效應；激光主要針對視覺系統(tǒng)，對皮膚軟組織的作用類似燒傷；微波武器主要引起神經、內分泌、心血管、生殖、免疫、眼等的損傷；粒子束武器主要是利用動能和射線造成衛(wèi)星、導彈的電子系統(tǒng)等損壞。所以四肢戰(zhàn)傷傷類按照致傷因素類型可以劃分為：刃器傷、槍彈傷、燒傷、凍傷、炸傷、撞擊傷、擠壓傷、復合傷、毒劑傷、核放射傷10類，但是糜爛性毒劑傷和早期核放射傷只損傷四肢的皮膚軟組織結構。

1.4 四肢戰(zhàn)傷并發(fā)癥 戰(zhàn)傷并發(fā)癥是戰(zhàn)傷發(fā)生發(fā)展過程中可能產生的其他問題，如大出血、窒息、休克、抽搐、氣胸、截癱、氣性壞疽和其他等，但對于四肢戰(zhàn)傷來說，如果不合并頭部、頸部、胸部、脊柱等部位損傷時不可能出現(xiàn)窒息、抽搐、氣胸、截癱等并發(fā)癥，所以四肢戰(zhàn)傷的并發(fā)癥診斷應該只有大出血、休克、氣性壞疽、感染和其他5種。而在臨床實際工作中并發(fā)癥為前一疾病的發(fā)展過程中引起的后一疾病和狀態(tài)，不是獨立的疾病，并不一定發(fā)生，我們結合實際情況有沒有并發(fā)癥和并發(fā)癥類型對診斷名稱進行填寫。

2 專家咨詢與制訂四肢戰(zhàn)傷傷情分類表

2.1 專家咨詢

2.1.1 組成 本次共咨詢專家17人。所有人員均為碩士以上學歷，副高以上職稱或同級別行政管理人員，專業(yè)吻合程度94.1%。

2.1.2 專家積極性系數 使用專家咨詢表的回收率來表示專家的積極性系數，據此來判斷專家對咨詢問題的關心和重視程度。共發(fā)出專家咨詢表17份，回收15份，回收率88.23%，專家積極性系數為88.23%。說明專家的積極性很高，對本研究很關心。

通過對專家統(tǒng)計表的統(tǒng)計得出，專家的熟悉程度都在0.75以上，均值為0.79，專家的判斷依據系數都在0.7以上，均值為0.84。說明專家權威程度很高。

2.2 制訂四肢戰(zhàn)傷傷情分類表 對于專家咨詢結果我們采用專家各項評分與專家權威程度相結合后，再對每項結果根據所有專家的建議取平均值。專家意見集中程度主要用重要性賦值的算術均數表示，越大表明結果越重要。協(xié)調程度用變異系數表示。變異系數又稱標準差率，是衡量資料中各觀測值變異程度的另一個統(tǒng)計量。筆者采用標準差系數計算。具體評分結果見表1～4。根據可靠系數為0.7，本研究將重要性評分低于6.3，變異系數大于0.25的內容予以刪除。對于個別專家建議與其他專家差別較大的情況，經過咨詢導師，查閱權威資料后做出取舍并說明情況。

表1 四肢戰(zhàn)傷傷部專家評分結果

根據表1中評分結果，本研究將手掌、手背、第一到五手指、腳掌、腳背、第一到五腳趾刪掉，不作為四肢戰(zhàn)傷傷部內容。

表2 四肢戰(zhàn)傷傷類專家評分結果

根據表2中評分結果，本研究將電離輻射傷、激光損傷、生物武器傷、微波損傷刪掉，不作為四肢戰(zhàn)傷傷類內容。

表3 四肢戰(zhàn)傷傷型專家評分結果

根據表3中評分結果，本研究將裂縫骨折、斜形骨折、撕裂骨折、螺旋骨折、橫形骨折、嵌插骨折、皮膚及軟組織擦傷、皮膚及軟組織挫傷、皮膚及軟組織撕裂傷、皮膚及軟組織撕脫傷、皮膚及軟組織切割傷、皮膚及軟組織扭傷、皮膚及軟組織牽拉傷刪掉，不作為四肢戰(zhàn)傷傷型的內容。對粉碎骨折評分較高，但是考慮到戰(zhàn)場環(huán)境的有限時間和骨折是否是粉碎性的確診需要經過醫(yī)療設備檢查，在經過同導師商量后決定刪掉。對于皮膚及軟組織傷在評分中得分較低，但是在戰(zhàn)場中對于皮膚和軟組織傷較多而且是一種獨立的組織結構損傷，應該予以單獨列出。

表4 四肢戰(zhàn)傷并發(fā)癥專家評分結果

根據表4中評分結果，本研究將截癱刪掉，不作為四肢戰(zhàn)傷并發(fā)癥的內容。

2.3 確立四肢戰(zhàn)傷傷情分類體系表 經計算后各項內容按照評分結果，由高到低排列，按照可靠性要求將0.7作為分值判定系數，選取分值6.3以上的要素形成系統(tǒng)的四肢戰(zhàn)傷傷情分類體系表。見表5。

表5 四肢戰(zhàn)傷傷情分類體系表

通過四肢戰(zhàn)傷傷情分類體系表的建立，說明按照具體傷部與具體致傷因素、損傷類型、并發(fā)癥相結合而建立的以傷部為基礎的戰(zhàn)傷傷情進一步分類簡單可行，而且形成的傷情分類更具有針對性，使戰(zhàn)時收容、后送、救治更有效、更快速、更能適應衛(wèi)勤保障現(xiàn)代化的發(fā)展，為戰(zhàn)傷不同傷部具體化的傷情分類提供了思路。

[1] 田 玥.四肢戰(zhàn)傷致殘原因分析及降低措施研究.第二軍醫(yī)大學碩士論文，2006.

(2017-02-27收稿 2017-06-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

R821.43

原總后勤部衛(wèi)生部重點項目，軟科學論證研究。課題名稱：戰(zhàn)傷時效救治規(guī)范及能力生成研究(編號：13wqz01)

姜 永，碩士在讀，主治醫(yī)師。

1.100039 北京，軍事醫(yī)學科學院衛(wèi)生勤務與醫(yī)學情報研究所；2.100195 北京，武警總醫(yī)院機關門診部