羅志勇,袁 藝,秦 舒,廖宗武

高原地區(qū)腓骨遠(yuǎn)端骨折48例兩種治療方法效果比較

羅志勇1,袁 藝1,秦 舒1,廖宗武2

高原；微創(chuàng)；腓骨骨折；內(nèi)固定術(shù)

腓骨遠(yuǎn)端骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中最為常見的骨折。在高原環(huán)境下腓骨遠(yuǎn)端骨折因地理環(huán)境及海拔高度影響，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(Mippo)是一種新近流行的骨折內(nèi)固定技術(shù)，符合目前創(chuàng)傷微創(chuàng)化治療的特點(diǎn)。本研究小組在高原地區(qū)對(duì)近4年收治腓骨遠(yuǎn)端骨折患者，運(yùn)用手法復(fù)位與Mippo技術(shù)相結(jié)合治療，并與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法相比較，觀察臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇四川高原馬爾康地區(qū)(平均海拔2600 m)2012-12至2016-05收治的48例腓骨遠(yuǎn)端骨折患者。男36例，女12例；年齡19～56歲，平均(26.2±4.5)歲。致傷原因：軍事訓(xùn)練傷32例，交通事故傷12例，扭跌傷4例；其中11例合并內(nèi)踝骨折。按照Danis-Weber分型[1]分類，B型28例，C型20例。按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，微創(chuàng)組25例，對(duì)照組23例。兩組在年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折原因及分型等相關(guān)資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，資料具有可比性。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均在受傷后1周內(nèi)積極消腫活血、減輕水腫后行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 麻醉成功后患者取仰臥位，患肢消毒鋪無(wú)菌巾單，腓骨遠(yuǎn)端骨折施以手法牽引復(fù)位。以骨折斷端為中心，縱形微創(chuàng)小切口，長(zhǎng)3～4 cm，經(jīng)皮切開顯露骨折斷端，清除血凝塊，保護(hù)斷端骨膜，庫(kù)克鉗復(fù)位臨時(shí)固定斷端，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的解剖鋼板沿腓骨逆行插入近折端，調(diào)整鋼板向遠(yuǎn)端固定遠(yuǎn)折端。相應(yīng)螺釘固定穩(wěn)妥。C形臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位和固定滿意后，生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。合并有內(nèi)踝骨折的患者行內(nèi)踝縱向弧形小切口，顯露復(fù)位并空心加壓螺釘內(nèi)固定。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉消毒同微創(chuàng)組，以腓骨遠(yuǎn)端骨折為中心縱行大切口，長(zhǎng)8～10 cm，傳統(tǒng)切開皮膚皮下，顯露骨折斷端，上下剝離推開骨膜，牽引復(fù)位，相應(yīng)長(zhǎng)度解剖鋼板內(nèi)固定。C形臂X線機(jī)透視定位確認(rèn)骨折斷端位置對(duì)位對(duì)線良好。合并內(nèi)踝骨折病例，方法同微創(chuàng)組。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 兩組術(shù)后常規(guī)紅花注射液活血消腫3 d，抗生素1 d，術(shù)后3 d行病床上保護(hù)性踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后3周進(jìn)行不負(fù)重膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄微創(chuàng)組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨痂顯現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。骨痂顯現(xiàn)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間以術(shù)后隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)(術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月)踝關(guān)節(jié)X線片評(píng)價(jià)。術(shù)后6個(gè)月Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走跑步能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)X線片等指標(biāo)，優(yōu)96～100分，良91～95分，可81～90分，差80分以下。

1.6 結(jié)果 48例隨訪12～24個(gè)月(平均15個(gè)月)。術(shù)后無(wú)切口感染及皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥，無(wú)骨折延遲愈合或者不愈合。微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05，表1)。術(shù)后6個(gè)月，兩組踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson功能評(píng)定，兩組療效整體比較，微創(chuàng)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

比較指標(biāo)微創(chuàng)組(n=25)對(duì)照組(n=23)tP手術(shù)時(shí)間(min)36.21±8.2345.30±2.155.13<0.01術(shù)中失血量(ml)30.20±6.3049.50±3.2613.15<0.01骨痂顯現(xiàn)時(shí)間(周)4.50±1.237.60±1.458.01<0.01骨折愈合時(shí)間(周)12.50±1.4016.50±1.2610.37<0.01

表2 高原地區(qū)腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后兩組臨床療效比較

注：兩組優(yōu)良率比較，確切概率為0.0335

2 討 論

高原地區(qū)相對(duì)平原地區(qū)具有特殊的地理環(huán)境及氣候特點(diǎn)。高原環(huán)境下缺氧、大氣壓低及寒冷等因素是影響高原骨折愈合的重要因素[2]。高原地區(qū)骨折在缺氧的條件下，骨折不易愈合，甚至因血運(yùn)破壞而發(fā)生骨折延遲愈合或者骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。高原訓(xùn)練傷中骨骼肌肉損傷住院比例已占據(jù)住院官兵比例第二位[3]。

腓骨遠(yuǎn)端骨折是一種高原地區(qū)常見而多發(fā)的下肢骨折類型。在高海拔低氧和寒冷的環(huán)境下，紅細(xì)胞、血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度增加，以適應(yīng)低壓低氧環(huán)境[4]。高原地區(qū)的寒冷和缺氧原因造成骨折斷端間組織缺血、缺氧，骨痂生長(zhǎng)緩慢，不利于骨折的愈合[5]。

腓骨遠(yuǎn)端在解剖上為踝穴的外側(cè)壁，與脛骨遠(yuǎn)端及距骨一起構(gòu)成踝穴。腓骨遠(yuǎn)端骨折的固定對(duì)于日后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義[6]。本組選擇高原地區(qū)骨折病例，將MIPPO技術(shù)應(yīng)用于高原地區(qū)腓骨遠(yuǎn)端骨折，MIPPO微創(chuàng)組療效優(yōu)于對(duì)照組。強(qiáng)調(diào)對(duì)骨折處軟組織血運(yùn)的保護(hù)，不強(qiáng)求碎性骨折塊的解剖復(fù)位[7]。結(jié)果表明，微創(chuàng)組切口小，且較少的破壞骨折斷端的骨膜，盡可能地保護(hù)骨折斷端血供，從而有助于縮短骨折愈合時(shí)間，有利于提高整體療效。腓骨遠(yuǎn)端骨折MIPPO手術(shù)中注意:(1)對(duì)移位的Danis-Weber分型分類B型和C型的病例，需麻醉下先行手法復(fù)位，切開后仍然強(qiáng)調(diào)不要刻意追求解剖復(fù)位而過多剝離斷端骨膜;(2)置入鋼板后需C形臂X線透視確認(rèn)螺釘不能穿入踝穴關(guān)節(jié)面，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

高原骨折術(shù)后的康復(fù)對(duì)于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。本研究小組強(qiáng)調(diào)患肢關(guān)節(jié)術(shù)后保護(hù)性的功能鍛煉，遵循功能至上、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則，從而促進(jìn)骨折在缺氧環(huán)境下早期愈合和早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

總之，高原地區(qū)缺氧寒冷環(huán)境下，手法復(fù)位加微創(chuàng)治療腓骨遠(yuǎn)端骨折，有利于骨折早期愈合，是一種有效的手術(shù)方法，能減少武警官兵腓骨遠(yuǎn)端骨折在高原地區(qū)的非戰(zhàn)斗減員，為高原地區(qū)骨折的治療進(jìn)一步積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料。

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(2017-04-10收稿 2017-06-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

R683.41

羅志勇,碩士,副主任醫(yī)師。

1.610041，武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院外二科：2.624000，武警四川總隊(duì)馬爾康醫(yī)院外科