蔡根平,王文浩,胡 康,劉長春,林 洪,張 源

自發(fā)性顱內(nèi)出血死亡的多因素回歸分析

蔡根平,王文浩,胡 康,劉長春,林 洪,張 源

目的探討自發(fā)性顱內(nèi)出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SIH)患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2012-01至2016-01醫(yī)院收治的SIH患者324例。30 d內(nèi)死亡82例，為死亡組，其余242例存活患者為存活組，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者入院時(shí)主要臨床特征。單因素和多因素logistic回歸分析顯示格拉斯哥昏迷評分降低、糖尿病、小腦出血、出血量增加和腦室出血等死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果與存活組比較，死亡組年齡顯著偏大[(54.38±12.47)歲vs(51.73±11.94)歲,P=0.028]；高血壓病顯著增加(68.29%vs55.79%,P=0.047)，；糖尿病顯著增加(46.34%vs27.69%,P=0.002)；吸煙率顯著增加(35.37%vs21.07%,P=0.009)；小腦出血率顯著增高(20.73%vs8.68%,P=0.003)；腦室出血率顯著增高(74.39%vs54.96%,P=0.002)；手術(shù)率顯著降低(20.73%vs37.19%,P=0.006)；出血量顯著增多[(110.98±36.96)mlvs(77.04±31.81)ml,t=4.922,P=0.000]；格拉斯哥昏迷評分顯著降低(7.52±2.70vs9.54±2.06，t=4.207,P=0.000)。結(jié)論格拉斯哥昏迷評分降低、糖尿病、小腦出血、出血量增加和腦室出血是SIH患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

自發(fā)性顱內(nèi)出血；死亡；危險(xiǎn)因素；多因素回歸分析

自發(fā)性顱內(nèi)出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SIH)是一種致死性疾病，30 d內(nèi)病死率可高達(dá)25%[1-3]。近年來，隨著高血壓、高血脂和糖尿病等慢性病發(fā)生率不斷增高，SIH的發(fā)病率呈上升趨勢[4, 5]。80%的SIH為原發(fā)性，主要由慢性高血壓、顱內(nèi)動脈瘤導(dǎo)致。出血的部位、出血量、年齡和其他合并癥等均可導(dǎo)致SIH不同的臨床預(yù)后[6]。格拉斯哥昏迷評分、腦出血分級量表等諸多病情嚴(yán)重度評分，在預(yù)測患者臨床預(yù)后方面具有一定的臨床意義[7]。然而，不同年齡和合并癥等患者，即使格拉斯哥昏迷評分相同，其臨床預(yù)后可不同。SIH患者發(fā)病后30 d內(nèi)是死亡的高峰期，占病死率的70%以上[8]。因此，分析SIH患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素具有十分重要的臨床意義。本研究回顧性分析2012-01至2016-01解放軍175醫(yī)院收治的SIH患者324例，對其中82例30 d內(nèi)死亡患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討格拉斯哥昏迷評分降低、糖尿病、小腦出血、出血量增加和腦室出血是SIH患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2012-01至2016-01收治的SIH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過磁共振或CT診斷為SIH；(2)入院距發(fā)病時(shí)間小于12 h；(3)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)腦干反射消失；(2)腫瘤、創(chuàng)傷、動靜脈畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；(3)臨床病歷資料不全；(4)不配合治療；(5)住院期間轉(zhuǎn)院；(6)放棄治療。研究期間，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集SIH 324例，其中82例為30 d內(nèi)死亡，總病死率為25.31%，根據(jù)死亡情況，將患者分為死亡組(n=82)和存活組(n=242)。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 收集入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，包括年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、嗜酒、出血部位、出血量、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)治療和30 d內(nèi)病死率等。格拉斯哥昏迷評分：根據(jù)睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動對患者進(jìn)行評分，總分為0～15分，得分越低，昏迷程度越重。分析死亡組患者與存活組患者臨床特征差異，同時(shí)分析自發(fā)性顱內(nèi)出血患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素使用單因素logistic和多因素logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 與存活組患者比較，死亡組年齡較大，高血壓病、糖尿病、小腦出血、腦室出血率發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；手術(shù)率顯著降低(20.73%vs37.19%,P=0.006)。

表1兩組自發(fā)性顱內(nèi)出血患者一般情況比較

(n;%)

2.2 格拉斯哥昏迷評分和出血量比較 死亡組出血量顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(110.98±36.96)mlvs(77.04±31.81)ml,t=4.922,P=0.000]；格拉斯哥昏迷評分顯著低于對照組(7.52±2.70vs9.54±2.06，t=4.207,P=0.000)。

2.3 危險(xiǎn)因素單因素和多因素logistic回歸分析 格拉斯哥昏迷評分降低、糖尿病、小腦出血、出血量增加和腦室出血是SIH患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 82例自發(fā)性顱內(nèi)出血患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

高血壓、高血脂和糖尿病等慢性病可導(dǎo)致發(fā)生SIH[9]。由于我國高血壓人群基數(shù)較大，因此SIH合并高血壓病較常見。長期慢性高血壓可導(dǎo)致患者腦動脈粥樣硬化，導(dǎo)致動脈瘤形成，其中豆紋動脈、橋腦、大腦白質(zhì)和小腦動脈瘤較為常見，因此出血部位常出血于基底節(jié)、腦小葉、小腦和腦干等部位，嚴(yán)重時(shí)可合并腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，具有病情嚴(yán)重、病死率高、好發(fā)于中老年的特點(diǎn)。SIH在發(fā)病30 d內(nèi)病死率較高，雖然國內(nèi)外學(xué)者對此進(jìn)行了深入研究，但其臨床病死率仍高居不下[10, 11]。為早期識別重癥患者， Bakhshayesh等[12]納入98例SIH，其研究結(jié)果表明年齡、合并長期慢性糖尿病、NIHSS評分增加、出血量增加和周圍水腫是SIH死亡的危險(xiǎn)因素。Stein等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腦室出血和腦積水分級可以較好地預(yù)測SIH患者的臨床預(yù)后。本研究顯示，與存活者比較，死亡患者年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙率、小腦出血率、腦室出血率和出血量顯著增加，手術(shù)率和格拉斯哥昏迷評分顯著降低。單因素和多因素logistic回歸分析顯示格拉斯哥昏迷評分降低、糖尿病、小腦出血、出血量增加和腦室出血是SIH患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。臨床上對于格拉斯哥昏迷評分降低、合并糖尿病、小腦出血、腦室出血和大量出血的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，或許有助于降低SIH患者整體病死率。格拉斯哥昏迷評分根據(jù)睜眼、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個(gè)大類對顱內(nèi)病變的患者進(jìn)行評分，總分為15分，得分降低與顱內(nèi)病變患者預(yù)后不良顯著相關(guān)，表現(xiàn)為得分越低，病死率越高[13, 14]。因此被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用，且格拉斯哥昏迷評分系統(tǒng)較為簡便，本研究顯示其在預(yù)測SIH中具有較好的價(jià)值。小腦和腦室是顱內(nèi)重要部位，大量出血導(dǎo)致的占位性病變可導(dǎo)致患者發(fā)生腦疝等，進(jìn)而導(dǎo)致死亡[15]。長期糖尿病與SIH患者顱內(nèi)動脈粥樣硬化有關(guān)，合并高血壓病可對患者形成雙重打擊，另外，合并糖尿病的SIH患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是術(shù)后，這可能是糖尿病導(dǎo)致SIH患者預(yù)后不良的因素。

綜上所述，本研究通過回顧性分析表明，格拉斯哥昏迷評分降低、糖尿病、小腦出血、出血量增加和腦室出血是SIH患者30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，但仍存在收集病例較少的問題，下一步需加大樣本，對臨床診治進(jìn)行更深入地研究。

[1] Safatli D A, Gunther A, Schlattmann P,etal. Predictors of 30-day mortality in patients with spontaneous primary intracerebral hemorrhage[J]. Surg Neurol Int,2016,7(Suppl 18):S510-517.

[2] Stein M, Hamann G F, Misselwitz B,etal. In-Hospital mortality and complication rates in surgically and conservatively treated patients with spontaneous intracerebral hemorrhage in central europe: a population-based study[J]. World Neurosurg,2016,88(42):306-310.

[3] Ziai W C, Siddiqui A A, Ullman N,etal. Early therapy intensity level (TIL) predicts mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neurocrit Care,2015,23(2):188-197.

[4] Liu J, Wang D, Lei C,etal. Etiology, clinical characteristics and prognosis of spontaneous intracerebral hemorrhage in children: a prospective cohort study in China[J]. J Neurol Sci,2015,358(1-2):367-370.

[5] Hemphill J C, Greenberg S M, Anderson C S,etal. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J]. Stroke,2015,46(7):2032-2060.

[6] Ferrete A M, Egea J J, Vilches A A,etal. Predictors of mortality and poor functional outcome in severe spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective observational study[J]. Med Intensiva,2015,39(7):422-432.

[7] Wang Q, Lin S, Dong W,etal. Characteristics of etiological diagnostic workup across the past 10 years in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage in a large general hospital[J]. Dev Neurorehabil,2016,19(1):10-16.

[8] Gregson B A, Broderick J P, Auer L M,etal. Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage[J]. Stroke,2012,43(6):1496-1504.

[9] 翟衛(wèi)東,鐘建衛(wèi),王 濤,等. 高血壓腦出血并發(fā)大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析[J]. 武警醫(yī)學(xué),2014,25(5):497-499.

[10] Chan C L, Ting H W, Huang H T. The incidence, hospital expenditure, and, 30 day and 1 year mortality rates of spontaneous intracerebral hemorrhage in Taiwan[J]. J Clin Neurosci,2014,21(1):91-94.

[11] Stein M, Luecke M, Preuss M,etal. The prediction of 30-day mortality and functional outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage with secondary ventricular hemorrhage: a score comparison[J]. Acta Neurochir Suppl,2011,112(3):9-11.

[12] Bakhshayesh B, Hosseininezhad M, Seyed Saadat S M,etal. Predicting in-hospital mortality in Iranian patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Iran J Neurol,2014,13(4):231-236.

[13] 王小剛,高 丁,李 濤,等. 院前應(yīng)用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預(yù)后的相關(guān)性分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志,2015, 8(1):36-39.

[14] 鎖建軍. 格拉斯哥昏迷評分和血液流變學(xué)變化對外傷繼發(fā)大面積腦梗死的評估價(jià)值[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(17):97-98.

[15] Fu J, Chen W J, Wu G Y,etal. Whole-brain 320-detector row dynamic volume CT perfusion detected crossed cerebellar diaschisis after spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Neuroradiology,2015,57(2):179-187.

(2016-12-10收稿 2017-04-11修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Multi-factorregressionanalysisof30-daymortalityinpatientswithspontaneousintracranialhemorrhage

CAI Genping, WANG Wenhao, HU Kang, LIU Changchun, LIN Hong, and ZHANG Yuan.

Department of Neurosurgery, No.175 Hospital of PLA,Zhangzhou 363000, China

ObjectiveTo explore the risk factors of 30-day mortality in patients with spontaneous intracranial hemorrhage (SIH).MethodsThree hundred and twenty-four patients with SIH admitted to our hospital between January 2012 and January 2016 were retrospectively studied. Eight-two patients who died within 30 days were assigned to a death group, while another 242 survivors were assigned to a survival group. The main clinical features of both groups were observed. Univariate and multivariate logistic regression analysis was used to study such risk factors for death as a decrease of Glasgow coma score, diabetes, cerebellar hemorrhage, an increased amount of hemorrhage and intraventricular hemorrhage.ResultsWhen compared with the survival group, patients in the death group had significantly older ages (54.38±12.47vs51.73±11.94,P=0.028), a higher rate of hypertension (68.29%vs55.79%,P=0.047),diabetes (46.34%vs27.69%,P=0.002)and of smoking (35.37%vs21.07%,P=0.009). The rate of cerebellar hemorrhage increased apparently (20.73%vs8.68%,P=0.003), the rate of intraventricular hemorrhage increased significantly (74.39%vs54.96%,P=0.002), the surgical rate decreased (20.73%vs37.19%,P=0.006), the amount of bleeding increased apparently [(110.98±36.96)mlvs(77.04±31.81)ml,t=4.922,P=0.000] and the Glasgow coma score decreased significantly (7.52±2.70vs9.54±2.06,t=4.207,P=0.000).ConclusionsA decrease in Glasgow coma scale, diabetes, cerebellar hemorrhage, an increased amount of hemorrhage and cerebral ventricular hemorrhage are risk factors for 30-day mortality in patients with SIH.

spontaneous intracranial hemorrhage; death; risk factors; multiple regression analysis

R651.1

蔡根平，本科學(xué)歷，醫(yī)師。

363000 漳州,解放軍第一七五醫(yī)院神經(jīng)外科

王文浩，E-mail:1360500900@163.com