郎 巍 劉 瑛 張利群

（沈陽醫(yī)學院護理學院，遼寧 沈陽 110034）

敘事護理教學在護理倫理課程中的應(yīng)用初探

郎 巍 劉 瑛 張利群

（沈陽醫(yī)學院護理學院，遼寧 沈陽 110034）

目的初步探索敘事護理教學在護理倫理課程中的應(yīng)用效果。方法在我校2014級226名護理專業(yè)本科生的護理倫理課程中，應(yīng)用欣賞文學及影視作品、分享道德故事和書寫反思日記等形式進行敘事護理教學。課程結(jié)束后，調(diào)查學生對敘事護理教學效果的評價。結(jié)果91.6%的學生對敘事護理教學方式表示滿意。90%以上的學生認為敘事護理教學對于提高學習興趣、增強人文關(guān)懷意識和所學知識的理解和運用都非常有幫助。結(jié)論敘事護理教學有助于提高護理倫理課程的教學效果，提高人文關(guān)懷意識和職業(yè)道德水平。

護理教育；敘事護理教學；敘事教育；護理倫理

護理倫理學是一門研究護理道德的學科，是運用一般倫理學原理和原則解決和調(diào)整護理實踐活動中人與人之間關(guān)系的學科，是一門重要的人文護理課程。該課程旨在促使學生樹立“以人為本”的護理理念，培養(yǎng)其識別和解決護理實踐中的道德問題的能力，同時應(yīng)做到理性、公正，兼顧服務(wù)對象的最大權(quán)益[1]。新健康觀要求護理工作的核心是關(guān)注人和人的健康，重視人的社會心理需要和道德完善，這就需要護士提高人性化服務(wù)意識，加強職業(yè)道德修養(yǎng)。而加強護生的人文素質(zhì)和職業(yè)道德的培養(yǎng)已成為護理教育界的共識。敘事護理教學（narrative teaching of nursing）是護理人文教育領(lǐng)域中一種新興的教育方法，它借助敘事素材的教益性、激發(fā)性和感召性，通過人的情感和體驗過程達到共情的目的，幫助學生加深對關(guān)懷的理解和體驗，促進學生人文素質(zhì)的發(fā)展[2]。我們將這種方法應(yīng)用于護理倫理學課程的教學中，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象：選取我校2014級護理專業(yè)本科生共226名為教學對象，其中女生205名（90.7%），男生21名（9.3%），年齡20～23（21.20±0.82）歲。

1.2 方法：護理倫理學課程在第3學年第1學期開設(shè)，共26學時，2學分。應(yīng)用人民衛(wèi)生出版社姜小鷹主編的《護理倫理學》作為教材。教師根據(jù)課程教學目標，在參考相關(guān)文獻和資料基礎(chǔ)上制定教學計劃。教學內(nèi)容包括護理倫理學概述、護理倫理學的理論基礎(chǔ)、護理倫理學的規(guī)范體系、護理人際關(guān)系中的倫理道德、臨床護理實踐中的倫理道德、安樂死與臨終護理的倫理道德、器官移植的倫理道德等。學生共8個班，每班學生分成5個小組，每組5～6名學生。在課程中采取如下形式。

1.2.1 欣賞文學及影視作品：課前，教師通過查閱文獻、書籍、搜索互聯(lián)網(wǎng)等方法，收集與護理倫理道德相關(guān)的影視作品、圖片、書籍等。根據(jù)每節(jié)課程的內(nèi)容，選擇合適的敘事護理教學素材，設(shè)計教學方案。同時，讓學生在此基礎(chǔ)上查閱更多相關(guān)內(nèi)容，并回憶與內(nèi)容相關(guān)的重要個人經(jīng)歷，加強其對授課內(nèi)容的理解。在課堂上，教師或?qū)W生將文學作品中人物的行為、情感和體驗講述出來，或觀看影視作品，讓學生通過聆聽和觀看領(lǐng)悟其內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)學生結(jié)合自身實踐進行反思，并分享感悟。如在“護理倫理學發(fā)展史”內(nèi)容中，教師通過講述南丁格爾、王秀瑛等護理前輩的故事，講述護理倫理學在實踐中誕生，在護理實踐中得以發(fā)展、檢驗，并對護理實踐有巨大的指導(dǎo)作用的過程；通過閱讀《大醫(yī)精誠》、《希波克拉底誓言》等醫(yī)德名篇，引導(dǎo)學生領(lǐng)悟思考如何自覺的遵守護理職業(yè)道德、保持護理職業(yè)操守，完善護理職業(yè)行為。在“臨床護理實踐中的倫理道德”章節(jié)中，播放電視劇《永不放棄》、《心術(shù)》片段，讓學生體會臨床護理工作中應(yīng)注意哪些倫理道德問題，如何去處理這些問題，以及醫(yī)患矛盾、護患矛盾中醫(yī)師、護士、家屬的不同心理狀態(tài)。在“安樂死與臨終關(guān)懷”的內(nèi)容中，播放人文關(guān)懷系列電影《入殮師》，為學生展示入殮師為逝者實施臨終關(guān)懷的情景，使學生在臨終關(guān)懷層面進一步體會護理人文關(guān)懷的內(nèi)涵，幫助學生重新認識身體和心靈、痛苦和疾病以及生命和死亡。

1.2.2 分享道德小故事：故事是傳遞信息的有效方式之一，也是提高學生課堂興趣、豐富課堂內(nèi)容的重要途徑[3]。鄭雙雙[4]等對護理本科實習生調(diào)查顯示，只有43.8%的護生能夠正確判斷臨床護理工作中哪些問題屬于護理倫理學范疇。沈海文[5]等在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，只有21.32%的實習護生經(jīng)常應(yīng)用護理倫理學知識解決問題。說明護生的護理倫理學知識水平及應(yīng)用程度均較低。針對這種情況，我們采取“課前5分鐘”活動，教師講解一個中華道德小故事與大家分享，讓學生找出其中的道德內(nèi)容，提高學生對倫理道德內(nèi)容的識別能力。在與臨床工作關(guān)系密切的章節(jié)中，如護理倫理學的規(guī)范體系、護理人際關(guān)系中的倫理道德、臨床護理實踐中的倫理道德內(nèi)容中，將臨床經(jīng)常遇到的倫理問題結(jié)合相關(guān)影視作品中的情節(jié)，編寫成精煉易懂的臨床道德小故事講解給學生聽，如保護患者隱私、患者知情權(quán)、平等對待患者、保護患者經(jīng)濟利益等，讓學生熟悉這些臨床中經(jīng)常出現(xiàn)的倫理問題，提高護理倫理學知識水平。如：在“經(jīng)陰道尿道陰道瘺修補術(shù)”的手術(shù)過程中，實習生來觀摩手術(shù)，過程中實習生有嬉笑行為，此時手術(shù)醫(yī)師視而不見，巡臺護士則訓斥了實習醫(yī)師的行為。結(jié)合醫(yī)護對待保護患者隱私的不同行為，引導(dǎo)學生思考：什么是患者的隱私？如何保護患者的隱私？如果你是護士（或醫(yī)師）你會怎樣做？通過課堂討論反思后編寫成劇本，以角色扮演的方式，再現(xiàn)故事中的情景，訓練學生識別并應(yīng)用護理倫理學知識解決護理倫理問題，為今后在臨床實踐中的應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

1.2.3 書寫反思日記：反思性寫作在醫(yī)學教育領(lǐng)域中被認為是對自身經(jīng)歷進行反思的寫作，以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的，具有改變行為的潛力[6]。在對文學影視作品、故事進行深入分析的基礎(chǔ)上，學生結(jié)合自身的生活經(jīng)歷進行反思，共同分享故事帶給他們的感悟，由教師進行引導(dǎo)和點撥，逐漸形成學生自己的關(guān)懷價值觀，修正自己的關(guān)懷行為[7]。國外學者Gillis也指出，書寫反思日記是對自身不斷進行探究和反思的過程，從中可以獲得新的體驗[8]。在我們的教學過程中，有位學生曾經(jīng)在角色扮演后的反思日記中這樣寫：“只有在靜下心來寫反思日記時，才會嘗試從他人視角去觀察問題，理解患者的想法和行為，意識到自己當時的言行有很多不完善的地方，如果再重新扮演一次護士，我想我會做的更好?！睂W生在反思日記中的體驗充分說明，反思是一種學習的過程，堅持書寫反思日記，可以提高共情能力和倫理決策能力。當學生用自己的行動解決患者的倫理問題后，內(nèi)心會產(chǎn)生成就感和對職業(yè)的認同感。

1.3 評價：課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放自制調(diào)查問卷，評價教學效果。問卷包括10個閉合式問題和1道開放式問題，閉合式問題的設(shè)置非常有幫助、有一些幫助、沒有幫助3個選項。開放式問題為“對新的課程教學方式是否滿意并提出建議”。共發(fā)放問卷226份，回收有效問卷225份，有效回收率99.6%。

2 結(jié) 果

開放式問題的結(jié)果顯示，206名（91.6%）學生對敘事護理教學方式表示滿意。學生對敘事護理教學效果評價見表1。

表1 學生對敘事護理教學效果的評價 [n（%）]

3 討 論

3.1 簡化理論知識學習，提高學生的學習興趣和主動性：調(diào)查顯示，93.3%的學生表示敘事護理教學能提高護理倫理學的學習興趣，并且能積極主動的參與到課程的學習中，包括查找資料、課堂討論、角色扮演和書寫反思日記，與董永澤[9]等人的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的教學方法中教師是教學的主體，學生不能參與到教學過程中來，在課堂上是被動接受知識，不能提高學習興趣和主觀能動性。后現(xiàn)代課程觀認為，敘事教育中師生是“雙主體式”的關(guān)系[10]，有利于激發(fā)學生的主動性，提高學習興趣。而敘事教育具有隨機性、體驗性、啟悟性、創(chuàng)造性等特點[11]，將這些特點與護理倫理學的理論相結(jié)合，設(shè)計多種授課形式；通過具體影音圖像、故事情節(jié)的展現(xiàn)，將抽象的概念具體化，達到簡化理論知識學習、在實踐中領(lǐng)會理論內(nèi)涵的目的。

3.2 敘事教育幫助學生形成職業(yè)道德品質(zhì)：道德品質(zhì)屬于上層建筑的范疇，是一種特殊的社會意識形態(tài)，單靠大量的理論講解難以奏效。敘事教育通過講故事、觀看影視作品等多種形式，使得抽象的道德規(guī)范具體化，并與學生生活經(jīng)歷相融合，是道德品質(zhì)教育的重要方式[12]。在敘事教學過程中，學生會不由自主地與影視作品或故事中反應(yīng)的情感產(chǎn)生共鳴，設(shè)想自己在此情景中如何進行道德選擇，并反省自身的道德觀念[13]。學生通過書寫反思日記，體驗患者的疾苦與內(nèi)心的情感，在課堂上分享、討論，是對心靈的一次洗禮，也是職業(yè)道德情感的一次升華。本研究中，分別有89.3%和80.4%的學生認為敘事護理教學對增強人文關(guān)懷意識和培養(yǎng)職業(yè)道德情感非常有幫助。敘事教育教會學生通過自我行為的不斷反思，強化人文關(guān)懷、誠信、慎獨、同理心等品質(zhì)的形成，提高職業(yè)道德水平，增強職業(yè)認同感。

3.3 提高學生敘事能力、倫理決策能力及溝通能力：研究結(jié)果顯示，有69.3%和82.7%的學生表示敘事護理教學對提高敘事能力和倫理決策能力非常有幫助。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力[9]。在臨床護理工作中，護士經(jīng)常會遇到許多倫理問題和倫理困境，僅憑直覺和經(jīng)驗是不夠的，需要經(jīng)由理性的思考做出有益于患者的倫理上的決定，這就需要護士具備護理倫理決策能力。在課堂上，學生通過欣賞文學影視作品、傾聽故事、書寫反思日記，培養(yǎng)自己的傾聽能力、理解能力和倫理決策能力。同時，在敘事教育過程中，許多環(huán)節(jié)都是以小組合作的形式進行，增強了學生合作、溝通、交流及分析解決問題的能力，為學生在今后的工作中建立和諧的醫(yī)護關(guān)系和護患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

3.4 促進教師綜合能力的發(fā)展：在應(yīng)用敘事護理教育授課過程中，教師將護理倫理學的內(nèi)容進行了系統(tǒng)的編排，通過查閱文獻書籍、搜索互聯(lián)網(wǎng)、自學影音剪輯等教學準備過程，以及課堂教學組織過程，提升了授課水平和處理課堂復(fù)雜問題的能力。而敘事教育產(chǎn)生的影響主要表現(xiàn)為教師自我認識和評價，教育敘事的介入程度和范圍是影響教師自我概念發(fā)展的直接因素[14]。因此，敘事教育的過程也是教師自我概念發(fā)展的重要過程，教師在經(jīng)書故事和自身經(jīng)歷的同時，對個人的生命歷程也是一次重新的梳理和體驗，個人的需要、目標與價值觀會得到體現(xiàn)。由此可見，教師敘事研究的過程也是教師自我成長的歷程，促進了教師綜合能力的發(fā)展。

4 小 結(jié)

本研究將敘事護理教學的方法應(yīng)用于護理倫理學課程中，提高了教學效果，進一步提升了學生的職業(yè)道德水平和教師的綜合能力，對護理專業(yè)教學有積極的意義。在今后的研究過程中，可擴大搜索范圍不斷積累完善素材，使之更加系統(tǒng)化；同時應(yīng)完善敘事教學課程的評價系統(tǒng)，以促進敘事護理教學更好的開展。

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R47 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）27-0293-02