王潔瑩 周 蓉

作者單位：610031 成都，成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦

衛(wèi)生事業(yè)管理

智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)下住院費(fèi)用醫(yī)保拒付特點(diǎn)分析

王潔瑩 周 蓉

作者單位：610031 成都，成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦

目的 通過對(duì)某副省級(jí)城市中心城區(qū)大型綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用在智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)審核下醫(yī)保拒付特點(diǎn)進(jìn)行分析，為在新的審核技術(shù)下醫(yī)院醫(yī)保拒付管理提供借鑒，同時(shí)從醫(yī)院角度對(duì)智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)的完善提供思路。方法 統(tǒng)計(jì)2013—2016年醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)及2014年5月起智能網(wǎng)絡(luò)審核后住院費(fèi)用醫(yī)保拒付單據(jù)信息，對(duì)實(shí)行智能網(wǎng)絡(luò)審核后住院費(fèi)用特點(diǎn)進(jìn)行描述性分析。結(jié)果 智能網(wǎng)絡(luò)審核下醫(yī)保住院費(fèi)用拒付金額較以往人工審核呈大幅增多，涉及扣費(fèi)原因更加具體，扣費(fèi)主要集中在可疑扣費(fèi)，需要醫(yī)院強(qiáng)化對(duì)申訴工作的管理。結(jié)論 醫(yī)保拒付涉及醫(yī)院政策培訓(xùn)、信息管理、優(yōu)化流程、科室管理等問題，在醫(yī)保局新的審核技術(shù)下，醫(yī)院應(yīng)該高度重視，有針對(duì)性地強(qiáng)化醫(yī)保管理，降低醫(yī)保拒付，節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營成本。

智能網(wǎng)絡(luò)審核；住院費(fèi)用；醫(yī)保拒付；特點(diǎn)分析

2014年5月，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局開始對(duì)市本級(jí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行智能網(wǎng)絡(luò)審核，智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)通過升級(jí)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算接口系統(tǒng)，搭建“醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺(tái)”，根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策和成都市本地醫(yī)保政策，整合匯集成統(tǒng)一的審核規(guī)則內(nèi)涵并在計(jì)算機(jī)內(nèi)程序化，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送的海量住院?jiǎn)螕?jù)進(jìn)行逐單智能網(wǎng)絡(luò)審核，醫(yī)保拒付單據(jù)在醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺(tái)能夠具體展示，并且對(duì)系統(tǒng)不斷完善，對(duì)審核規(guī)則及內(nèi)涵不斷調(diào)整，最終行規(guī)范化的審核系統(tǒng)。智能網(wǎng)絡(luò)用計(jì)算機(jī)審核替代了以往的人工審核，在全國范圍內(nèi)，智能網(wǎng)絡(luò)審核屬于一種較為先進(jìn)的審核方式［1］，開創(chuàng)了醫(yī)保審核監(jiān)管工作的新方法。本文對(duì)某城市公立三甲醫(yī)院實(shí)行智能網(wǎng)絡(luò)審核后醫(yī)保住院費(fèi)用拒付特點(diǎn)進(jìn)行了展示與分析，為醫(yī)院醫(yī)?？圪M(fèi)管理提供參考。

1 智能網(wǎng)審基本規(guī)則

在目前智能網(wǎng)絡(luò)審核條件下，醫(yī)保審核規(guī)則共分為3大類26個(gè)亞類。見表1。

按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，又可將表1中審核規(guī)則再次分為違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則兩類。明確違反當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復(fù)核的規(guī)則為違規(guī)規(guī)則。篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進(jìn)一步確認(rèn)的為可疑規(guī)則。規(guī)則的劃分無嚴(yán)格界限，可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。

表1 某三甲醫(yī)院智能網(wǎng)審規(guī)則名稱表

2 資料與方法

2.1 資料來源 收集成都市某市級(jí)三甲醫(yī)院2013—2016年市醫(yī)保住院費(fèi)用審核扣款信息數(shù)據(jù)，2014年5月后為智能網(wǎng)絡(luò)審核，扣費(fèi)信息從醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺(tái)采集，對(duì)數(shù)十萬條扣費(fèi)信息進(jìn)行歸類整理分析。

2.2 研究方法 使用EXCEL統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)2014年5月—2016年12月對(duì)智能網(wǎng)審下城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院扣費(fèi)單據(jù)初審、復(fù)審、計(jì)算后扣費(fèi)單據(jù)進(jìn)行歸類整理，導(dǎo)入BI數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，對(duì)以往的人工審核與目前的智能網(wǎng)審扣費(fèi)進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)先進(jìn)審核手段下醫(yī)保拒付費(fèi)用特點(diǎn)，從而為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何減少醫(yī)保扣費(fèi)，提高管理水平提供了依據(jù)，也從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度為智能網(wǎng)絡(luò)審核的完善與推廣提供了建議。

圖1 某三甲醫(yī)院2013—2016年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用各月審核扣費(fèi)趨勢(shì)

3 結(jié)果

3.1 2013—2016年拒付金額對(duì)比 2013年1月—2014年4月為人工審核階段，2014年5月—2016年為網(wǎng)絡(luò)審核階段，兩階段扣費(fèi)進(jìn)行對(duì)比，特點(diǎn)如下。①網(wǎng)絡(luò)審核每月扣款要高于人工審核，呈現(xiàn)數(shù)倍的增長(zhǎng)，較人工審核更加嚴(yán)格，審核方法更加科學(xué)客觀；②2014年5—12月為審核扣款金額高峰期，此階段為智能網(wǎng)審上線初始階段，醫(yī)院醫(yī)保管理人員與臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)大量的審核規(guī)則具體內(nèi)涵掌握不透徹，對(duì)系統(tǒng)操作不熟悉，造成了此階段初審扣款金額和扣款單據(jù)數(shù)量都處于較高水平；③2015年各月初審扣款較2014年下半年回落，且逐月遞減。說明醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)院智能網(wǎng)絡(luò)審核的管理，科室的培訓(xùn)起到了效果，醫(yī)保違規(guī)行為開始減少。2016年比2015年扣費(fèi)又有大幅的減少，醫(yī)保初審扣費(fèi)控制在一個(gè)穩(wěn)定較低的水平。見圖1。

3.2 醫(yī)保拒付類別特點(diǎn) 根據(jù)醫(yī)保審核規(guī)則，樣本醫(yī)院初審扣費(fèi)中，違規(guī)扣費(fèi)金額占比一般在30%左右，醫(yī)保結(jié)算中直接扣除；可疑扣費(fèi)金額一般為70%左右，需要醫(yī)院在智能網(wǎng)審兩定平臺(tái)中進(jìn)行申訴，提交文字與病歷書面材料，提交后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員進(jìn)行人工審核后，決定是否予以二次撥付。見表2。

3.3 醫(yī)保拒違反審核規(guī)則特點(diǎn) 在網(wǎng)審條件下，樣本醫(yī)院醫(yī)保拒付違反規(guī)則主要有六類，分別為階梯用藥審核、限定適應(yīng)證(條件)用藥、限定頻次、項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配、重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)用藥。其中限定適應(yīng)證(條件)用藥和階梯用藥審核占了所有醫(yī)?？圪M(fèi)的一半以上，為醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)。見表3。

3.1.1 階梯用藥審核 階梯用藥為審核有二線使用限定的藥品的合理使用，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》中一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。如瑞舒伐他汀片、阿托伐他汀片為二線他汀類調(diào)脂藥物，多索茶堿為二線平喘藥物等，無一線藥物使用記錄則被扣費(fèi)。厄貝沙坦片為ACEI類藥物不耐受使用，順阿曲庫銨限阿曲庫銨注射液不耐受患者使用，若無一線藥物使用記錄，系統(tǒng)則自動(dòng)扣費(fèi)。

3.1.2 限定適應(yīng)證(條件)用藥 限定適應(yīng)證(條件)用藥審核處方藥品與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性，根據(jù)藥品說明書批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)證，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關(guān)聯(lián)性，如診斷傳輸中無相應(yīng)診斷，限制性藥品則被審核扣費(fèi)。如伏立康唑限重癥真菌感染使用，萬古霉素、替考拉寧限耐甲氧西林金葡球菌感染使用。

3.1.3 限定頻次 限定頻次審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的使用頻次是否合規(guī)。如護(hù)理費(fèi)床位費(fèi)等計(jì)價(jià)數(shù)量不能超過住院天數(shù)，按小時(shí)計(jì)費(fèi)項(xiàng)目如持續(xù)呼吸功能檢測(cè)等每日計(jì)費(fèi)不能超過24 h，大部分普通手術(shù)類計(jì)費(fèi)每日不得超過1.3次，整個(gè)住院過程不得超過2次。

3.1.4 項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配 與項(xiàng)目匹配通過審核診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據(jù)跟臨床診療常規(guī)常識(shí)，對(duì)診療項(xiàng)目之間設(shè)定關(guān)聯(lián)性檢查，如HIV化驗(yàn)與手術(shù)項(xiàng)目之間的必要性聯(lián)系，醫(yī)用材料與手術(shù)診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性等。

3.1.5 重復(fù)用藥 重復(fù)用藥對(duì)同一藥理最小分類項(xiàng)下的藥品的重復(fù)使用進(jìn)行審核，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。如呋塞米與托拉塞米的重復(fù)使用、腎上腺素與去甲腎上腺素的重復(fù)使用、尖吻蝮蛇血凝酶與魚精蛋白注射液的重復(fù)使用。

3.1.6 重復(fù)收費(fèi) 重復(fù)收費(fèi)審核在同一診療過程中重復(fù)使用或者報(bào)銷同類或類似診療項(xiàng)目，以及已收取打包收費(fèi)項(xiàng)目后，又收取分項(xiàng)費(fèi)用的重復(fù)收費(fèi)單據(jù)。如在病人不是肝炎(含乙肝病毒攜帶者)手術(shù)、輸血或者透析患者，乙型肝炎表面抗原定量分析測(cè)定加收與乙型肝炎表面抗原測(cè)定屬于重復(fù)收費(fèi)。

表2 某三甲醫(yī)院2014年5月—2016年12月醫(yī)保初審扣款類別占比情況(%)

表3 某三甲醫(yī)院2014—2016年各審核規(guī)則扣費(fèi)占比表(%)

4 討論

在采用新技術(shù)審核后，造成醫(yī)院醫(yī)保拒付大幅增多的原因?yàn)榫C合型的，主要概括為以下幾方面。

4.1 對(duì)智能網(wǎng)絡(luò)審核規(guī)則內(nèi)涵理解不透徹 智能網(wǎng)絡(luò)審核規(guī)則及內(nèi)涵較以往人工審核規(guī)則更加全面細(xì)致，醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁忙，或者科室領(lǐng)導(dǎo)不重視等，部分臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)初始運(yùn)行網(wǎng)審規(guī)則內(nèi)涵不透徹，更不能在臨床工作中熟練應(yīng)用，造成大量扣費(fèi)的產(chǎn)生。

4.2 對(duì)“醫(yī)保兩定協(xié)同平臺(tái)(醫(yī)院端)”使用不熟練 醫(yī)保兩定協(xié)同平臺(tái)為智能網(wǎng)絡(luò)審核扣款信息的查詢與申訴平臺(tái),全院醫(yī)技與臨床科室，醫(yī)生輪班，進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培生輪轉(zhuǎn)，不是每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作人員都能熟練掌握兩定協(xié)同平臺(tái)的使用，對(duì)于可疑扣款不能按照醫(yī)保局的要求進(jìn)行申訴，這也是造成扣款額較高的重要原因。

4.3 醫(yī)院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)不完善。 醫(yī)保智能網(wǎng)絡(luò)審核對(duì)于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也是新的挑戰(zhàn)，需要根據(jù)醫(yī)保審核的發(fā)展進(jìn)行升級(jí)[2]。如醫(yī)保病人出院診斷的傳輸，以往的傳輸路徑為病人出院結(jié)算時(shí)，結(jié)算人員根據(jù)出院證錄入診斷，進(jìn)行傳輸。網(wǎng)絡(luò)審核后，限定適應(yīng)證條件用藥審核依據(jù)為出院診斷，出院診斷是否準(zhǔn)確和完整直接關(guān)系到是否產(chǎn)生醫(yī)保扣費(fèi)，結(jié)算人員為財(cái)務(wù)人員，對(duì)于出院診斷的把握不能做到準(zhǔn)確全面，所以需要對(duì)此環(huán)節(jié)移至醫(yī)生端，避免不必要的扣費(fèi)發(fā)生。醫(yī)保審核項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)保項(xiàng)目名稱，不直接審核醫(yī)院診療項(xiàng)目名稱，對(duì)碼錯(cuò)誤也是造成醫(yī)?？圪M(fèi)的原因，所以就要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)保對(duì)碼工作嚴(yán)格要求，專人專管，實(shí)時(shí)更新。

4.4 臨床實(shí)際工作與審核規(guī)則之間的暫時(shí)矛盾 醫(yī)保智能網(wǎng)絡(luò)審核規(guī)則及內(nèi)涵可以在一定程度上規(guī)范醫(yī)療行為，但也不是完全符合臨床工作實(shí)際，在某些情況下審核規(guī)則與臨床實(shí)際發(fā)生矛盾［3］。例如某類聯(lián)合用藥的使用，網(wǎng)審結(jié)果為重復(fù)用藥。病人病情突然發(fā)生變化，從一線藥物開始使用有時(shí)會(huì)延誤病人病情。某些一線藥物的治療效果差，副作用大，不適合疾病使用等。對(duì)于此類情況臨床醫(yī)生一般會(huì)側(cè)重于病人的治療效果。

智能網(wǎng)絡(luò)審核作為新的更加科學(xué)嚴(yán)密的審核技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于全國部分省市，在網(wǎng)審條件下，扣費(fèi)特點(diǎn)較以往的人工審核也有不同，產(chǎn)生醫(yī)保拒付的原因是多方面的。醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室要高度重視醫(yī)?？圪M(fèi)的管理，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保審核的重要性。醫(yī)保管理部門要強(qiáng)化對(duì)臨床科室的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)［4］，制定規(guī)范的醫(yī)保拒付管理制度，優(yōu)化管理流程，提升醫(yī)保管理水平。同時(shí)研發(fā)使用醫(yī)院端智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)，進(jìn)行提前預(yù)審，也是控制醫(yī)保拒付的新思路。醫(yī)保管理部門就要建立臨床一線與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通的順暢通路，使得審核規(guī)則更加科學(xué)合理，真正起到規(guī)范不合理醫(yī)療行為的作用。希望此文能為醫(yī)院醫(yī)保拒付管理提供借鑒，同時(shí)從醫(yī)院角度對(duì)智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)的完善提供思路。

［1］ 冷金昌，彭坤，孫曉瑋．基于規(guī)則引擎的醫(yī)保審核系統(tǒng)研究［J］．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9(2)：4-5．

［2］ 王莉云，許麗，孟潔．門診內(nèi)科醫(yī)保拒付情況分析［J］．中國病案，2015，16(9)：65-67．

［3］ 胡燕平，胡艷榮．醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費(fèi)用的應(yīng)對(duì)與思考［J］．中國醫(yī)院，2013，17(11)：70-72．

［4］ 葉小巾，程蘇華，孟軍，等．醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用拒付分析及應(yīng)對(duì)措施［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35(10)：32-35．

R19

A

1672-7185（2017）09-0031-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.014

2017-06-30)