王天仲 朱旭蓉 狄政莉 董亞茹

1)西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710003 2)延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000

·病例報(bào)告·

伴有白癜風(fēng)的原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)1例報(bào)告

王天仲1，2)朱旭蓉1，2)狄政莉1)△董亞茹1)

1)西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710003 2)延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000

原發(fā)性進(jìn)行性；凍結(jié)步態(tài)；白癜風(fēng)

原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)(primary progressive freezing gait，PPFG)是神經(jīng)變性疾病，其特征為發(fā)病3 a內(nèi)主要表現(xiàn)為步態(tài)凍結(jié)，隨后出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)，通常對(duì)多巴胺藥物無(wú)反應(yīng)[1]。特征性表現(xiàn)為行走過(guò)程中突然出現(xiàn)短暫性步態(tài)受阻。特別是在開(kāi)步、轉(zhuǎn)身或障礙物回避時(shí)，是導(dǎo)致患者跌倒以及病殘的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。目前國(guó)內(nèi)外無(wú)PPFG合并白癜風(fēng)的報(bào)道。本報(bào)道通過(guò)對(duì)1例以白癜風(fēng)起病2 a后出現(xiàn)PPFG的病例來(lái)探討其發(fā)病機(jī)制。

1 臨床資料

患者，男，63歲，3 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走不利，發(fā)作性，在起步、穿越狹窄過(guò)道或轉(zhuǎn)彎時(shí)猶豫不定，必須在原地踏步數(shù)次，一旦啟步，可正常行走。多于情緒緊張、有障礙物時(shí)加重。上述癥狀進(jìn)行性加重。近3 a來(lái)逐漸出現(xiàn)口吃言語(yǔ)，表現(xiàn)為交流時(shí)言語(yǔ)的頻率和強(qiáng)度不同，且非自愿的重復(fù)、停頓。不伴靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直。無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳等，曾就診于多家醫(yī)院，先后服用多巴絲肼片0.125 g，3次/d；鹽酸普拉克索片0.125 mg，2次/d；鹽酸乙哌立松片50 mg，2次/d；癥狀無(wú)明顯改善；現(xiàn)服用鹽酸司來(lái)吉蘭片2.5 mg，2次/d，癥狀緩解不明顯。近半年來(lái)上訴癥狀明顯加重，為求緩解遂來(lái)我院。門診以“凍結(jié)步態(tài)原因待查”于2017-02-20收住西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食尚可，小便有尿頻尿急感。

1．1既往史既往有高血壓史10余年，服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，1 次/d，血壓控制尚可；有白癜風(fēng)病史5年余，未治療；否認(rèn)冠心病、高脂血癥、糖尿病病史。

1．2體格檢查神志清楚，言語(yǔ)欠流利，全身皮膚無(wú)黃染，雙手散在白斑損害，對(duì)稱性分布(見(jiàn)圖1)。右側(cè)瞳孔3 mm，左側(cè)瞳孔5 mm。對(duì)光反射靈敏，雙眼活動(dòng)正常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力V級(jí)，肌張力不高，指指試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，昂伯試驗(yàn)睜閉眼均站立不穩(wěn)，全身痛、觸覺(jué)正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性。心肺腹未見(jiàn)異常。

1．3輔助檢查入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，肌酸激酶(CK)254 U/L(38～174 U/L)，尿酸(UA)430 μmol/L(208～428 μmol/L)，甲功：抗甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody，TgAb)182.3 IU/mL(10～115 IU/mL)，類風(fēng)濕抗體系列正常，肝腎功能正常，血糖血脂正常，凝血功能正常。頭顱MRI：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔隙性梗死；腦白質(zhì)脫髓鞘。顱腦MRA未見(jiàn)異常。顱腦ASL及DTI未見(jiàn)異常。簡(jiǎn)易神經(jīng)狀態(tài)檢查、蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估及日常生活能力評(píng)分均正常。

2 討論

PPFG作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的步態(tài)凍結(jié)和姿勢(shì)不穩(wěn)。本例患者以凍結(jié)步態(tài)(freeting of gait，F(xiàn)OG)起病，曾給予左旋多巴治療無(wú)反應(yīng)。目前尚未出現(xiàn)靜止性震顫；肌張力正常，臥立位血壓正常，無(wú)便秘及嗅覺(jué)減退，神經(jīng)智能評(píng)分未見(jiàn)認(rèn)知障礙，頭顱MRI無(wú)橋腦、小腦萎縮等帕金森疊加綜合征的臨床表現(xiàn)。經(jīng)我科兩位高年資醫(yī)生評(píng)估，目前符合PPFG診斷。 本例患者同時(shí)存在白癜風(fēng)疾病、FOG及TgAb陽(yáng)性。因此本文將從酪氨酸為原料相關(guān)激素方面結(jié)合本例病例來(lái)探討PPFG發(fā)病機(jī)制(見(jiàn)圖2)。多巴胺、去甲腎上腺素及腎上腺素統(tǒng)稱為兒茶酚胺。酪氨酸羥化酶是合成兒茶酚胺的關(guān)鍵酶。去甲腎上腺素前體藥物3-4二羥基苯絲氨酸已經(jīng)應(yīng)用于日本，用來(lái)緩解患者FOG[2]。近期日本學(xué)者使用高分辨率PET-CT對(duì)40例帕金森病患者和11例年齡匹配的健康人群藍(lán)斑進(jìn)行示蹤，發(fā)現(xiàn)FOG的嚴(yán)重程度與藍(lán)斑中示蹤劑吸收下降相關(guān)，提示在FOG患者中去甲腎上腺素功能網(wǎng)絡(luò)障礙[3]。藍(lán)斑的功能障礙可能是導(dǎo)致凍結(jié)步態(tài)的潛在發(fā)病機(jī)制[4]。

圖1 雙手皮膚散在白斑損害 圖2 酪氨酸代謝途徑

酪氨酸代謝的另一條途徑是合成黑色素。酪氨酸酶為黑色素生物合成的限速酶，同時(shí)也是白癜風(fēng)發(fā)病中的重要自身抗原。白癜風(fēng)是由于選擇性黑色素細(xì)胞破壞而致一種獲得性、慢性的皮膚色素異常疾病。近年來(lái)也明確也一些抗原的存在。Ezzedine等[5]提到白癜風(fēng)患者存在gp100，MART1，酪氨酸酶、酪氨酸酶相關(guān)蛋白(tyrosinase-related protein，TRP)1和TRP2這些抗原蛋白。Harris等[6]的研究明確了白癜風(fēng)患者中存在特異性自身抗原，主要包括酪氨酸酶、TRP1、TRP2、黑素瘤抗原A和人黑素濃集素受體1等。Colucci等[7]也提到白癜風(fēng)患者局部色素脫色由酪氨酸酶活動(dòng)的變化決定。因此推測(cè)本例患者在白癜風(fēng)發(fā)病時(shí)存在針對(duì)酪氨酸酶的特異性抗體，后逐漸出現(xiàn)酪氨酸羥化酶抗體，造成兒茶酚胺合成減少，最終導(dǎo)致凍結(jié)步態(tài)。

甲狀腺激素由甲狀腺球蛋白中含碘酪氨酸殘基縮合而成。本例患者甲功檢查報(bào)告有TgAb陽(yáng)性。目前白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，自身免疫是其發(fā)病的重要原因，并且患者中普遍存在自身免疫性甲狀腺疾病[8]。相關(guān)研究[9]發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)患者血中THAb 明顯升高。近期韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者甲狀腺疾病的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且男性患者白癜風(fēng)與自身免疫性甲狀腺疾病之間有更強(qiáng)烈的相關(guān)性[10]。本例患者為男性。進(jìn)一步也支持其TgAb可能與白癜風(fēng)相關(guān)。

黑色素與FOG相關(guān)的去甲腎上腺素及甲狀腺素，其合成原料都為酪氨酸。本例患者類風(fēng)濕抗體系列正常而TgAb陽(yáng)性，推測(cè)其可能為特異性的損害酪氨酸原料相關(guān)激素。其可能機(jī)制為酪氨酸酶、酪氨酸羥化酶、THAb之間存在交叉反應(yīng)，導(dǎo)致黑色素細(xì)胞脫色、兒茶酚胺減少以及TgAb升高出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。因此，免疫反應(yīng)導(dǎo)致兒茶酚胺合成減少可能為本例患者PPFG的發(fā)病機(jī)制。

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(收稿2017-05-20)

責(zé)任編輯：王喜梅

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1673-5110(2017)18-0105-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.034

△通信作者：狄政莉，碩導(dǎo)，主任醫(yī)師。研究方向：運(yùn)動(dòng)障礙疾病，癲癇。Email：zhenglidi@126．com