劉向陽(yáng)

偃師市人民醫(yī)院，河南 偃師 471900

·論著臨床診治·

食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷15例原因分析

劉向陽(yáng)

偃師市人民醫(yī)院，河南 偃師 471900

目的探討食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防措施。方法抽取食管癌手術(shù)患者129例，按照手術(shù)方式的不同予以分組，甲組(n=43)行左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療，乙組(n=43)行左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術(shù)治療，丙組(n=43)行右側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術(shù)治療，對(duì)比3組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，分析食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因，并提出預(yù)防措施。結(jié)果甲組喉返神經(jīng)損傷1例(2.3%)，低于乙組、丙組的6例(14.0%)、8例(18.6%)(均P<0.05)。結(jié)論食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的最主要原因是術(shù)中清掃喉返神經(jīng)旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的操作不佳，而預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是充分掌握人體喉返神經(jīng)生理解剖，保證手術(shù)操作精細(xì)化，以銳性、鈍性分離相結(jié)合的方式貼近上段食管癌外膜進(jìn)行解剖，盡可能選擇切口單一術(shù)式。

食管癌；喉返神經(jīng)損傷；原因；處理措施

食管癌作為消化系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，對(duì)患者身心健康、生命安全均造成了嚴(yán)重不良影響。對(duì)于心肺功能儲(chǔ)備良好、全身狀態(tài)佳、無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，手術(shù)為其主要治療措施，而喉返神經(jīng)損傷作為食管癌手術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，可影響手術(shù)效果和痊愈進(jìn)程，甚至造成患者預(yù)后不良。因此，臨床有必要明確食管癌術(shù)中并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的原因。本研究為確定食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因，將99例食管癌手術(shù)患者按其手術(shù)方式不同分組，分別采取左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)、左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術(shù)、右側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術(shù)治療。

1 資料與方法

1．1臨床資料129例食管癌手術(shù)患者均為2015-08—2016-04到我院就診，經(jīng)病理檢查、胃鏡以及上消化道鋇餐檢查等明確診斷為食管癌，具備手術(shù)指征。按照本組患者手術(shù)方式不同分成甲組、乙組、丙組，均43例。甲組男22例，女21例；年齡44～70(56.4±4.6)歲；病灶位置：胸上段食管癌25例，胸中段食管癌18例；乙組男21例，女22例；年齡44～69(56.6±4.3)歲；病灶位置：胸上段食管癌24例，胸中段食管癌19例；丙組男23例，女20例；年齡46～70(56.9±4.1)歲；病灶位置：胸上段食管癌23例，胸中段食管癌20例。3組年齡、性別以及病變位置等基線(xiàn)資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2手術(shù)方法3組術(shù)前均進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，全麻后進(jìn)行食管癌切除術(shù)治療，并進(jìn)行病變旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)入路、術(shù)式如下：甲組采用左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)，乙組應(yīng)用左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術(shù)，丙組則采取右側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術(shù)；術(shù)后均予以靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗炎治療。術(shù)后第1天查房時(shí)，指導(dǎo)患者發(fā)聲“一”音，根據(jù)其聲音是否嘶啞判定喉返神經(jīng)損傷與否；術(shù)后第4～7天，予以營(yíng)養(yǎng)管鼻飼飲食，7～9 d提供半流質(zhì)飲食，觀察其有無(wú)嗆咳，判定其有無(wú)喉返神經(jīng)損傷伴喉上神經(jīng)損傷。對(duì)于發(fā)音嘶啞或有嗆咳表現(xiàn)者，應(yīng)拔出營(yíng)養(yǎng)管后實(shí)施纖維喉鏡檢查，查看其聲帶固定與否，最后確定其喉返神經(jīng)有無(wú)損傷。

1．3喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)和處理措施喉返神經(jīng)損傷患者均有程度不等的聲音嘶啞、痰多黏稠、咳痰無(wú)力、進(jìn)食嗆咳以及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，予以呼吸道管理、抗炎化痰治療、藥敏試驗(yàn)、纖維支氣管鏡吸痰和營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。如果患者麻醉清醒后，拔出氣管插管后有喉痙攣反應(yīng)，予以緊急氣管切開(kāi)處理；對(duì)于并發(fā)切口感染者予以局部換藥治療，對(duì)于并發(fā)呼吸衰竭者，予以呼吸機(jī)支持治療、氧療。

1．4觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)3組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，術(shù)后半年內(nèi)聲音、聲帶功能恢復(fù)正常者為暫時(shí)性損傷，而術(shù)后半年未能恢復(fù)者為永久性損傷。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組129例患者中，并發(fā)喉返神經(jīng)損傷15例，其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。甲組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率2.3%，乙組為14.0%，丙組為18.6%，甲組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于乙組、丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與甲組相比，χ2=3.888，*P=0.049；χ2=6.081，#P=0.014

3 討論

目前，臨床上對(duì)于食管癌主要采取外科手術(shù)治療，而術(shù)后腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)為影響患者預(yù)后的主要因素[1]。理論上整塊切除食管癌組織、清掃胸腹三野淋巴結(jié)，是食管癌臨床治療、預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的理想術(shù)式[2]。大部分學(xué)者認(rèn)為，胸中段食管癌、胸上段食管癌患者應(yīng)實(shí)行頸部吻合術(shù)治療，而經(jīng)右側(cè)開(kāi)胸便于清除患者更多淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)根治性的手術(shù)切除效果，增加食管癌患者頸部操作機(jī)會(huì)[3-4]。然而，食管癌患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的概率也可增加[5]。所以，如何降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，成為食管癌手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)[6]。

既往臨床上認(rèn)為，食管癌手術(shù)患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的主要原因?yàn)樾g(shù)中操作不當(dāng)。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，單純手術(shù)操作不當(dāng)所致喉返神經(jīng)損傷逐漸減少[7-8]，尤其2003年后，醫(yī)學(xué)界相關(guān)研究人員根據(jù)人體喉返神經(jīng)解剖特征，采取各種方式預(yù)防其喉返神經(jīng)損傷[9]?，F(xiàn)階段食管癌患者在圍術(shù)期發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因主要包括：(1)手術(shù)操作者對(duì)于人體喉返神經(jīng)的走行、解剖特征不熟悉，導(dǎo)致其在操作期間不夠精細(xì)，粗暴銳性分離、鈍性分離、盲目牽拉均可損傷其喉返神經(jīng)[10-11]；(2)腫大淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)關(guān)系密切，或存在重度粘連現(xiàn)象，切除病變組織時(shí)容易損傷其喉返神經(jīng)[12]；(3)腫瘤病灶較長(zhǎng)，并存在向外侵襲現(xiàn)象；(4)個(gè)別患者術(shù)前即存在聲音改變，而術(shù)前檢查時(shí)并未引起臨床醫(yī)師注意，導(dǎo)致其術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分[13]；(5)對(duì)切除縱隔和經(jīng)根部淋巴結(jié)方面過(guò)于重視，強(qiáng)行開(kāi)展手術(shù)，易損傷其喉返神經(jīng)，且清掃范圍擴(kuò)大，甚至導(dǎo)致喉返神經(jīng)離斷，為患者術(shù)后康復(fù)造成極大困難，甚至危及其生命安全[14]。本研究結(jié)果顯示，甲組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率最低，與乙組、丙組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，與左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術(shù)、右側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術(shù)相比，食管癌患者應(yīng)用左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療的安全性最高，可有效減少食管癌患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷。

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，左喉返神經(jīng)圍繞主動(dòng)脈弓，行走在氣管食管溝中，位置較固定[15]；右喉返神經(jīng)則先上行在食管氣管溝中，隨后勾繞其右鎖骨下動(dòng)脈，進(jìn)入氣管食管溝中，該部位偏離氣管食管溝的水平距離4～10 mm，清掃淋巴結(jié)時(shí)易損傷其喉返神經(jīng)，且可導(dǎo)致呼吸受阻，增加其肺部感染發(fā)生率[16]。根據(jù)本研究結(jié)果，總結(jié)食管癌手術(shù)患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因，預(yù)防措施如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)確判斷食管癌腫瘤大小、長(zhǎng)度、淋巴結(jié)情況以及有無(wú)外侵等，并熟悉其喉返神經(jīng)走行與解剖，保證動(dòng)作輕柔，在清掃其淋巴結(jié)、游離食管癌病灶時(shí)，注意避免損傷其喉返神經(jīng)[17]；(2)術(shù)前例行喉鏡檢查，與頭頸科醫(yī)師討論，對(duì)于存在聲帶活動(dòng)異常者，應(yīng)慎行手術(shù)治療，并嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證[18]。

食管癌手術(shù)患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的原因較多，而應(yīng)用左側(cè)開(kāi)胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，要求臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況選取恰當(dāng)術(shù)式，并注意術(shù)中操作精細(xì)，以降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

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(收稿 2017-02-10)

責(zé)任編輯：夏保軍

Analysisofcausesandpreventionof15patientswithrecurrentlaryngealnerveinjuryinesophagealcarcinomaoperation

LiuXiangyang

ThePeople'sHospitalofYanshi，Yanshi471900，China

ObjectiveTo investigate the causes and preventive measures of recurrent laryngeal nerve injury in esophageal cancer．MethodsA total of 129 esophageal cancer patients were enrolled in the study．They were grouped according to the different surgical methods．Group A (n=43) was treated by left thoracotomy combined with left cervical anastomosis，group B (n=43) was treated by left thoracotomy combined with left neck anastomosis，and group C (n=43) was treated by right thoracotomy combined with right neck anastomosis．The recurrent laryngeal nerve injury incidence in the three groups were analyzed，the causes and corresponding preventive measures were discussed．ResultsThe incidence of recurrent laryngeal nerve injury in group A was 2.3%(1/43)，which was lower than that in group B and group C (14.0%(6/43) and 18.6%(8/43)，P<0.05)．ConclusionThe main reason for esophageal cancer recurrent laryngeal nerve injury is the poor operation of intraoperative esophageal recurrent laryngeal neonatal metastatic lymph nodes，and the key to prevention is to fully grasp the human body's throat neurophysiological anatomy，and to ensure that the fine surgical operation with sharp，blunt separation of the way close to the upper esophageal cancer outer membrane for anatomy，as far as possible to choose a single incision surgery．

Esophageal carcinoma；Recurrent laryngeal nerve injuries；Causes；Treatment measures

R735.1

A

1673-5110(2017)18-0090-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.028

劉向陽(yáng)(1970—)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：心胸外科疾病。Email：964510399@qq.com