李 波

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250013

·論著臨床診治·

介入栓塞與開顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前評(píng)估研究

李 波

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250013

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；開顱夾閉術(shù)；介入栓塞術(shù)；術(shù)前評(píng)估

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysms)是由顱內(nèi)動(dòng)脈壁局灶性病變、損傷或病理性血管擴(kuò)張，造成腦血管動(dòng)脈壁異常突起的瘤樣改變[1]，其發(fā)病隱匿，具有破裂傾向，病情危急，易至破裂出血，已成為腦血管病因中僅次于腦血栓和高血壓腦出血[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在我國(guó)的發(fā)生率為0.2%～7.9%，但其病死率和病殘率總和達(dá)50%～60%[3]，破裂出血后24 h內(nèi)病死率約為20%，1個(gè)月內(nèi)病死率約為50%[4]。研究表明，腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多發(fā)部位，其中80%發(fā)生于Willis環(huán)的前半部，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要原因[5]。因此，強(qiáng)調(diào)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期診斷及合理治療對(duì)患者的生存率及生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法包括開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，其中早期血管內(nèi)介入栓塞術(shù)僅作為手術(shù)治療的補(bǔ)充手段，隨著介入導(dǎo)管技術(shù)和材料的發(fā)展，逐漸彌補(bǔ)了普通開顱夾閉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)[6]。本研究對(duì)介入栓塞與開顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前可能影響因素進(jìn)行分析，為其治療的綜合評(píng)價(jià)及系統(tǒng)化規(guī)范化治療提供一定參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2011-03—2015-03山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者120例為研究對(duì)象。根據(jù)采用開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療分為A組(開顱夾閉術(shù)組)、B組(介入栓塞組)各60例。120例患者中，男54例，其中開顱夾閉術(shù)30例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)24例；女66例，其中開顱夾閉術(shù)34例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)32例；年齡10～40歲12例，41～50歲29例，51～60歲50例，61～80歲29例。Fisher分級(jí)為Ⅰ級(jí)36例，其中開顱夾閉術(shù)25例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)11例；Ⅱ級(jí)62例，開顱夾閉術(shù)32例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)30例；Ⅲ級(jí)14例，開顱夾閉術(shù)11例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)3例；Ⅳ級(jí)8例，開顱夾閉術(shù)6例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例。Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)28例，其中開顱夾閉術(shù)20例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)8例；Ⅱ級(jí)52例，其中開顱夾閉術(shù)35例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)17例；Ⅲ級(jí)16例，其中開顱夾閉術(shù)12例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)4例；Ⅳ級(jí)14例，其中開顱夾閉術(shù)11例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)3例；Ⅴ級(jí)10例，其中開顱夾閉術(shù)8例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)2例。120例患者中，前交通動(dòng)脈瘤50例，其中開顱夾閉術(shù)34例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)16例；頸內(nèi)動(dòng)脈瘤33例，其中開顱夾閉術(shù)23例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)10例；大腦中動(dòng)脈瘤19例，其中開顱夾閉術(shù)16例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)3例；后交通動(dòng)脈瘤12例，其中開顱夾閉術(shù)4例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)8例；椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7例，其中開顱夾閉術(shù)2例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)5例。瘤體長(zhǎng)軸和瘤頸的比值(AR)<0.5的患者42例，其中開顱夾閉術(shù)27例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)15例；0.52.0的患者43例，開顱夾閉術(shù)20例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)23例。合并高血壓66例，其中開顱夾閉術(shù)41例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)25例；無高血壓54例，其中開顱夾閉術(shù)35例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)19例。合并血糖升高64例，其中開顱夾閉術(shù)44例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)20例；正常56例，其中開顱夾閉術(shù)33例，血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)23例。120例患者均獲得手術(shù)知情同意，并由我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；(2)突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈頭痛、意識(shí)喪失或昏迷、視力下降等；(3)Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)；(4)選擇同時(shí)適合兩種治療方法的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)破裂動(dòng)脈瘤未進(jìn)行手術(shù)治療的患者；(2)動(dòng)脈瘤未破裂的患者；(3)手術(shù)治療中未夾閉或僅行包裹術(shù)；(4)復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤且為二次治療者；(5)≥2處動(dòng)脈瘤患者；(6)同時(shí)進(jìn)行兩種及以上方法治療者；(7)傳染性疾病、多臟器功能衰竭患者及孕產(chǎn)婦等；(8)臨床病歷資料不完整者。

1．3方法

1．3．1 手術(shù)方法：開顱夾閉術(shù)：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，以Yasargil翼點(diǎn)作為入路，在顯微鏡下完成打開外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池及開放視交叉池，釋放引流腦脊液，顯露載瘤動(dòng)脈和瘤頸，明確血管關(guān)系，必要時(shí)采用臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，時(shí)間不超過5 min，止血后縫合腦膜和頭皮，術(shù)后常規(guī)用尼莫地平及腰穿放出血性腦脊液，防止血管痙攣。

血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：氣管插管全身麻醉及全身肝素化2 h，均經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，引入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，頭端置于顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，微導(dǎo)管頭端置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)瘤體情況，選擇適合型號(hào)的彈簧圈，盡量致密填塞動(dòng)脈瘤腔，至動(dòng)脈瘤腔完全消失，穩(wěn)定后解脫，術(shù)后常規(guī)給予尼莫地平抗血管痙攣，常規(guī)使用抗生素治療3～7 d。

1．3．2 研究指標(biāo)：記錄術(shù)前相關(guān)因素，包括性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位及大小、長(zhǎng)軸與頸寬比(AR)、血糖及高血壓史等。

1．3．3 術(shù)后隨訪：所有患者出院后6個(gè)月復(fù)查腦血管造影或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況，記錄術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂引起的癥狀有無恢復(fù)及有無再次蛛網(wǎng)膜下腔出血；采用Glasgow預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)恢復(fù)效果[9]：良好：GOS≥4分；不良：GOS≤3分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1動(dòng)脈瘤患者的性別、年齡與療效比較見表1。性別比較中，2組男女構(gòu)成比較均無顯著性差異(P>0.05)；年齡分組中，開顱夾閉術(shù)組10～60歲與61～80歲比較具有顯著性差異(P<0.05)；介入栓塞組10～60歲與61～80歲比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表1 2組動(dòng)脈瘤患者性別、年齡情況與療效比較

注：括號(hào)內(nèi)表示效果不良例數(shù)，GOS≤3分，下同；2組內(nèi)與61～80歲比較，*P<0.05

2．2動(dòng)脈瘤患者術(shù)前Fisher分級(jí)與療效比較見表2。開顱夾閉組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．3動(dòng)脈瘤患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與療效比較見表3。開顱夾閉組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ與Ⅳ+Ⅴ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ與Ⅳ+Ⅴ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2．4動(dòng)脈瘤患者術(shù)動(dòng)脈瘤部位與療效比較見表4。開顱夾閉組組內(nèi)比較，前交通AN與后交通AN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而大腦中AN與頸內(nèi)AN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，前交通AN與后交通AN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而大腦中AN與頸內(nèi)AN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組術(shù)前Fisher分級(jí)與療效比較

注：各組中Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比較，*P<0.05

表3 2組術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與療效比較

注：各組中Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ與Ⅳ+Ⅴ比較，*P<0.05

表4 2組動(dòng)脈瘤部位與療效比較

注：2組中前交通AN與后交通AN比較，*P<0.05；介入栓塞組中大腦中AN與頸內(nèi)AN比較，#P<0.05

2．5動(dòng)脈瘤患者AR與療效比較見表5。開顱夾閉組組內(nèi)比較，AR<0.5與AR>2.0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而介入栓塞組組內(nèi)比較，AR<0.5與AR>2.0組間比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表5 2組動(dòng)脈瘤部位與療效比較

注：介入栓塞組中AR<0.5與AR>2.0比較，*P<0.05

2．6動(dòng)脈瘤患者術(shù)前高血壓、血糖與療效比較見表6。開顱夾閉組組內(nèi)比較，高血壓、高血糖分別與無高血壓、無高血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，高血壓、高血糖分別與無高血壓、無高血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組術(shù)前高血壓、高血糖與療效比較

注：開顱夾閉中組高血壓、高血糖與無高血壓、無高血糖對(duì)比，*P<0.05

2．7動(dòng)脈瘤患者年齡與阻斷時(shí)間比較見表7。在各年齡段，阻斷時(shí)間<10 min與阻斷時(shí)間>10 min組間比較均有顯著性差異(P<0.05)，且隨著年齡增長(zhǎng)，療效不良發(fā)生率逐漸升高。

表7 2組年齡與阻斷時(shí)間比較

注：阻斷時(shí)間<10 min與阻斷時(shí)間>10 min組間比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化及糖尿病、高血壓、高血脂等發(fā)病率日益升高，我國(guó)老年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也逐漸增高[10]。老年患者代償力低下，若顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，其對(duì)血管痙攣、再出血和腦積血敏感，導(dǎo)致病情迅速惡化，并發(fā)嚴(yán)重后遺癥及具有較高的致殘致死率。近年來，隨著顱底外科、血管內(nèi)介入神經(jīng)外科等技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科治療手術(shù)安全性得到較大提高，但目前仍存在治療方案選擇及術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性等問題[11]。

本研究結(jié)果顯示，性別與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科治療的預(yù)后無相關(guān)性，且在開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)中無明顯差別，不是影響療效的決定因素。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于40～60歲，>60歲患者預(yù)后明顯差于<60歲患者(P<0.05)，說明年齡是手術(shù)治療的影響因素。Fisher分級(jí)越高預(yù)后效果越差，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者(P<0.05)，但兩種手術(shù)方式間預(yù)后結(jié)果無明顯差異(P>0.05)；Hunt-Hess分級(jí)越高，其預(yù)后效果越差，但2組比較亦無明顯差異(P>0.05)。動(dòng)脈瘤部位對(duì)預(yù)后療效有明顯影響(P<0.05)，其原因可能與不同部位出血引起的神經(jīng)功能損害程度及不同部位動(dòng)脈瘤的破裂趨向性大小不同有關(guān)；此外，還可能與兩種手術(shù)實(shí)施過程中對(duì)不同部位的操作難易程度有關(guān)。合并高血壓和高血糖以往被認(rèn)為是誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果表明，高血壓作為獨(dú)立影響因素與預(yù)后療效具有相關(guān)性。不同年齡對(duì)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)間的耐受能力不同，導(dǎo)致其預(yù)后具有顯著差異，因此，術(shù)前應(yīng)考慮各年齡患者耐受能力的差異，從而制定較為適宜的手術(shù)方案。

綜上，年齡、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)及動(dòng)脈瘤部位是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者開顱夾閉術(shù)和血管介入栓塞術(shù)后療效的共同影響因素；介入栓塞治療的患者術(shù)后恢復(fù)良好率略高，且對(duì)術(shù)前因素要求較低，恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，可在制定手術(shù)方案中優(yōu)先考慮。

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(收稿2017-05-03)

責(zé)任編輯：王喜梅

Studyonpreoperativeevaluationofinterventionalembolizationandneurosurgicalclippinginthetreatmentofintracranialaneurysm

LiuBo

DepartmentofNeurosurgery，JinanCentralHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250013，China

ObjectiveTo evaluate the preoperative risk factors of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm．Methods120 Patients with intracranial aneurysm from March 2011 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed，they were divided into group interventional embolization (60 cases) and group of neurosurgical clipping (60 cases according to surgical methods)．Preoperative related factors and postoperative recovery were noted，and the influences of gender，age，F(xiàn)isher grades，Hunt-Hess classification，aneurysm site，ratio of long axis (AR)，hypertension and hyperglycemia on the clinical effect of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm were analyzed．ResultsAge was a factor of surgical treatment，the prognosis of patients over the age of 60 were significantly worse than patients under 60 years of age (P<0.05)．Patients of Fisher grading Ⅰ and Ⅱ showed a better prognosis than that of Fisher grading Ⅲ and Ⅳ (P<0.05)；Hunt-Hess grade higher，the prognosis were worse，but there was no significant difference between the surgery of terventional embolization and neurosurgical clipping (P>0.05)；the site of aneurysm had significantly influence on prognosis (P<0.05)，long-necked aneurysm and the aneurysm neck ratio (AR) had a greater impact on the group of terventional embolization；with the use of AR value increased，the efficacy of interventional embolization were significantly improved (P<0.05)．Hypertension and hyperglycemia had less influence on interventional embolization (P>0.05)．Different ages for temporary occlusion of parent artery time tolerance led to differences in the prognosis (P<0.05)．ConclusionAge，F(xiàn)isher grade，Hunt-Hess grade and aneurysm site were the common factors of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm．

Intracranial aneurysms；Neurosurgical clipping；Interventional embolization；Preoperative evaluation

R739.41

A

1673-5110(2017)18-0039-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.012

李波(1968-)，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等腦血管病、腦外傷、腦出血及顱內(nèi)腫瘤的診治。Email：libo863@126.com