宗慶華 婁永利

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450007

·論著科研之窗·

鉆孔引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療慢性硬膜下血腫的對(duì)照研究

宗慶華 婁永利△

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450007

目的對(duì)常規(guī)鉆孔引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，探討ICAM-1、VCAM-1的表達(dá)和意義。方法選擇常規(guī)鉆孔引流術(shù)治療64例患者為常規(guī)組，選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療56例患者為內(nèi)鏡組，評(píng)價(jià)2組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，用ELISA法檢測(cè)2組外周靜脈血、腦膜血和血腫腔血中ICAM-1及VCAM-1的水平。結(jié)果常規(guī)組總有效率低于內(nèi)鏡組(P<0.05)；內(nèi)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為53.57%，低于常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率(P<0.05)；常規(guī)組復(fù)發(fā)率高于內(nèi)鏡組(P<0.05)，2組外周靜脈血、硬腦膜血清中ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組外周靜脈血與硬腦膜血清中ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療CSDH較常規(guī)鉆孔引流術(shù)可以更好改善臨床療效，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床廣泛推廣，此外，ICAM-1及VCAM-1可能與CSDH的發(fā)病密切相關(guān)，對(duì)研究CSDH的發(fā)病機(jī)制具有重要的意義。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)；ICAM-1；VCAM-1

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是一種臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，在老年人群中的發(fā)病率較高，在顱內(nèi)血腫的占比較大[1]，且多伴輕微顱腦外傷，發(fā)病初期不易察覺(jué)，多在出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀或神經(jīng)功能異常時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，因而較易導(dǎo)致病情的拖延，造成嚴(yán)重的后果[2]，是臨床上持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的一線手術(shù)方案[3]，因其療效確定，安全經(jīng)濟(jì)廣泛應(yīng)用于臨床，但其術(shù)后積液、積氣等并發(fā)癥較多[4]，且復(fù)發(fā)率較高[5]，始終是有待解決的難題。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡在臨床中的應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH因其可在直視下清除血腫，降低復(fù)發(fā)率和感染率，越來(lái)越被醫(yī)生和患者所接受[6]。本研究擬通過(guò)將鉆孔引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH的臨床療效、并發(fā)癥、預(yù)后、復(fù)發(fā)率及炎性因子等進(jìn)行比較分析，為臨床治療CSDH提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1．1臨床資料2014-12-2016-12收集鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科就診的CSDH患者120例，女45例，男75例，年齡(66.34±8.19)歲，病程1.5～16個(gè)月，有明確顱腦外傷史者82例，無(wú)明確顱腦外傷史者38例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度肢體障礙90例，不同程度意識(shí)障礙53例，惡心、嘔吐、頭暈37例。所有患者均行頭顱CT掃描，其中單側(cè)硬膜下血腫96例，雙側(cè)硬膜下血腫24例，血腫多分布在額、顳、頂、枕部硬腦膜下，血腫量<30 mL 16例，31～100 mL 33例，>100 mL 71例，血腫量(136±11.05)mL。64例患者選擇常規(guī)鉆孔引流術(shù)治療為常規(guī)組，56例患者選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療為內(nèi)鏡組。2組患者在年齡、性別、病程、臨床癥狀、血腫量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。

1．2治療方案常規(guī)組手術(shù)方案[7]：常規(guī)組中單側(cè)硬膜下血腫49例，雙側(cè)硬膜下血腫15例；患者麻醉后取平臥位，按照術(shù)前頭顱CT影像結(jié)果所示，單側(cè)硬膜下血腫進(jìn)行單側(cè)鉆孔，雙側(cè)硬膜下血腫進(jìn)行雙側(cè)鉆孔，于血腫最厚處的頭皮上做長(zhǎng)2～4 cm的標(biāo)記，逐層切開(kāi)頭皮至顱骨完全暴露，用電動(dòng)骨鉆于標(biāo)記處鉆出直徑約1 cm的骨孔，呈“十”字型切開(kāi)硬腦膜，取血備用，可見(jiàn)血腫包膜，將包膜切開(kāi)，取血備用，釋放少量血腫后，通過(guò)包膜切口處置入12-14號(hào)引流管，用適量生理鹽水反復(fù)多方向沖洗血腫腔，將陳舊性血塊及積血沖洗出來(lái)，直至沖洗液清亮無(wú)血色，留置引流管，縫合切口。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后引流2～4 d后，復(fù)查頭顱CT掃描，若血腫腔液體明顯減少，顱內(nèi)占位減小，可拔除引流管。

內(nèi)鏡組手術(shù)方案[6]：內(nèi)鏡組中單側(cè)硬膜下血腫47例，雙側(cè)硬膜下血腫9例；所有患者均采用全麻方式，麻醉后取平臥位，按照術(shù)前頭顱CT影像結(jié)果所示，單側(cè)硬膜下血腫進(jìn)行單側(cè)鉆孔，雙側(cè)硬膜下血腫進(jìn)行雙側(cè)鉆孔，鉆孔方法同常規(guī)組，切開(kāi)硬腦膜，取血備用，切開(kāi)血腫包膜，取血備用，待血腫塊及積血少量溢出后，快速通過(guò)切口插入神經(jīng)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡通過(guò)三通連接沖洗器，吸引裝置，在內(nèi)鏡直視下沖洗血腫腔，清除纖維沉淀，反復(fù)沖洗至沖洗液清亮無(wú)血色，若血腫腔已沖洗干凈，則無(wú)需留置引流管，若有需要，則在內(nèi)鏡直視下留置引流管，其余操作同常規(guī)組。2組均于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查頭顱CT。

1．3指標(biāo)評(píng)價(jià)

1．3．1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：無(wú)效：術(shù)后癥狀未減輕甚至加重，復(fù)查CT顯示血腫大部分未清除，尚有大量殘液；有效：術(shù)后癥狀明顯減輕，復(fù)查CT顯示血腫大部分已清除，尚存少量殘液；顯效：術(shù)后癥狀完全消失，復(fù)查CT顯示血腫完全清除，無(wú)殘液存留。總有效率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1．3．2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)：觀察并記錄2組術(shù)后出血情況，顱腦積氣、積液、感染發(fā)生，神經(jīng)系統(tǒng)障礙出現(xiàn)或加重情況，包括智力下降、意識(shí)障礙、癲癇、肢體障礙等，以及復(fù)發(fā)進(jìn)行二次手術(shù)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥總發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1．3．3 炎性因子檢測(cè)：于手術(shù)中分別取2組患者外周靜脈血、硬腦膜血和血腫腔血，各約5 mL，離心取血清備用，用ELISA試劑盒檢測(cè)2組外周靜脈血、腦膜血和血腫腔血中細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)及血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)的水平。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較內(nèi)鏡組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

注：與常規(guī)組相比，*P<0.05

2．2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較內(nèi)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與常規(guī)組相比，*P<0.05

2．3復(fù)發(fā)率比較常規(guī)組術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)并進(jìn)行二次手術(shù)27例(42.19%)，而內(nèi)鏡組僅復(fù)發(fā)7例(12.50%)，低于常規(guī)組復(fù)發(fā)率(P<0.05)。

2．4 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1的表達(dá)水平比較2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1的表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者外周靜脈血、硬腦膜血清中ICAM-1的表達(dá)水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組患者外周靜脈血與硬腦膜血清中ICAM-1的表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1的表達(dá)水平

注：與血腫腔血相比，*P<0.05

2．5 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中VCAM-1的表達(dá)水平比較2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中VCAM-1的表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組外周靜脈血、硬腦膜血清中VCAM-1的表達(dá)水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組外周靜脈血與硬腦膜血清中VCAM-1的表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中VCAM-1的表達(dá)水平比較

注：與血腫腔血相比，*P<0.05

3 討論

CSDH是一種初期臨床癥狀不明顯，多見(jiàn)于老齡人群的一種神經(jīng)外科疾病[2]，隨著社會(huì)老齡化加快，CSDH的發(fā)病率逐年上升，加之其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，且不易察覺(jué)，一旦發(fā)現(xiàn)病程則較為嚴(yán)重，為患者帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]，因而始終是臨床急需迫切解決的一個(gè)難點(diǎn)，引起了該領(lǐng)域臨床工作者及學(xué)者的廣泛關(guān)注。

目前，手術(shù)治療是CSDH的常規(guī)治療方法，鉆孔引流術(shù)又是一線手術(shù)方案[3]，因其操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用的十分普遍[9]，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，CSDH術(shù)后常出現(xiàn)感染、顱內(nèi)積氣、積液及癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，且復(fù)發(fā)率高[5]，因此在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些爭(zhēng)議。近些年來(lái)隨著顯微技術(shù)的發(fā)展和成熟，顯微內(nèi)鏡逐步應(yīng)用到了CSDH手術(shù)中[10]，在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行CSDH手術(shù)可直視手術(shù)區(qū)域，能觀察到血腫腔內(nèi)的各個(gè)部位，徹底將各個(gè)角落的陳舊性血腫和積血清除干凈，并通過(guò)連接的沖洗裝置沖洗，使手術(shù)視野清晰，保障手術(shù)的精確性[6]。通過(guò)本研究對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)；內(nèi)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為53.57%低于常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率(P<0.05)；內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組復(fù)發(fā)率(P<0.05)，可見(jiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療CSDH可改善臨床療效，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，這可能由于其清除血腫、纖維沉淀物及積血等較為徹底無(wú)殘留，且在直視下操作，不會(huì)傷及血管及腦組織；此外，較常規(guī)鉆孔引流術(shù)大大降低了留置引流管的概率，這也避免了損傷腦組織及造成顱內(nèi)感染的發(fā)生。

目前有研究報(bào)道[11]，局部炎癥反應(yīng)、血腫外膜血管再形成等參與了CSDH的病程進(jìn)展。因此，細(xì)胞水平及分子水平的研究成為探討CSDH發(fā)病機(jī)制的切入口，本研究通過(guò)對(duì)比炎性因子ICAM-1及VCAM-1在CSDH患者外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中的表達(dá)水平，探索ICAM-1及VCAM-1在CSDH病程中的作用及其與CSDH發(fā)病機(jī)制的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組外周靜脈血、硬腦膜血清ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組外周靜脈血與硬腦膜血清ICAM-1及VCAM-1的表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)，ICAM-1及VCAM-1在病變的血腫處高表達(dá)，暗示ICAM-1及VCAM-1與CSDH的發(fā)病密切相關(guān)，可作為CSDH治療的新靶點(diǎn)，為CSDH提供新的治療手段和途徑。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療CSDH較常規(guī)鉆孔引流術(shù)可以更好改善臨床療效，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，降低留置引流管概率，減少腦組織及血管的損傷，為患者帶來(lái)了益處，值得臨床推廣。此外，ICAM-1及VCAM-1可能與CSDH的發(fā)病密切相關(guān)，對(duì)研究CSDH的發(fā)病機(jī)制具有重要的意義，可作為CSDH治療的新靶點(diǎn)，為CSDH提供新的治療手段和途徑。

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(收稿2017-03-19)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Comparativestudyofconventionaldrillingdrainageandneuralendoscopicsurgeryonthechronicsubduralhematoma

ZongQinghua，LouYongli

DepartmentofNeurosurgery，ZhengzhouCentralHospitalAffliatedtoZhengzhouUniversity，Zhengzhou450007，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of conventional drilling drainage with neural endoscopic surgery for the chronic subdural hematoma and the expression and significance of ICAM-1，VCAM-1．MethodsWe collected 64 patients treated with normal drilling drainage treatment as normal group and 56 patients treated with neural endoscopic surgery treatment as endoscopy group．We evaluated the clinical efficacy，the incidence of complications and the recurrence rate of the two groups．We also assessed the ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood，meninges and blood hematoma cavity blood of the two groups by using ELISA method．ResultsThe total effective rate endoscopy group was significantly higher than that of normal group (P<0.05)．Endoscopy group had a total incidence of complications of 53.57%，which was lower than normal group (P<0.05)．The overall complication incidence and recurrence rate of endoscopy group were lower than those of normal group (P<0.05)．Both groups had significantly higher expressions of ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood and meninges than the hematoma cavity blood (P<0.05)，and had similar expression of ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood serum and dura mater (P>0.05)．ConclusionNeural endoscopic surgery had a better clinical curative effect compared with the conventional drilling drainage in patients with CSDH．It can reduce the complications and recurrence rate and is worthy of promotion in the clinical work．In addition，ICAM-1，VCAM-1 may be closely related to the patients with CSDH and is of importance for the study of the pathogenesis of CSDH．

Chronic subdural hematoma；Drilling drainage；Neural endoscopic surgery；ICAM-1；VCAM-1

R651.1+5；R651.1+1

A

1673-5110(2017)18-0022-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.007

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)201602379

△通信作者：婁永利(1978—)，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊髓空洞癥基礎(chǔ)與臨床研究。Email：yongli322@163．com