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老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關(guān)性研究

陶曉春，楊曉靜，胡安梅，魯新萍，魏書俠，沈麗

目的探討老年餐后低血壓(PPH)與竇性心率震蕩(HRT)指標(biāo)之間的相關(guān)性。方法入選2015年6月—2016年6月，96例老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估量表及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確診PPH住院病人為試驗(yàn)組(PPAD組)；84例無餐后低血壓(no-PPH)的住院病人作為對(duì)照組。兩組均進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，得到HRT指標(biāo)如震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。結(jié)果PPH組病人較no-PPH合并高血壓比例較高；且更易合并有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)和老年衰弱綜合征。PPH組平均室性早搏數(shù)量較多。PPH組TS降低更明顯，兩組TO并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4周綜合干預(yù)后兩組平均心率均有明顯下降，室早數(shù)量也有明顯下降，尤其是PPH組室早下降2/3。PPH組治療前后比較TS的改善率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TO值改善不明顯。在no-PPH組的人群中治療前后TO改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TS比較未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)PPH組進(jìn)行非藥物干預(yù)PPH癥狀明顯減少。干預(yù)慢病的藥物倍他樂克緩釋片對(duì)餐后低血壓發(fā)生并無增加。結(jié)論老年P(guān)PH合并出現(xiàn)HRT降低的比例較高，在對(duì)慢病進(jìn)行干預(yù)時(shí)合理選擇藥物不會(huì)增加或加重PPH的程度。

餐后低血壓；竇性心率震蕩；老年綜合評(píng)估

餐后低血壓(PPH)是發(fā)生在老年人群特有的一種老年綜合征，有時(shí)癥狀并不顯著，但其對(duì)老人的危害是明顯的。PPH定義為進(jìn)餐后2 h內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或餐前收縮壓≥100 mmHg而餐后收縮壓<90 mmHg；若進(jìn)餐后收縮壓下降幅度雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但超過腦血流自身調(diào)節(jié)能力出現(xiàn)低血壓癥狀，如頭暈、暈厥等，也可診斷為 PPH[1]，是老年人跌倒發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，與老人的認(rèn)知障礙加重等有關(guān)[1-2]。竇性心率震蕩(HRT)是與心血管疾病及年齡等多因素有關(guān)的心源性猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)，是機(jī)體對(duì)單次室早這樣一個(gè)微弱的內(nèi)源性刺激后自主神經(jīng)所做出的迅速和敏感的反應(yīng)。通過HRT的測(cè)量，可判斷受檢者體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和穩(wěn)定性[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年6月—2016年6月在我院保健與老年醫(yī)學(xué)科住院進(jìn)行常規(guī)慢病管理或亞急性疾病治療的年齡≥65歲病人，日常生活能力(ADL)尚完善(為6分)共180例。男性126例，女性54例，年齡65歲～98歲(78.43歲±11.89歲)。經(jīng)過老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，確立診斷PPH組96例，另84例no-PPH的老人作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不平穩(wěn)，無法配合評(píng)估、監(jiān)測(cè)及不能正常進(jìn)食者；既往有體位性低血壓及暈厥史者；行24 h動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖檢查不能配合或未滿24 h者。

1.2 方法 在12個(gè)月期間，對(duì)住院老年人進(jìn)行CGA及老年血壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估，對(duì)日常生活能力量表(ADL)正常但存在可疑餐后低血壓癥狀的病人行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。老年綜合評(píng)估除老年疾病狀態(tài)還包括日常生活能力評(píng)估(ADL、IADL)、認(rèn)知功能評(píng)估(Mini-cog、MMSE)、尿便情況、老年抑郁評(píng)估(PHQ-9)、營養(yǎng)評(píng)估(MNA-SF)、跌倒評(píng)估、衰弱評(píng)估(Fried 量表)、用藥清單等。老年血壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估包括三餐后2 h內(nèi)血壓變化、癥狀等。對(duì)存在可疑癥狀及血壓波動(dòng)者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)當(dāng)天要求進(jìn)行日常飲食，三餐配比要求有適當(dāng)?shù)奶妓衔?、蛋白質(zhì)、脂肪等。監(jiān)測(cè)當(dāng)天病人暫停劇烈活動(dòng)，保證ADL要求的基本生活自理即可，并于07：30，11：30，17：30進(jìn)餐，每餐時(shí)間在15 min以內(nèi)。應(yīng)用德國Mobilograpg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)定病人右上肢血壓，進(jìn)餐前30 min和開始進(jìn)餐前各測(cè)定1次，取平均值作為餐前血壓；進(jìn)餐后每隔15 min測(cè)定1次，以餐后血壓變化最大值作為餐后血壓。只要有任意一餐餐后收縮壓較餐前下降≥20 mmHg，定義為PPH；有一定程度下降雖未達(dá)到20 mmHg，但癥狀典型，也定義為PPH。

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用GE Medical Systems 公司的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)系統(tǒng)，選用7條導(dǎo)線的三通道雙極導(dǎo)聯(lián)。監(jiān)測(cè)期間保持ADL正常，并按要求填寫日記。選擇室早前后(前3個(gè)，后20個(gè)RR間期)均為竇性心律的單發(fā)室早進(jìn)行測(cè)量。通過人機(jī)對(duì)話去除心房顫動(dòng)、干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)檢出符合條件的室早(室早前3個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性節(jié)律)。計(jì)算TO和TS值。TO=[(RR1+RR2)-(RR- 2+RR-1)]/(RR-2+RR-1)×100%。RR1、RR2代表室早后的前兩個(gè)竇性心率RR間期值，RR- 1、RR- 2 代表室早前的2個(gè)竇性心律RR間期值，當(dāng)TO>0時(shí)為陽性。TS需首先測(cè)定室早后的前20個(gè)竇性心率RR間期，并以RR間期為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心率RR值計(jì)算，并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS結(jié)果。如室早大于1次，則計(jì)算所有TS的均值作為TS值。當(dāng)TS<2.5 ms/RR為陽性。TO、TS均由Holter自帶軟件進(jìn)行分析。

確診PPH后采用飲食調(diào)整的基本治療方案，如餐前飲水(350～480)mL；每日分餐到6餐，碳水化合物1兩左右；餐后斜靠或坐位，避免立位或行走等等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本情況及竇性心率震蕩指標(biāo)比較 年齡、慢病如冠心病、糖尿病、腦血管疾病和慢性阻塞性肺病等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPH組合并高血壓的比例較高 (P=0.04)。老年綜合征方面提示存在PPH組老人更多合并有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)和老年衰弱綜合征(P=0.036、0.041)。兩組在平均心率方面無明顯差異，在平均室早數(shù)量方面PPH較多(P=0.03)。TO相比較無明顯差異，TS提示兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。詳見表1。

表1 兩組基本情況及TO、TS的比較

2.2 兩組治療后平均心率、室早數(shù)量及TO、TS比較 根據(jù)兩組慢病情況，選擇倍他樂克緩釋片作為冠心病、高血壓或高危室性早搏干預(yù)的藥物，針對(duì)老年P(guān)PH采用基礎(chǔ)的飲食方案調(diào)整或活動(dòng)方式調(diào)整，未進(jìn)行藥物等干預(yù)。兩組用倍他樂克緩釋片后4周平均心率、室早數(shù)量及TO、TS的值。詳見表2。

表2 兩組平均心率、室早數(shù)量及TO、TS的值(±s)

3 討 論

PPH是指發(fā)生在老年人群特有的一種老年綜合征，其危害性并不亞于高血壓，其發(fā)生率較高。國外有資料顯示約2/3老年高血壓病人會(huì)出現(xiàn)餐后血壓降低，國內(nèi)資料顯示老年高血壓合并PPH的患病率64.9%～79.4%[2]。其危害性在于誘發(fā)心腦血管缺血癥狀，無癥狀的PPH亦可導(dǎo)致腦血管損傷，增加老年跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)等事件。有調(diào)查顯示老年人中2/5中風(fēng)病人、1/4的心肌梗死病人由PPH引起，是心腦血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。PPH的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，目前可能的機(jī)制是內(nèi)臟血流淤滯、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、壓力感受器敏感性下降、外周血管阻力代償不足、神經(jīng)內(nèi)分泌激素失調(diào)等[4]。竇性心率震蕩是機(jī)體對(duì)單次室早這樣一個(gè)微弱的內(nèi)源性刺激后自主神經(jīng)所做出的迅速和敏感反應(yīng)。通過HRT的測(cè)量，可進(jìn)而判斷受檢者體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和穩(wěn)定性，因而與以往傳統(tǒng)高危預(yù)測(cè)指標(biāo)(心率變異性、左室射血指數(shù)等) 相比，HRT的測(cè)量更加器官化、系統(tǒng)化，特異性也更強(qiáng)[3，5]。由于老年人是共病高發(fā)人群，多合并各類代謝性疾病及心腦血管疾病，加之其年齡因素導(dǎo)致的調(diào)解能力減弱，易發(fā)生老年人所特有的疾病或稱為老年綜合征。

本研究通過對(duì)老年科12個(gè)月的住院老年人進(jìn)行完善的老年綜合評(píng)估及老年血壓監(jiān)護(hù)與評(píng)估等，并進(jìn)行HRT的測(cè)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPH老人合并高血壓的比例較高，這與既往研究類似?？紤]可能與高血壓老人自身的腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上下限均上移，對(duì)低血壓的耐受能力減弱等因素有關(guān)。因此在餐后這一需要交感神經(jīng)激活狀態(tài)的代償能力不足。本研究發(fā)現(xiàn)PPH老年病人更易合并有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)和老年衰弱綜合征，這也與PPH老人的低血壓狀態(tài)、持續(xù)時(shí)間及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)。本研究提示在PPH的老人中室性早搏的出現(xiàn)頻率明顯增加，這在既往研究中未有類似結(jié)論。其TS的異常率也較高，提示PPH的發(fā)生與HRT的降低存在一定相關(guān)性，尤其是TS較為顯著。

老年人由于共病較多，因此在藥物選擇上格外重要。針對(duì)老年人慢病較多的高血壓、冠心病及高危室早等，應(yīng)用高選擇性腎上腺素β受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)緩釋片作為治療藥物，在安全劑量范圍內(nèi)進(jìn)行藥物治療。對(duì)PPH老年病人進(jìn)行非藥物的飲食等基礎(chǔ)治療，經(jīng)過4周治療發(fā)現(xiàn)兩組平均心率均有明顯下降，室性早搏的數(shù)量也有明顯下降，尤其是PPH組室性早搏下降2/3。TO值在餐后低血壓組改善無臨床意義，在無餐后低血壓組中治療后TO改善達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)發(fā)現(xiàn)PPH組治療前后比較TS的改善率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4周后對(duì)PPH的觀察發(fā)現(xiàn)非藥物干預(yù)后減少了其發(fā)生例數(shù)43.8%，應(yīng)用了倍他樂克緩釋片干預(yù)慢病后PPH發(fā)生并無增加。雖然在無餐后低血壓的老年病人中新出現(xiàn)2例次餐后低血壓現(xiàn)象，但前后比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)PPH老年病人更易合并出現(xiàn)HRT的降低，在針對(duì)慢病管理中應(yīng)用高選擇腎上腺素β受體阻滯劑倍他樂克緩釋片對(duì)老人慢病治療有效，同時(shí)不會(huì)增加PPH的發(fā)生比例與程度。

由于本研究選擇的是單科室的住院老人，因此在病例選擇上存在非隨機(jī)性。在治療方面由于時(shí)間較短僅為4周，因此未得出跌倒等不良事件的發(fā)生率。

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R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.040

1672-1349(2017)18-2344-04

2016-09-18)

(本文編輯 王雅潔)

中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院(河北廊坊 065000)

楊曉靜，E-mail： hblfmjc@163.com

信息：陶曉春，楊曉靜，胡安梅，等.老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2344-2347.