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社區(qū)100例服用阿司匹林老年病人用藥合理性分析

晉月萍，李瑞娟，陳維紅

目的調查太原市塢城社區(qū)老年病人使用阿司匹林的情況。方法以調查問卷的形式了解太原市塢城社區(qū)病人使用阿司匹林的情況，并進行分析。結果該社區(qū)約三分之一的老年病人使用阿司匹林不合理。結論目前阿司匹林的應用范圍較為廣泛，由于種種原因仍有部分不合理使用的情況發(fā)生，對此醫(yī)藥護人員應加強責任心，在臨床診療過程中加強阿司匹林合理使用的宣教，同時臨床藥師在義診活動中有針對性地對病人進行教育和指導，可有效改善阿司匹林使用情況，提高療效。

阿司匹林；社區(qū)用藥合理性

阿司匹林作為非甾體類抗炎藥，不僅具有解熱鎮(zhèn)痛的效果，而且具有抑制血小板聚集和抗血栓的效果。顯著降低心肌梗死、急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀與預防再次發(fā)作，顯著改善預后。阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在日益得到重視。目前全球已有超過30個國家/地區(qū)批準阿司匹林用于心腦血管事件的一級預防，中國、美國以及歐洲相關協(xié)會的指南均推薦阿司匹林作為心腦血管疾病一級預防用藥。有研究發(fā)現(xiàn)，在實際臨床應用中，許多可能會從中獲益的病人因為阿司匹林使用不當而并未從中受益[1]。本研究將對100例正在服用阿司匹林的老年病人進行問卷調查和問詢，對社區(qū)老年病人阿司匹林的使用合理性進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例病人均為我院組織的太原市塢城社區(qū)義診活動中咨詢用藥信息的正在服用阿司匹林老年病人。其中男67例，女33例；年齡60歲～83歲(68.13歲±6.01歲)；33例冠心病，29例高血壓，22例糖尿病，8例缺血性腦卒中，2例血脂異常，2例心房顫動，2例家族史，1例超重和肥胖，1例下肢動脈硬化性疾病。有住院史者61例。

1.2 方法 用自行設計的問卷進行問卷調查，對塢城社區(qū)義診中的老年病人服用阿司匹林的情況進行詢問并詳細記錄，包括原患疾病、用法用量、用藥時間和時辰、不良反應及效果進行詢問和調查。本次研究的調查問卷由兩名臨床藥師在社區(qū)義診過程中進行問答式調查。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 使用阿司匹林不合理類型 在本次調查中，共有35例(35%)病人阿司匹林使用不當，用法用量不對9例，用藥時長不夠21例，用藥時辰不合理5例。

阿司匹林使用不當，使用不當?shù)念愋桶ǎ孩儆梅ㄓ昧坎粚?，如阿司匹?00 mg，隔天口服；阿司匹林50 mg，每日一次，口服；阿司匹林100 mg；每日一次，嚼服；阿司匹林200 mg；每日一次，口服。②用藥時長不夠，如：經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)后，出院服用1個月即停服藥物；發(fā)生急性冠脈綜合征入院治療后出院6個月即停用；③用藥時辰不適宜，如阿司匹林腸溶片飯后服用。

2.2 使用阿司匹林不合理與病人住院與否的關系 35例使用阿司匹林不當?shù)牟∪酥?，門診24例，占所調查門診病人的61.54%，有住院史者11例，占所調查住院病人的18.03%(χ2=19.793，P<0.05)。

2.3 使用阿司匹林不合理與性別的關系 35例使用阿司匹林不當?shù)牟∪酥?，男?5例，占所調查男性病人的22.39%，女性20例，占所調查女性病人的60.61%(χ2=14.195，P<0.05)。

2.4 使用阿司匹林不合理與年齡的關系 100例病人中，60歲～69歲66例，其中14例阿司匹林的服用方法不合理；70歲～79歲31例，其中19例不合理；80歲以上3例，其中2例不合理(χ2=16.256，P<0.05)。

2.5 使用阿司匹林不合理與所患疾病的關系 填寫調查問卷的100名病人中，冠心病病人33例，其中8例阿司匹林的服用方法不合理；高血壓病人29例，9例不合理；糖尿病病人22例，其中10例不合理；缺血性腦卒中8例，其中5例不合理；血脂異常2例，均使用合理；心房顫動2例，2例不合理；有心腦血管疾病家族史者2例，1例不合理；超重和肥胖者1例，使用合理；有下肢動脈栓塞性疾病者1例，使用合理。

2.6 使用阿司匹林不合理與病人經(jīng)濟條件的關系(見表1)

表1 阿司匹林不合理使用疾病類別比較

2.7 使用阿司匹林不合理與活動能力的關系 100例調查問卷中，可自由活動的病人81例，阿司匹林服用方法不合理的有25例，活動受限(需借助輪椅或臥床)者19例，不合理10例，詳見表2。

表2 阿司匹林不合理使用與活動能力的關系率

3 討 論

3.1 道聽途說即更改用法用量 在義診過程中通過與病人的溝通交流發(fā)現(xiàn)部分老年病人聽說同齡人隔天服用一次阿司匹林效果好，即自行改變服用方法。

3.2 服用藥物為不同廠家生產(chǎn)的不同劑量 病人所服用的藥物為多次分批購買，每次購買的廠家不同，生產(chǎn)出來的藥物規(guī)格也有所差別，如藥店銷售的黑龍江百泰藥業(yè)有限公司和沈陽澳華制藥有限公司生產(chǎn)的阿司匹林片為每片50 mg，說明書中的用法用量描述為每日服用(50～300)mg，原服用規(guī)格為每片100 mg的病人依然按照每日1片服用，不知覺中自行減量。有的病人購買的是阿司匹林復方制劑，如阿司匹林維生素C分散片，該藥每片含阿司匹林400 mg，用于解熱鎮(zhèn)痛，病人服用時間不長，義診藥師及時告知應更換小劑量規(guī)格的阿司匹林。

3.3 擔心長期服藥出現(xiàn)不良反應 部分病人因藥物所致的上腹部不適、惡心、消化道出血、皮膚出血點等癥狀即停服阿司匹林。關于不良反應，腦卒中預防指南指出，阿司匹林具有的不良反應，并不影響其抗血小板作用的發(fā)揮，飯后服用或加用胃黏膜保護劑來減輕不良反應，并定期隨診即可，沒有必要，因此停藥。

3.4 經(jīng)濟原因 因家庭經(jīng)濟條件較差，部分病人用藥一段時間后發(fā)現(xiàn)沒有不適癥狀即自行停藥。在義診中一心肌梗死病人出院后服用冠心病二級預防藥物2個月后即停用藥物，停藥3個月后突發(fā)心肌梗死再次入院。

3.5 未完全明白醫(yī)囑內容 在與病人的溝通中發(fā)現(xiàn)，一老年病人自出院后即每日嚼服阿司匹林，自訴該方法是住院時醫(yī)生告知嚼服的，老人自述服藥期間胃腸道出現(xiàn)過不適反應，門診診療時醫(yī)師忽略詢問具體使用情況囑其服用奧美拉唑腸溶片。義診藥師及時告知病人以后應吞服。2007年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南中提出，在診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死時，如果既往沒有用過阿司匹林，可以嚼服首劑阿司匹林0.3 g，或口服水溶性制劑。該病人在首次服用阿司匹林時被醫(yī)生告知嚼服，之后服用時便認為每次服用該藥都應嚼服。

3.6 部分社區(qū)醫(yī)生對抗栓藥物的應用重視不夠 社區(qū)醫(yī)生對心腦血管疾病的預防和治療指南了解不夠，同時關注治療疾病本身較多，對于病人服用具體藥物的劑型、理化性質了解不深，導致病人不使用阿司匹林或其他抗血小板制劑，或使用劑量不夠。不能正確指導病人。

3.7 關于阿司匹林飯前服用還是飯后服用的問題 拜爾醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)的拜阿司匹林(阿司匹林腸溶片)說明書上寫明了應于飯前服用，國產(chǎn)阿司匹林腸溶片未寫用藥時辰。 趙艷潔[2]通過網(wǎng)絡查詢與檢索，以及向資深醫(yī)務人員咨詢，進行匯總分析論證。認為阿司匹林腸溶片在餐后服用較為合理，用藥目的以降血壓為主應晚間服用效果更佳，以擴張血管和抑制血小板凝聚為目的應早晨服用效果更佳。應雪蘭[3]觀察病人阿司匹林飯前飯后服用出現(xiàn)胃腸道不適的癥狀，飯前口服胃部反應發(fā)生率明顯低于飯后服用組。王忠壯[4]在文章中提及患阿司匹林空腹服用后可迅速通過胃部，進入腸道并釋放有效成分。但是，不是所有的阿司匹林腸溶制劑都適合空腹服用。這是因為，中國藥典規(guī)定，腸溶型藥物若在胃酸環(huán)境下釋放的量小于10%，就符合“腸溶”的標準。即腸溶型藥物也會在胃內的酸性環(huán)境下溶解一小部分。由于有些制藥廠家的制劑工藝和水平有限，因此其制造的阿司匹林腸溶片在胃內的溶解度會接近10%。而對于長期服用阿司匹林腸溶制劑的病人來說，即使此藥只在胃內溶解一點，也會對胃黏膜產(chǎn)生不良的刺激。因此，病人在飯后服用阿司匹林腸溶制劑是最為安全的。長期的臨床研究結果顯示，拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)的阿司匹林腸溶片質量穩(wěn)定，幾乎不在胃中溶解。病人在飯前或飯后服用此藥一般情況下對胃黏膜均無明顯的影響，但若在飯前空腹時服用此藥可促使此藥有效成分(在餐后服用可降低藥物的吸收速率，但不影響藥物的吸收量)更快地吸收。

阿司匹林片的劑型主要有3 種，即普通阿司匹林片、阿司匹林泡騰片和阿司匹林腸溶片。普通阿司匹林片和阿司匹林泡騰片是非腸溶制劑，會在人的胃內溶解，對胃黏膜產(chǎn)生刺激，因此應在飯后服用。與普通阿司匹林片和阿司匹林泡騰片相比，阿司匹林腸溶片對胃腸道的副作用非常小，適合病人長期服用。拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)的阿司匹林腸溶片更改后的說明書中寫明飯前服用，阿司匹林腸溶片臨床研究表明幾乎不在胃內溶解，應飯前服用，國產(chǎn)阿司匹林腸溶片由于無法評估胃內是否會溶解一部分藥物，尤其有胃腸道不適者建議飯后服用。

本調查中，門診病人普遍存在藥物服用劑量低的情況，曾住院病人用藥情況良好，對自身病情格外關注，對于疾病的復發(fā)較為敏感，更樂于配合藥物治療的開展，提高了藥物依從性。另外曾住院病人的預防措施較好，不良反應較小。男性用藥稍好于女性，較低年齡者(60歲～70歲)優(yōu)于較高年齡(70歲～83歲)者，較高月收入(>3 000元)優(yōu)于較低月收入(<3 000元)者，差異具有統(tǒng)計學意義。 可自由活動者優(yōu)于活動受限者(需輪椅或臥床)差異無統(tǒng)計學意義。不同類型疾病病人不合理使用例數(shù)也有差別，其中冠心病和高血壓病人服藥的合理率較高，糖尿病、血脂異常和腦卒中病人服藥合理率較低，心房顫動、超重和肥胖、家族史和其他栓塞性疾病病人因例數(shù)較少不做過多評論。

正確的使用阿司匹林[4]，可以開展豐富多彩的義診形式，不拘泥于在社區(qū)門口擺好桌椅等咨詢，可以上門主動詢問；也可以PPT、視頻等形式積極開展社區(qū)健康教育大課堂，強化健康教育。在日常藥師的窗口咨詢、臨床藥師用藥教育等工作中不厭其煩地詢問病人用藥情況。及時指導。希望部分藥品廠家更改藥物說明書應用劑量。對于經(jīng)濟條件差的病人想辦法通過醫(yī)院的義診、社會工作、志愿者活動等方式讓病人得到幫助。加強醫(yī)保政策的宣傳，醫(yī)保政策和醫(yī)院形象的宣傳相輔相成，既有利于參加義診的參保群眾更好地享受醫(yī)保政策帶來的好處，方便群眾就醫(yī)，也有助于拉近醫(yī)院與群眾之間的距離，宣傳醫(yī)院形象。加強社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育，使其對各種指南及大型臨床試驗有所了解。

[1] 鄭秋甫.合理應用阿司匹林治療和預防心腦血管病[J].解放軍保健醫(yī)學雜志，2006，8(2)：67-71.

[2] 趙艷潔，衛(wèi)建光.阿司匹林腸溶片服用時間的探討[J].中國實用醫(yī)藥2011，34(6)：139-140.

[3] 應雪蘭.阿司匹林腸溶片不同口服方法的胃部反應[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育2010，9(8)：230.

[4] 王忠壯.阿司匹林飯前服還是飯后服[J].求醫(yī)問藥2013(2)，37-38.

R972

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.044

1672-1349(2017)18-2355-03

2016-12-04)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)；E-mail：2443382324@qq.com

信息：晉月萍，李瑞娟，陳維紅.社區(qū)100例服用阿司匹林老年病人用藥合理性分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2355-2357.