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兒童化膿性腦膜炎病原菌分布及耐藥性分析

翟穎如，李朝陽(yáng)

目的探討山西省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(PICU)化膿性腦膜炎患兒的細(xì)菌學(xué)特征及細(xì)菌耐藥性，以期指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。方法回顧性分析2015年1月—2015年12月山西省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的64例化膿性腦膜炎患兒的血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果總共培養(yǎng)出病原菌19種：革蘭陽(yáng)性球菌培養(yǎng)出13種(68.42%)，革蘭陰性細(xì)菌6種(31.58%)；其中溶血葡萄球菌感染12例，肺炎鏈球菌9例，金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞桿菌3例，肺炎克雷伯桿菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例。革蘭陽(yáng)性球菌普遍對(duì)青霉素、紅霉素及三代頭孢類(lèi)抗生素耐藥，革蘭陰性桿菌對(duì)二代頭孢及三代頭孢類(lèi)抗生素耐藥現(xiàn)象常見(jiàn)，在研究中也發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。結(jié)論在我院PICU中葡萄球菌屬及肺炎鏈球菌細(xì)菌為導(dǎo)致兒童化膿性腦膜炎的重要致病菌，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性菌化膿性腦膜炎主要致病菌。利奈唑胺、萬(wàn)古霉素對(duì)球菌普遍敏感，鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢桿菌對(duì)一般抗生素耐藥性高。

化膿性腦膜炎；兒童；病原茵；耐藥性

化膿性腦膜炎是指致病原菌進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖、產(chǎn)生毒素，而引起通過(guò)血腦屏障侵犯軟腦膜導(dǎo)致的嚴(yán)重疾病，如不及時(shí)合理治療，可危及生命。由于臨床中兒童抗菌藥物使用的局限性，易引起細(xì)菌的變遷及耐藥菌株的增高，導(dǎo)致治療中選擇抗菌藥物的難度加大。為了解和掌握山西省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(PICU)中化膿性腦膜炎的細(xì)菌病原學(xué)特點(diǎn)及抗生素敏感度，現(xiàn)對(duì)2015年1月—2015年12月在我院PICU住院的64例化膿性腦膜炎患兒的血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查2015年1月—2015年12月于山西省兒童醫(yī)院PICU住院的全部患兒，64例患兒經(jīng)腦脊液化驗(yàn)明確診斷為化膿性腦膜炎[1]。其中，男性39例，女性25例；1歲以內(nèi)45例，1歲～3歲9例，3歲～15歲10例；40例患兒出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，24例體溫正常；39例降鈣素原明顯升高，15例降鈣素原基本正常。

1.2 方法 懷疑化膿性腦膜炎的患兒在入院后抗生素使用之前，嚴(yán)格無(wú)菌操作環(huán)境下抽取靜脈血5 mL注入血培養(yǎng)瓶中，同時(shí)做腰椎穿刺留取腦脊液立即送往院內(nèi)微生物室行血培養(yǎng)檢查。

1.3 實(shí)驗(yàn)儀器 Bact/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，VTTEK32全自動(dòng)微生物分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類(lèi)變量資料采用構(gòu)成比和率表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化膿性腦膜炎細(xì)菌學(xué)分布 據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，總共培養(yǎng)出病原菌19種。革蘭陽(yáng)性球菌培養(yǎng)出13種，主要細(xì)菌有溶血葡萄球菌(12例)、表皮葡萄球菌(10例)、肺炎鏈球菌(9例)、人葡萄球菌(8例)、金黃色葡萄球菌(4例)；革蘭陰性細(xì)菌6種，主要有銅綠假單胞菌(3例)、鮑曼不動(dòng)桿菌(2例)、肺炎克雷伯桿菌(2例)。檢出的革蘭陽(yáng)性球菌與革蘭陰性球菌例數(shù)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.50，P=0.00)。細(xì)菌學(xué)分布見(jiàn)表1。

2.2 耐藥性 隨著廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，兒童化膿性腦膜炎常見(jiàn)病原菌的耐藥性也發(fā)生了變化。在常用的抗生素中，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)紅霉素耐藥率竟然達(dá)到100%，青霉素耐藥性最低為糞腸球菌也達(dá)到了50%；而球菌對(duì)不常規(guī)用的利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧普遍敏感見(jiàn)表2。革蘭陰性細(xì)菌中對(duì)于二代頭孢、三代頭孢類(lèi)抗生素耐藥性較高，對(duì)于碳青霉烯類(lèi)抗生素偶有存在耐藥現(xiàn)象見(jiàn)表3。

表1 血培養(yǎng)細(xì)菌例數(shù)及構(gòu)成比

表2 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌耐藥率 %

表3 常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌耐藥率 %

3 討 論

兒童化膿性腦膜炎是兒童感染性疾病中病情較重的一種，往往由于兒童的免疫屏障發(fā)育不完善或者免疫功能低下時(shí)，一些致病菌或者條件致病菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液導(dǎo)致全身感染的疾病[2]。若早期進(jìn)行積極、合理的抗感染治療是可以治愈的。在實(shí)際工作中，由于血培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率比較低的特點(diǎn)，為臨床抗生素的選擇造成很大困惑；加上廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致常見(jiàn)致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥，甚至泛耐藥，已成為臨床上一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。

通過(guò)回顧性分析1年來(lái)我科收治的化膿性腦膜炎患兒的血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，革蘭陽(yáng)性球菌的發(fā)生率占有68.42%，其中第一位的是溶血性葡萄球菌，余依次分別是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌和肺炎鏈球菌。人類(lèi)對(duì)致病性葡萄球菌有一定的天然免疫力，只有當(dāng)皮膚黏膜受創(chuàng)傷后，或機(jī)體免疫力降低時(shí)，才易引起感染。本研究中主要的感染人群為嬰幼兒(70.31%)，這一現(xiàn)象也反映了嬰幼兒免疫器官及皮膚黏膜屏障發(fā)育不完善，而容易患病。這和既往研究有差異[3]。而毒性較高的金黃色葡萄球菌感染對(duì)象絕大部分是年長(zhǎng)兒，這些患兒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(1例為先天性心臟病術(shù)后，1例為原發(fā)性免疫性血小板減少癥，余2例為嚴(yán)重的皮膚軟組織感染)，一定程度反映了免疫功能降低對(duì)于兒童罹患化膿性腦膜炎影響較大。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，紅霉素耐藥率竟然達(dá)到100%，青霉素耐藥性最低為糞腸球菌也達(dá)到了50%，而對(duì)不常規(guī)使用的利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧普遍敏感，但是由于兒童自身生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)可選用的抗生素種類(lèi)少，氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及四環(huán)素類(lèi)抗生素因?yàn)閮和奶攸c(diǎn)在兒科臨床上基本不能使用[4]，隨著萬(wàn)古霉素、替考拉寧及利奈唑胺在臨床上使用增多，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)以上三種藥物耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌。研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)于抗菌譜更廣泛的三代、四代頭孢抗生素也產(chǎn)生了一定耐藥性，這可能與近年來(lái)抗生素濫用及廣譜抗生素的大范圍使用相關(guān)[5]。

在對(duì)革蘭陰性細(xì)菌耐藥性的研究中發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患兒基本都是院內(nèi)感染。由于PICU的特點(diǎn)，病區(qū)各種有創(chuàng)操作較多，氣管插管、各類(lèi)動(dòng)靜脈穿刺、呼吸機(jī)的使用及各類(lèi)血液凈化技術(shù)的開(kāi)展和使用增加了患兒院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于銅綠假單胞菌是一種常見(jiàn)的條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，該細(xì)菌毒力大，感染后可導(dǎo)致患兒發(fā)熱、白細(xì)胞增高或降低、嚴(yán)重下呼吸道感染及感染性休克發(fā)生[6]。而另一種常見(jiàn)院內(nèi)感染泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌更為嚴(yán)峻，雖然只有2例，但是相比銅綠假單胞桿菌耐藥性更強(qiáng)，臨床上可供我們選擇的抗生素更少。

研究PICU兒童化膿性腦膜炎的細(xì)菌分布特點(diǎn)和耐藥性，可以指導(dǎo)臨床合理用藥，制定精準(zhǔn)治療方案，對(duì)于避免泛耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生有著十分重要的意義。由于本研究收集病例的時(shí)間較短、病例數(shù)較少，對(duì)結(jié)果的判斷可能有一定出入。今后應(yīng)更加密切關(guān)注PICU中細(xì)菌分布和變化趨勢(shì)，以及新的耐藥菌株和泛耐藥細(xì)菌的發(fā)生，加強(qiáng)院感的預(yù)防與控制，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范和消毒隔離制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，合理使用抗菌藥物，為減少細(xì)菌耐藥作出應(yīng)有的作用。

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R748

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.045

1672-1349(2017)18-2357-03

2017-04-25)

(本文編輯 王雅潔)

山西省兒童醫(yī)院( 太原 030013)

李朝陽(yáng)，E-mail：2312400256@qq.com>

信息：翟穎如，李朝陽(yáng).兒童化膿性腦膜炎病原菌分布及耐藥性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2357-2359.