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心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

武俊英，孟世峰，許志強(qiáng)，吳亞文

目的評(píng)價(jià)心衰病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的安全性及有效性。方法計(jì)算機(jī)檢索Medline(OVID) (1950年—2016年) 、Embase(OVID)(1980年—2016年)、Cochrane 中心臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(CENTRAL)2016年第二期、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)(1978年—2016年)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1979年—2016年)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)(1989年—2016年)、中文生物醫(yī)學(xué)會(huì)議文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMCA)(1994年—2016年)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)(1978年—2016年)，收集關(guān)于心衰病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入24篇已發(fā)表的文獻(xiàn)，包括3 647例心力衰竭病人。死亡率運(yùn)動(dòng)康復(fù)組與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.86，95%CI 0.74～1.00，P=0.05)，但再入院率顯著下降(RR=0.71，95%CI 0.59～0.85，P=0.000 3)，生活質(zhì)量得到顯著的提高(MD=-9.09 95%CI -12.06～-6.13，P<0.05)。結(jié)論對(duì)于心衰病人而言，采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療不會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，降低病人入院率，提高其生存質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)于心衰病人而言是有益的。

心力衰竭；運(yùn)動(dòng)；康復(fù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

慢性心力衰竭(CHF)是由于心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、心肌病、炎癥等原因引起的心肌損傷，造成心肌的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下的一組復(fù)雜臨床綜合征，是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的主要疾病之一，其特點(diǎn)是患病率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用高[1]。病人常出現(xiàn)呼吸困難、疲勞等癥狀，且運(yùn)動(dòng)耐力受限，生存質(zhì)量低下。慢性心力衰竭的治療目標(biāo)是改善心功能和消除癥狀，改善生存質(zhì)量和生存率。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，在藥物治療基礎(chǔ)上合并應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)逐漸成為心血管疾病治療的方法之一[2]。在過去的10年里，慢性心力衰竭呈逐年上升趨勢(shì)[3]，主要是因?yàn)槔夏耆巳杭昂喜⒂行乃サ男募」Ｋ啦∪松媛噬咚隆Ｍ瑫r(shí)，肥胖和糖尿病在人群中發(fā)病率的升高也增加慢性心力衰竭的患病率，這增加了社會(huì)對(duì)健康衛(wèi)生的投入及負(fù)擔(dān)[4]。因此，藥物治療同時(shí)對(duì)病人給予不同方式的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療似乎更能降低死亡率、提高生存質(zhì)量，但是目前尚無明確的證據(jù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在分析對(duì)心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是否能夠降低死亡率、提高生存質(zhì)量提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型 心衰病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究文獻(xiàn)均為全文文獻(xiàn)，語種限制為英文與中文。

1.2 研究對(duì)象 所有病人均經(jīng)心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、放射性核素心室顯像術(shù)證實(shí)為心力衰竭。心力衰竭嚴(yán)重程度采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)方法。病人性別、年齡不限。

1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)及常規(guī)藥物治療；對(duì)照組采用常規(guī)藥物、安慰劑治療、健康教育及日常活動(dòng)。對(duì)治療開始時(shí)間、療程、運(yùn)動(dòng)治療的方法不限，所有病人隨訪時(shí)間均大于6個(gè)月。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)。死亡率：隨訪期間心衰病人的死亡人數(shù)；住院率：隨訪期間心衰病人再次住院人數(shù)。次要結(jié)局指標(biāo)。研究期間病人生存質(zhì)量提高程度，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)。

1.5 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline (1950年—2016年) 、Embase(1980年—2016年)、Cochrane 中心臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(CENTRAL)(2016年第二期)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)(1978年—2016年)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1979年—2016年)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)(1989年—2016年)、中文生物醫(yī)學(xué)會(huì)議文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMCA)(1994年—2016年)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)(1978年—2016年)等。中文檢索詞包括：心力衰竭、運(yùn)動(dòng)治療、康復(fù)訓(xùn)練。英文檢索詞包括：heart failure，heart disease，heart disorderexercise training，physical training，rehabilitation。

1.6 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 使用Endnote文獻(xiàn)管理軟件合并檢索結(jié)果，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀文題和摘要?jiǎng)h除與研究無關(guān)的文獻(xiàn)，再閱讀全文進(jìn)一步篩檢出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。使用事先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，并按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.2版進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)(隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性等)[5]。數(shù)據(jù)收集和分析由兩名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，若產(chǎn)生分歧，通過討論或由第三位研究者協(xié)助的形式加以解決。如果數(shù)據(jù)缺失，通過與文獻(xiàn)作者聯(lián)系獲取試驗(yàn)有關(guān)信息。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.25進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用χ2檢驗(yàn)和P值分析各研究間異質(zhì)性，并根據(jù)I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小。當(dāng)研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來源，去除異質(zhì)性，如異質(zhì)性仍存在，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)；對(duì)測(cè)量單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，當(dāng)各個(gè)原始研究結(jié)局指標(biāo)單位不一致，或均數(shù)差異過大，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)(standardized mean difference，SMD)，兩者均以95%的可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。顯著性水平設(shè)定為0.05，如P<0.05時(shí)，表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果用森林圖表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢排除重復(fù)文獻(xiàn)后，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)13 379篇。通過閱讀文章題目和摘要，有13 257篇因研究目的與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不符或?yàn)榫C述、基礎(chǔ)研究等被排除，初步納入122篇。進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)98篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)24篇(所納入研究語種為英文和中文[6-29])。

2.2 納入研究特征 24個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入3 647例心力衰竭病人。研究人數(shù)最多為2 331例[16]，最少為20例[11，14]。其中男性2 987例，占總研究對(duì)象的81.9%，平均年齡69.38歲，平均隨訪時(shí)間為2.39年。 詳見表1。

表1 納入研究的特征

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的24個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中6個(gè)研究明確指出隨機(jī)產(chǎn)生方法[6，15-16，20，25-26]，且方法充分，其余試驗(yàn)雖提及隨機(jī)，但分組方法不明確；5個(gè)研究[6，16，20，25-26]分配隱藏采用中心隱藏法，其余研究未明確指出是否采用分配隱藏；7個(gè)研究[6，16，19-20，24-26]盲法設(shè)置充分，其余研究盲法設(shè)置不清楚?；€相似性包括性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、藥物治療使用的藥物、時(shí)間及其他相關(guān)合并癥。詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 死亡率 24個(gè)研究中有22個(gè)[6-18，20，21，23-29]提供了隨訪期間的死亡病例數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示：對(duì)照組與康復(fù)治療組的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.86，95%CI 0.74～1.00，P=0.05)。詳見圖1。

圖1 隨訪期間康復(fù)組與對(duì)照組死亡率比較

2.5 再入院率 24個(gè)研究中有15個(gè)[6-11，13，17，18，24-29]提供了隨訪期間的再入院人數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示：康復(fù)治療組與對(duì)照組比較再入院率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.71，95%CI 0.59～0.85，P=0.000 3)。詳見圖2。

圖2 隨訪期間康復(fù)組與對(duì)照組住院率比較

2.6 生存質(zhì)量評(píng)分 24個(gè)研究中有12個(gè)[6-19，19，20，22，25-29]提供了隨訪期間生存質(zhì)量評(píng)分，Meta分析結(jié)果顯示：康復(fù)治療組與對(duì)照組比較生存質(zhì)量得到了顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.09 95%CI -12.06～-6.13，P<0.05)。詳見圖3。

圖3 隨訪期間康復(fù)組與對(duì)照組生活質(zhì)量提高程度比較

3 討 論

本研究所納入的文章均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中6個(gè)研究明確指出隨機(jī)產(chǎn)生方法，且方法充分，5個(gè)研究分配隱藏采用中心隱藏法，其余研究未明確指出是否采用分配隱藏。7個(gè)研究盲法設(shè)置充分，其余研究盲法設(shè)置不清楚。因此納入研究可能存在選擇性、實(shí)施性及測(cè)量性偏倚。本研究的局限為雖然進(jìn)行了大量的檢索，但由于語種的局限，仍有可能漏掉一些文獻(xiàn)，以及所納入的文獻(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)報(bào)道的不完整從而對(duì)結(jié)果推斷造成一定影響，因此需要更多的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來對(duì)本項(xiàng)研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。心力衰竭病人因其心臟功能受限會(huì)使其經(jīng)歷日常生活能力及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量明顯下降。這會(huì)使其運(yùn)動(dòng)能力下降，降低健康使其癥狀更加嚴(yán)重。慢性心力衰竭會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療既不會(huì)增加也不會(huì)降低輕到重度收縮性心力衰竭病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是在隨訪期間可以觀察到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減低心衰病人的住院率，同時(shí)能夠提高病人的生存質(zhì)量。盡管文獻(xiàn)中所報(bào)道的康復(fù)訓(xùn)練方式多樣，但發(fā)現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于心衰病人不會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，卻會(huì)使病人再入院率明顯降低，同時(shí)大幅度提高生存質(zhì)量。

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2017-05-15)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail： msfagrj@126.com

信息：武俊英，孟世峰，許志強(qiáng)，等.心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2232-2236.