雷軍榮 牟磊 秦軍 陳亮 潘逸恒

·短篇報(bào)道·

顯微手術(shù)夾閉內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)小腦前下動(dòng)脈瘤一例

雷軍榮 牟磊 秦軍 陳亮 潘逸恒

顯微手術(shù); 小腦前下動(dòng)脈; 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

病人，女，50歲。因反復(fù)突發(fā)頭暈，頸部疼痛10天入院。入院后行CT及MRI檢查，提示小腦表面薄層血腫，CT血管造影(CTA)及數(shù)字減影血管造影(DSA)未見(jiàn)異常。3周后復(fù)查DSA提示左側(cè)小腦前下動(dòng)脈瘤。于2014年9月26日全麻下行左側(cè)小腦前下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中采取右側(cè)枕下乙狀竇后入路，骨瓣直徑約3 cm。切開(kāi)硬膜后先開(kāi)放小腦延髓池，由下往上充分松解蛛網(wǎng)膜至小腦幕水平，清除小腦表面薄層血腫。見(jiàn)小腦前下動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道，內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)血腫粘連，切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后方硬膜，磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁及部分上壁及下壁，剪開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)硬膜，見(jiàn)小腦前下動(dòng)脈于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)反折彎曲形成血管袢后出內(nèi)聽(tīng)道，動(dòng)脈瘤位于血管袢反折處，瘤頂指向內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)。分離瘤頸，用一枚蛇牌FT726T夾成功夾閉瘤頸。術(shù)后復(fù)查CTA，提示動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈通暢，無(wú)面聽(tīng)神經(jīng)損害表現(xiàn)。

討論小腦前下動(dòng)脈瘤較罕見(jiàn)，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占比不到1.0%。因此，文獻(xiàn)中幾乎無(wú)大宗病例報(bào)道，多為個(gè)案[1-7]。小腦前下動(dòng)脈瘤可位于中線或周邊。中線部位即發(fā)生于小腦前下動(dòng)脈起始部，周邊部位即位于小腦前下動(dòng)脈遠(yuǎn)端或動(dòng)脈袢上。本例病人位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)小腦前下動(dòng)脈血管袢(圖1)，更為罕見(jiàn)。

小腦前下動(dòng)脈瘤一旦破裂，可引起頭痛、眩暈、面癱等癥狀，確診需要CTA或DSA檢查，尤其需要注意位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的動(dòng)脈瘤，CTA檢查時(shí)易漏診，需補(bǔ)充DSA。如高度懷疑動(dòng)脈瘤，首次血管檢查陰性，要及時(shí)復(fù)查，以免漏診。

圖1 動(dòng)脈瘤位于內(nèi)聽(tīng)道小腦前下動(dòng)脈血管袢

雖有介入治療的相關(guān)報(bào)道[4]，但是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍是重要的治療方法[5-7]，尤其對(duì)位于小腦前下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤而言，夾閉術(shù)更是首選的治療方法。手術(shù)入路視動(dòng)脈瘤的位置而定，位于中線部位的動(dòng)脈瘤，可以選擇遠(yuǎn)外側(cè)或枕下乙狀竇后入路，周邊部位的動(dòng)脈瘤一般選擇枕下乙狀竇后入路。本例為小腦前下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，瘤體位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)。我們采用枕下乙狀竇后入路，術(shù)中顯露清楚，內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除充分(圖2)，載瘤動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端控制良好，是較好的入路選擇。除此之外，術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：(1)骨瓣需要上達(dá)橫竇，外至乙狀竇，下到下項(xiàng)線附近，充分且無(wú)遮擋的顯露是動(dòng)脈瘤成功處理的前提。(2)打開(kāi)硬膜后，需緩慢釋放腦脊液獲得操作空間，通過(guò)吸引器適度間斷的點(diǎn)狀及線狀牽拉，可以達(dá)到充分顯露，無(wú)需使用腦壓板。(3)充分松解蛛網(wǎng)膜，解剖巖靜脈，可獲得更加充分的操作空間。(4)解剖動(dòng)脈瘤前，要獲得載瘤動(dòng)脈的近端控制。(5)一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤可能位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，嚴(yán)禁強(qiáng)行分離，需磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，如有必要，還可磨除內(nèi)聽(tīng)道部分上壁及下壁，充分顯露瘤頸，否則可能因動(dòng)脈瘤破裂無(wú)法夾閉引起致命后果。(6)打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后要注意面聽(tīng)神經(jīng)的保護(hù)，夾閉瘤頸時(shí)嚴(yán)禁損傷內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈等重要穿支。(7)6-0滑線縫合硬膜可達(dá)不透水效果，骨瓣還納可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

圖2 內(nèi)聽(tīng)道后壁已經(jīng)磨除

內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)小腦前下動(dòng)脈瘤十分罕見(jiàn)，一旦確診，手術(shù)夾閉是最佳的治療方法。精心的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的顯微操作技巧及術(shù)中正確果斷的決策是手術(shù)成功的保證。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.030

2016 -11-30)

(本文編輯：楊澤平)

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科

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