滕文浩 臧衛(wèi)東 何皓 劉勝 魏丞 劉文居 陳書(shū) 陳境鴻

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

切口局部麻醉對(duì)腹腔鏡直腸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)

滕文浩 臧衛(wèi)東 何皓 劉勝 魏丞 劉文居 陳書(shū) 陳境鴻

局部麻醉； 腹腔鏡手術(shù)； 直腸； 鎮(zhèn)痛； 快速康復(fù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科(ERAS)的核心內(nèi)容，充分鎮(zhèn)痛有利于提高病人的滿(mǎn)意度并改善預(yù)后[1]。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的逐步開(kāi)展，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合ERAS的研究越來(lái)越多[2]。我們對(duì)腹腔鏡直腸手術(shù)術(shù)后切口局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2015年3月～2016年12月，我科行腹腔鏡輔助直腸前切除及末端回腸造瘺術(shù)的病人104例。按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同分為兩組：切口局部麻醉(Incisional local anesthesia,ILA)組41例，男26例，女15例；年齡平均(55.15±11.86)歲，體重(60.46±12.73)kg；病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)組63例，男32例，女31例；年齡平均(57.97±10.85)歲，體重(59.25±8.13)kg。

2.方法：手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成。病人采用氣管插管靜脈和吸入復(fù)合全身麻醉，遵循TME原則行腹腔鏡直腸前切除術(shù)，擬定癌腫下緣下5 cm切斷閉合直腸。延長(zhǎng)右下腹主操作孔達(dá)6 cm，提出近端直腸及乙狀結(jié)腸，擬定癌腫上緣上10 cm切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。近斷端置入吻合器抵釘座，從肛門(mén)置入吻合器身行直腸-乙狀結(jié)腸端-端吻合。距回盲部約10 cm處將末段回腸自右下腹切口處拉出，備行造瘺術(shù)。鎮(zhèn)痛方法與評(píng)估：ILA組采用一次性使用術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。在切口關(guān)閉前將滲透管埋于切口兩側(cè)靠近深筋膜組織內(nèi)，羅哌卡因持續(xù)浸潤(rùn)麻醉。PCA組術(shù)畢給予統(tǒng)一配制的靜脈麻醉自控泵。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分，由同一治療組根據(jù)具體情況討論決定是否追加止痛藥。

結(jié) 果

1.鎮(zhèn)痛效果：兩組病人術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)及96小時(shí)VAS評(píng)分間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后72小時(shí)，ILA組病人VAS評(píng)分低于PCA組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分比較

注：與PCA組對(duì)比，aP<0.05

2.術(shù)后情況：兩組在術(shù)后加用阿片類(lèi)藥物及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)LA組病人造瘺口排氣時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后情況比較

注：b構(gòu)成比(%)；c偏態(tài)分布，采用中位數(shù)表示；與PCA組比較，aP<0.05

討 論

術(shù)后疼痛不僅影響病人的生理狀態(tài)和睡眠，還會(huì)降低滿(mǎn)意度和康復(fù)速度。因此，疼痛管理是臨床不可忽視的問(wèn)題。本研究顯示，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)ILA組和PCA組VAS評(píng)分相近，加用阿片類(lèi)藥物無(wú)明顯差異，表明采用羅哌卡因行切口局部持續(xù)浸潤(rùn)麻醉能夠在減少阿片類(lèi)藥物用量的前提下達(dá)到與PCA相似的鎮(zhèn)痛效果。此外，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，但I(xiàn)LA組病人造瘺口排氣時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間更短，提示局部浸潤(rùn)麻醉病人恢復(fù)更快。阿片類(lèi)藥物會(huì)抑制胃腸道蠕動(dòng)，從而造成胃腸道功能恢復(fù)的延緩，減少其用量是快速康復(fù)中一個(gè)重要的理念。

此外，在大多數(shù)相關(guān)研究中，滲透導(dǎo)管留置時(shí)間均不超過(guò)48小時(shí)[3]，這可能與擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)影響傷口愈合及神經(jīng)肌肉毒性有關(guān)[4-5]。本研究將導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)至96小時(shí)，不僅未出現(xiàn)傷口延遲愈合等情況，而且發(fā)現(xiàn)在術(shù)后72小時(shí)，采用局部浸潤(rùn)麻醉病人的疼痛評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上PCA泵用量大多維持48小時(shí)，由于需要專(zhuān)業(yè)麻醉師配制藥物，故一般在術(shù)后第3天就予以拔除。對(duì)于局部浸潤(rùn)麻醉組的病人，臨床醫(yī)師僅需及時(shí)添加泵內(nèi)局麻藥物，即可適當(dāng)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間?？爹i德等[6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后72小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，使用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的病人疼痛評(píng)分顯著低于無(wú)鎮(zhèn)痛處理的病人。因此，臨床上可適當(dāng)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛裝置至術(shù)后72小時(shí)。

局部浸潤(rùn)麻醉用于腹腔鏡直腸術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅給病人提供良好的鎮(zhèn)痛效果，而且能有效減少阿片類(lèi)藥物的用量，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。切口局部浸潤(rùn)麻醉技術(shù)簡(jiǎn)單易行，便于管理和隨訪(fǎng)，且無(wú)需專(zhuān)業(yè)人員在術(shù)后對(duì)設(shè)備進(jìn)行調(diào)試檢測(cè)。

[1] 趙永恒.加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2015，23(10)：739-741.

[2] Vlug MS，Wind J，Hollmann MW，et al.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study) [J].Ann Surg，2011，254(6)：868-875.

[3] 董玉雷，吳志宏，王煒，等.傷口周?chē)忈尳?rùn)利多卡因控制關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華骨科雜志，2014，34(6)：605-611.

[4] Zeren S，Kesici S，Kesici U，et al.Effects of levobupivacaine on wound healing[J].Anesth Analg，2013，116(2)：495-499.

[5] 羅愛(ài)林，鄭華.外科患者術(shù)后疼痛管理[J].臨床外科雜志，2015，23(1)：21-23.

[6] 康鵬德，王浩洋，沈彬，等.加入局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2013，33(3)：246-251.

2017-02-21)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.015

衛(wèi)計(jì)委國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)資助項(xiàng)目(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號(hào))；福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題資助項(xiàng)目(2015-CXB-7)

350014 福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科

臧衛(wèi)東，Email: fjzangwd@163.com