柯希建 李繼 姜本大 黃軼忠 梅偉 劉九紅

·論著·

超聲探頭添加激光輔助線應(yīng)用于引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯

柯希建 李繼 姜本大 黃軼忠 梅偉 劉九紅

目的探討為超聲探頭添加激光輔助線能否改善穿刺針顯像、減少胸椎旁阻滯操作時間的可行性。方法擇期胸腔鏡手術(shù)病人115例，將115例病人隨機分為激光組(56例)和對照組(59例)。兩組病人均采用長軸平面內(nèi)技術(shù)，選擇T6水平進行胸椎旁神經(jīng)阻滯。激光組在穿刺時打開超聲探頭中點激光輔助線指導(dǎo)進針，并且進針過程中始終保持激光投射到阻滯針上；對照組不使用激光輔助，其他操作同激光組。記錄超聲屏幕中阻滯針顯示評分、進針次數(shù)、操作時間，注射后15分鐘記錄阻滯范圍、相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)時間和蘇醒室的疼痛評分。結(jié)果在椎旁神經(jīng)阻滯操作過程中，激光組更容易在超聲屏幕中快速找到阻滯針，激光組針體顯示更好，評分為(1.6±0.4)分，對照組為(1.1±0.3)分；激光組平均穿刺次數(shù)為(2.3±0.6)次，對照組為(3.7±1.1)次；激光組操作時間(82.7±22.4)秒，對照組為(112.9±20.3)秒；激光組病人術(shù)后在蘇醒室疼痛評分為(1.4±0.2) 分，對照組為 (3.2±0.3)分；兩組上述參數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義。兩組均未發(fā)生阻滯相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論采用長軸平面內(nèi)技術(shù)進行超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯時，為超聲探頭添加激光輔助線可以更快速找到阻滯針，減少進針次數(shù)并縮短操作時間。

超聲探頭; 激光輔助線; 椎旁阻滯

在進行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時，清楚顯示阻滯針、目標神經(jīng)和局麻藥是成功阻滯的3個關(guān)鍵要素。對于深部阻滯，由于阻滯針與超聲波束不易共面，且進針角度較大，因此，常常難以在超聲屏幕中找到阻滯針。傳統(tǒng)的穿刺架的缺點是設(shè)定好穿刺角度和路線之后，在進針過程中不能靈活調(diào)整進針角度，也不能精細調(diào)整針尖的位置。在超聲探頭中點添加激光輔助線，用可見的激光模擬不可見的超聲波束，在皮膚上的激光投影線上進針，并保持激光投射到針干上，即可使針體與超聲波束保持準確共面，此時在超聲屏幕上阻滯針可能得到最佳顯示。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2017年3月我院擇期胸腔鏡肺腫瘤切除手術(shù)病人115例，男62例，女53例，年齡17～70歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：對羅哌卡因過敏、嚴重凝血功能障礙、穿刺部位腫瘤、感染等。將115例病人按入組次序隨機分為激光組(J組，56例)和對照組(C組，59例)。兩組病人性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。該研究經(jīng)我院院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

1.麻醉方法： 病人入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓和氧飽和度，開放靜脈通道后靜脈給予咪唑安定1 mg。于麻醉誘導(dǎo)前，在手術(shù)側(cè)T6水平進行胸椎旁神經(jīng)阻滯。使用21G 100 mm神經(jīng)阻滯針，便攜超聲及高頻線陣探頭。將小型激光器綁定在超聲探頭側(cè)面，并校準激光線使其位于超聲探頭側(cè)面正中央。操作前，先使用超聲定位第12肋，然后由尾側(cè)向頭側(cè)依次定位至第7肋和第6肋，并在皮膚上做標記。消毒鋪巾后，將超聲探頭平行于脊柱，置于第6肋和第7肋之間，并向中線緩慢平移直至胸椎橫突出現(xiàn)，此時在T6、T7橫突之間可見肋橫突上韌帶和胸膜之間的楔形椎旁間隙。采用Riain介紹的旁正中矢狀切面長軸平面內(nèi)技術(shù)[1]，由尾側(cè)向頭側(cè)進針，單點注射0.5%羅哌卡因10 ml。激光組在穿刺時打開激光器指導(dǎo)進針，并且進針過程中始終保持激光投射到阻滯針上(圖1)，阻滯針穿透肋橫突韌帶進入胸椎旁間隙之后，回抽無血、無腦脊液、無氣體，測試壓力正常后分次緩慢推注局麻藥，并觀察局麻藥擴散情況(圖2)。對照組不使用激光輔助，其他穿刺過程和方法同激光組。阻滯后30分鐘，依次給予舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg快速順序誘導(dǎo)，2分鐘后插雙腔氣管導(dǎo)管。術(shù)中麻醉維持使用2.0%～2.4%七氟烷和瑞芬太尼每分鐘0.08～0.12 μg/kg，并持續(xù)泵注適量去甲腎上腺素維持血壓在正常范圍。手術(shù)結(jié)束，拔除氣管導(dǎo)管后送至蘇醒室，待病人充分清醒后送回病房。

圖1 在激光線上進針，并保持激光投射在穿刺針上

△指示阻滯針；TP6=第6胸椎橫突；Pleura =胸膜；SCTL=上肋橫突韌帶 Caudal=尾側(cè)

2.觀察指標：記錄兩組胸椎旁阻滯時針體顯示評分、操作時間、進針次數(shù)，注射后15分鐘記錄阻滯節(jié)段范圍，并記錄阻滯相關(guān)并發(fā)癥和病人在蘇醒室的視覺模擬疼痛評分(VAS評分)。術(shù)后24小時病房隨訪進行病人滿意度調(diào)查。針體顯示評分定義為：超聲屏幕中完全看不見阻滯針只能通過周圍組織運動間接判斷阻滯針的位置為0分；可見針尖和部分針體顯示記為1分；阻滯針針尖和針體非常清楚記為2分。操作時間定義為從針尖接觸皮膚開始至注射完畢拔除阻滯針為止。進針次數(shù)定義為：進針過程中，阻滯針每回退并再前進1次記為進針次數(shù)加1次。胸脊神經(jīng)前支阻滯范圍檢測：使用22G針頭在雙側(cè)鎖骨中線檢查針刺痛阻滯范圍。病人滿意度評分：0分為不滿意，1分為一般，2分為滿意。阻滯相關(guān)并發(fā)癥主要包括穿刺部位血腫、穿破胸膜、雙側(cè)阻滯、術(shù)中低血壓和局麻藥中毒等。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.所有胸椎旁神經(jīng)阻滯均成功完成，在阻滯操作過程中，由于針體得到了激光的持續(xù)指引，激光組阻滯針與超聲波束更容易共面，因而更容易在超聲屏幕中快速找到阻滯針，并使針體呈最佳顯示。兩組針體顯示評分比較見表2。結(jié)果表明，激光組平均穿刺次數(shù)更少，操作時間更短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 椎旁阻滯操作參數(shù)比較

注：與J組比較，aP<0.05

2.注射局麻藥15分鐘后測試胸脊神經(jīng)前支阻滯范圍，激光組阻滯的范圍平均為(2.3±0.8)個皮節(jié)，對照組為(2.6±0.6)個皮節(jié)。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.術(shù)后病人拔除氣管導(dǎo)管，送至蘇醒室，待充分清醒后進行視覺模擬疼痛評分(VAS評分)。激光組病人有更低的VAS疼痛評分。術(shù)后24小時隨訪，激光組病人滿意度評分更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人椎旁阻滯效果比較

4.兩組病人均未發(fā)生氣胸和局麻藥中毒。激光組和對照組分別有12例和15例術(shù)中持續(xù)低血壓(排除大出血因素)，需要補液和泵注較大劑量的去甲腎上腺素維持。穿刺部位血腫和雙側(cè)阻滯情況見表4。并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 椎旁阻滯相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

討 論

胸椎旁阻滯可以阻斷軀體一側(cè)的連續(xù)多個胸腹部皮節(jié)區(qū)的軀體和交感神經(jīng)[2]，用于控制來源于胸腹部一側(cè)的急慢性疼痛[3]，全身麻醉復(fù)合胸椎旁阻滯有利于腔鏡肺切除病人早期恢復(fù)[4]。使用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯安全、可靠，簡單易行[5]。根據(jù)超聲探頭放置方式和進針方式不同，Krediet等[5]系統(tǒng)地介紹了9種可行的胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)。我們采用Abdallah等[6]介紹的旁正中矢狀切面長軸平面內(nèi)技術(shù)。由于穿刺角度偏大，通常難以清晰地觀察到阻滯針，尤其對于初學者。

在進行外周神經(jīng)阻滯或疼痛介入治療的過程中，如果不能清晰地看到穿刺針針尖而盲目進針，可能會導(dǎo)致血管、神經(jīng)和內(nèi)臟的意外損傷[7]。影響穿刺針可見度的主要因素是進針的角度、針體的粗細、穿刺針與周圍組織聲阻抗差異的大小以及阻滯針表面是否經(jīng)過漫反射處理[7]。另外一個更為重要的因素是穿刺針與超聲波束的共面情況。超聲波束的厚度通常只有1 mm左右，在這樣窄的超聲波束下，穿刺針很容易偏離。采用平面內(nèi)技術(shù)時，穿刺針不在超聲波束的平面之內(nèi)，就難以清晰顯像。穿刺針或超聲探頭稍有相對移動也會導(dǎo)致穿刺針在屏幕上的顯像丟失。頻繁的丟失和找針會導(dǎo)致操作時間延長，也可能導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的意外損傷而使并發(fā)癥發(fā)生率增加。

傳統(tǒng)超聲穿刺架能減少外周神經(jīng)阻滯和疼痛介入操作的時間，并可使穿刺針的可視化程度提高30.0%左右[8-9]。通過穿刺架引導(dǎo)的穿刺，穿刺針沿著設(shè)定的引導(dǎo)線前進，在超聲監(jiān)視下，能夠精確到達預(yù)設(shè)的目標位置。然而穿刺架最初是設(shè)計用于進行超聲引導(dǎo)臨床活檢，穿刺針按設(shè)定路線進針之后不易精細調(diào)整。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯或疼痛介入治療需要頻繁對穿刺針進行動態(tài)調(diào)整。

2007年Tsui等[10]首次提出了一種基于激光系統(tǒng)的定位裝置。這種光學導(dǎo)引裝置避免了剛性穿刺架的諸多缺陷，可以很容易實現(xiàn)穿刺針與超聲波束良好共面，并且進針靈活性不受限制，可以更精確自由地調(diào)整針尖的位置。Collins等[11]在體模上針對住院醫(yī)師群體進行了研究，發(fā)現(xiàn)激光輔助定位裝置可以減少操作時間和提高成功率。

這種光學導(dǎo)引裝置由一位有足夠胸椎旁阻滯經(jīng)驗的操作者完成，由同一個助手負責記錄和整理數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激光輔助引導(dǎo)進針，更容易在超聲屏幕中快速找到阻滯針，使針體呈最佳顯示。并且平均穿刺次數(shù)明顯減少，總操作時間更短。雖然阻滯后15分鐘兩組阻滯范圍并無明顯差異，但進入蘇醒室后，激光組有更低的疼痛評分。兩組都未發(fā)生阻滯相關(guān)并發(fā)癥。激光輔助定位技術(shù)的缺點一是長時間注視激光可能導(dǎo)致眼部不適，二是為了防止激光線被遮擋需要使用透明的無菌保護套。

[1] Sc OR，Donnell BO，Cuffe T，et al.Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance[J].Anesth Analg，2010，110(1)：248-251.

[2] Cheema SP，Ilsley D，Richardson J，et al.A thermographic study of paravertebral analgesia[J].Anaesthesia，1995，50(2)：118-121.

[3] Karmakar MK.Thoracic paravertebral block[J].Anesthesiology，2001，95(3)：771-780.

[4] 廖明鋒.全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯對肺葉切除術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床外科雜志，2016，24(9)：709-711.

[5] Krediet A C，Moayeri N，van Geffen G J，et al.Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block An Illustrated Review[J].Anesthesiology，2015，123(2)：459-474.

[6] Abdallah FW，Brull R.Off side! A simple modification to the parasagittal in-plane approach for paravertebral block[J].Reg Anesth Pain Med，2014，39(3)：240-242.

[7] Narouze S N.Atlas of ultrasound-guided procedures in interventional pain management[M].New York：Springer，2011.

[8] van Geffen G J，Mulder J，Gielen M，et al.A needle guidance device compared to free hand technique in an ultrasound-guided interventional task using a phantom[J].Anaesthesia，2008，63(9)：986-990.

[9] Wang A Z，Zhang W X，Jiang W.A needle guide can facilitate visualization of needle passage in ultrasound-guided nerve blocks[J].J Clin Anesth，2009，21(3)：230-232.

[10] Tsui B C.Facilitating needle alignment in-plane to an ultrasound beam using a portable laser unit[J].Region Anesth Pain M，2007，32(1)：84-88.

[11] Collins GB，F(xiàn)anou EM，Young J，et al.A comparison of free-hand vs laser-guided long-axis ultrasound techniques in novice users[J].Brit J Radiol，2013，86(1029)：:20130026.

Ultrasoundprobecombinedwithlaserguideforthoracicparavertebralblock

KEXijian，LIJi，JIANGBenda，etal.

(DepartmentofAnesthesiologyandPainManagement，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo determine whether the innovation that ultrasound probe combined with a laser unit to guide the needle during thoracic paravertebral block may reduce time consumption，improve visualization of the needle，increase incidence of success and reduce concerning complications.Methods115 patients scheduled for video thoracic surgeries were randomly allocated into 2 groups：the laser group(group J，n=56)，and the control group(group C，n=59).An unilateral T6 level were chosen for the two groups，using a long-axis in-plane technique via paramedian sagital scan.In group J，the laser unit was turned on for guiding the needle，and the red laser light was kept on projecting to the shaft of the needle.Local anesthetic was injected once the needle tip penetrated the superior costotransverse ligament.In group C，the laser unit was turned off，while other procedures were the same with group J.Recording parameters included visualization score of needle，needle insertion times，total time consumption，and blocking range 15 minutes after injection，and incidence of concerning complications，time consumption of surgery and VAS in PACU.ResultsDuring the thoracic paravertebral block procedure，it was easier to find the needle in ultrasound screen for group J when compared to group C.Insertion attempt for group J was(2.3±0.6)times，and(3.7±1.1)times for group C; time consumption for group J was(82.7±22.4)seconds，and(112.9±20.3)seconds for group C.group J had a needle display score of(1.6±0.4)，and needle display score for group C was(1.1±0.3).And group J had a VAS score of(1.4±0.2)score in PACU，group C had a VAS score of(3.2±0.3).There were significant statistic differences between the two groups for the above parameters.There was no major concerning complication in both groups.ConclusionIn the case of ultrasound guided thoracic paravertebral block using an in-plane technique via paramedian sagital scan，a probe with laser guide unit may make it easier to track the needle and may reduce insertion attempts and total time consumption.

ultrasound probe； laser guide； thoracic paravertebral block

2017-07-24)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.024

湖北省自然科學基金資助項目(2016CFB593)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科(柯希建、李繼、梅偉、劉九紅)；湖北省陽新縣人民醫(yī)院麻醉科(姜本大)；武漢市普愛醫(yī)院疼痛科(黃軼忠)

劉九紅，Email：ljhhyz@126.com