謝紅寧

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080

·專(zhuān)家述評(píng)·

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的超聲特征與診斷

謝紅寧

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080

謝紅寧，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科副主任。擅長(zhǎng)胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷、婦科疑難病例超聲診斷、三維超聲技術(shù)應(yīng)用。

兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)超聲分會(huì)婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)前診斷分會(huì)主任委員、廣東優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)產(chǎn)前超聲委員會(huì)主任委員。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)婦科超聲檢查指南》編寫(xiě)組組長(zhǎng)、《產(chǎn)前超聲檢查指南》編寫(xiě)組副組長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)期刊發(fā)表論文100多篇，主編《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》等專(zhuān)著3本，主譯《產(chǎn)科超聲診斷常見(jiàn)問(wèn)題思考策略》等專(zhuān)著3本，參編各類(lèi)教科書(shū)數(shù)本。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一組與妊娠相關(guān)的良性和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病變，包括完全性葡萄胎、部分葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。后4種因具有惡性腫瘤特性，統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)，可發(fā)生轉(zhuǎn)移，若不及時(shí)診斷給予治療，可致死亡。GTD的及早診斷對(duì)成功治療和保持生育功能非常重要。雖然GTD的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)水平和其他影像學(xué)資料，但超聲檢查是診斷GTD的首選方法，且對(duì)鑒別GTD種類(lèi)、判斷療效和遠(yuǎn)期追蹤具有重要價(jià)值。熟悉GTD的病理、分類(lèi)、超聲表現(xiàn)和治療原則有助于疾病的準(zhǔn)確診斷和正確治療。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；超聲；診斷

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)涵蓋一系列滋養(yǎng)細(xì)胞病變，其生物學(xué)行為具有潛在侵犯周?chē)M織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征，包括良性的完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole，CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole，PHM)，惡性的侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)。后4類(lèi)統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)，具有惡性腫瘤特征，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若不能及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致死亡。GTD的病因尚不清楚，我國(guó)發(fā)病率為0.1%～0.2%，比歐美地區(qū)高。其發(fā)生與經(jīng)濟(jì)條件和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，總體發(fā)生率近幾十年來(lái)有下降趨勢(shì)[1]。

1 GTD特征

1.1 病理與遺傳學(xué)特征

受精卵形成胚泡后植入子宮內(nèi)膜，與內(nèi)膜接觸的滋養(yǎng)層細(xì)胞分化為內(nèi)外兩層，外層細(xì)胞互相融合，稱(chēng)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞；內(nèi)層細(xì)胞為朗格漢斯細(xì)胞，形成細(xì)胞滋養(yǎng)層，通過(guò)分裂使細(xì)胞數(shù)目增多，最后融入合體滋養(yǎng)層。正常胎盤(pán)絨毛由細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞及中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成。葡萄胎及GTN均源于胎盤(pán)滋養(yǎng)層病變。葡萄胎和絨毛膜癌來(lái)源于細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞病變，而PSTT和ETT則起源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞[2]。

90%的完全性葡萄胎源于空卵單精子受精后復(fù)制，形成父系二倍體，染色體核型46,XX[3]；約10%的完全性葡萄胎核型為46,XY，為空卵內(nèi)父系兩條不同精子受精形成。部分性葡萄胎則均為染色體三倍體，由單卵雙精子受精，或單卵單精子受精、單精子自我復(fù)制而成，可有幾種類(lèi)型如69,XXX、69,XXY或69,XYY。部分性葡萄胎胎兒也可存活至中孕期，但多有發(fā)育不良[4]。16%的完全性葡萄胎和0.5%的部分性葡萄胎可發(fā)展為惡性類(lèi)型[4]。

侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌均為細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞不同比例的增生，產(chǎn)生β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)，均有侵犯周?chē)M織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能。兩者鑒別要點(diǎn)是前者有完整絨毛結(jié)構(gòu)，后者缺乏絨毛間質(zhì)。15%～20%的完全性葡萄胎進(jìn)展為GTN，而部分性葡萄胎僅不到5%發(fā)生惡變[3]。侵蝕性葡萄胎多發(fā)生于完全性葡萄胎，染色體核型常為父系雙倍體。絨毛膜癌很少見(jiàn)，多繼發(fā)于葡萄胎(占50%)、正常妊娠或流產(chǎn)[3,5]。

PSTT和ETT均源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞異常的瘤樣增生，均起自胎盤(pán)的種植部位，最為罕見(jiàn)。雖為兩種不同類(lèi)型的腫瘤，但有許多相似之處，有時(shí)難以區(qū)分，可繼發(fā)于正常足月妊娠、流產(chǎn)或葡萄胎妊娠。腫瘤在子宮肌層局部生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢。由于沒(méi)有合體細(xì)胞滋養(yǎng)層增生，血β-HCG值較低，但血清人胎盤(pán)催乳素(human placental lactogen，HPL)水平增高[6]。

1.2 臨床表現(xiàn)

葡萄胎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，多發(fā)生于孕6～16周，子宮較停經(jīng)月份增大，妊娠劇吐[7]。部分性葡萄胎通常因不全流產(chǎn)刮宮行病理檢查時(shí)而獲得診斷。葡萄胎常有β-HCG水平明顯升高，近一半病例高于100 000 mIU/mL。因超聲的應(yīng)用和β-HCG的檢測(cè)，葡萄胎常于早期無(wú)癥狀前得以診斷[7]。

繼發(fā)于葡萄胎的GTN可表現(xiàn)為清宮后不規(guī)則陰道流血，在無(wú)癥狀病例中常根據(jù)β-HCG水平判斷。葡萄胎刮宮后β-HCG應(yīng)短期內(nèi)降至正常，可作為治療是否成功的標(biāo)志。β-HCG未能降至正常應(yīng)考慮GTN。繼發(fā)于非葡萄胎妊娠的GTN，在分娩后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)異常陰道出血，β-HCG升高，但在PSTT和ETT中僅輕度升高或正常。也可一開(kāi)始即表現(xiàn)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀，如頭痛、癲癎、呼吸困難、咳嗽和胸痛等。

2 超聲聲像圖特征

2.1 葡萄胎的灰階和多普勒超聲表現(xiàn)

超聲檢查是診斷葡萄胎的主要手段。無(wú)癥狀病例通常于常規(guī)早孕期超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。完全性葡萄胎表現(xiàn)為子宮增大，肌層薄，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊及胚胎結(jié)構(gòu)，充滿(mǎn)不均質(zhì)低回聲。經(jīng)腹掃查因分辨力有限，子宮內(nèi)病灶回聲密集，被描述為“雪花征”。經(jīng)陰道超聲分辨力高，可顯示宮腔內(nèi)低回聲含液體的葡萄胎囊泡，蜂窩狀無(wú)回聲小囊呈“葡萄串”樣改變，長(zhǎng)徑1～30 mm，由水腫的絨毛所形成。隨妊娠進(jìn)展，無(wú)回聲結(jié)構(gòu)范圍變大，數(shù)量增多，診斷更容易[8-9]。部分性葡萄胎宮腔內(nèi)可有妊娠囊結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見(jiàn)胚胎或無(wú)胚胎，胚胎可存活或死亡，存活胎兒多有畸形或?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)受限，伴羊水過(guò)少。胎盤(pán)增大，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)囊性結(jié)構(gòu)[8-9]。子宮肌壁內(nèi)血流信號(hào)較豐富。宮腔內(nèi)蜂窩狀液性暗區(qū)幾乎無(wú)血流信號(hào)，自宮壁有細(xì)條狀血流信號(hào)伸向?qū)m腔內(nèi)。

部分病例雙側(cè)卵巢可有多發(fā)的功能性囊腫，呈多房囊性腫塊，囊內(nèi)為無(wú)回聲，大小不一，包膜清晰、菲薄，各囊間分隔較細(xì)，細(xì)條狀血流信號(hào)分布于放射狀的囊壁間隔上，可記錄到動(dòng)脈性頻譜，類(lèi)似于超排卵多卵泡發(fā)育的卵巢，稱(chēng)為黃素囊腫，是卵巢對(duì)高水平β-HCG刺激的反應(yīng)性改變[10]。

2.2 GTN的灰階和多普勒超聲表現(xiàn)

高分辨力陰道超聲可分辨內(nèi)膜與肌層的界限，對(duì)判斷子宮肌層是否有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的侵犯是首選方法；疊加多普勒超聲可顯示GTN特有的侵蝕子宮肌層血管，造成血管構(gòu)筑異常的特征。GTN中的侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、PSTT和ETT腫塊在灰階超聲圖像上均表現(xiàn)為宮內(nèi)局限性病灶，腫塊可是高回聲、低回聲、復(fù)合回聲或多囊狀；無(wú)回聲區(qū)可以是出血、壞死、囊性或血管，子宮因較多無(wú)回聲呈“千瘡百孔”狀。

彩色多普勒超聲在子宮病灶內(nèi)顯示大片的五彩鑲嵌的彩色血流信號(hào)，彩色多普勒能量圖上子宮切面血流面積顯示率顯著大于其他與妊娠有關(guān)疾病的子宮血流面積顯示率[8]。肌壁大片不均質(zhì)低回聲中部無(wú)血流信號(hào)時(shí)，提示局部組織壞死。頻譜多普勒在子宮病灶內(nèi)豐富的彩色血流區(qū)域可記錄到極低阻力的動(dòng)脈性頻譜、大量靜脈性頻譜和動(dòng)靜脈瘺性頻譜，后者是因?yàn)槟[瘤破壞肌層血管，導(dǎo)致血管構(gòu)筑異常，發(fā)生動(dòng)靜脈吻合[8]。GTN是最常見(jiàn)的導(dǎo)致子宮肌層動(dòng)靜脈漏和假性動(dòng)脈瘤等血管畸形的原因，盡管目前還沒(méi)有公認(rèn)的截?cái)嘀担话阏J(rèn)為GTN病例中子宮動(dòng)脈頻譜的阻力指數(shù)在0.4以下，搏動(dòng)指數(shù)在1.5以下。多普勒超聲檢出子宮肌層這一異常血管化的特征有助于判斷侵蝕性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病[11]。

3 超聲鑒別診斷

3.1 葡萄胎與不全流產(chǎn)并胎盤(pán)水泡樣變鑒別

葡萄胎超聲聲像有時(shí)與不全流產(chǎn)并胎盤(pán)水泡樣變相似，后者發(fā)生于正常宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)后，局部聲像改變似葡萄胎。鑒別要點(diǎn)：子宮無(wú)明顯增大，“水泡”成分較少且不規(guī)則；無(wú)黃素囊腫；血β-HCG水平不高。

3.2 部分性葡萄胎與胎盤(pán)間質(zhì)發(fā)育不良鑒別

部分性葡萄胎常與胎盤(pán)間質(zhì)發(fā)育不良難以鑒別，后者為宮內(nèi)正常妊娠，胎盤(pán)絨毛干血管擴(kuò)張，沿絨毛干血管的絨毛高度水腫，呈囊性擴(kuò)張并混合有正常絨毛，不伴滋養(yǎng)細(xì)胞增生，也可影響供血供氧導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良或死亡。若胎兒染色體核型為三倍體，則應(yīng)考慮部分性葡萄胎。

3.3 某些罕見(jiàn)情況的鑒別

某些罕見(jiàn)情況，如雙胎之一葡萄胎，合并一正常妊娠，需與部分性葡萄胎鑒別。前者葡萄胎與正常胎兒分界清楚，有時(shí)可見(jiàn)“雙胎峰”，存活胎兒常發(fā)育正常；后者胎盤(pán)散在囊性病灶，胎兒發(fā)育不良。

GTN的4種類(lèi)型中，侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的灰階和多普勒超聲表現(xiàn)、血β-HCG水平變化幾乎一樣，僅根據(jù)超聲表現(xiàn)和β-HCG水平無(wú)法鑒別。但由于治療原則一樣，均為化療，故并不要求常規(guī)進(jìn)行兩種組織學(xué)類(lèi)型的鑒別。PSTT或ETT與侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌的鑒別很重要，因?yàn)镻STT和ETT相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)化療不敏感，需做子宮切除[4]。盡管超聲難以鑒別，但根據(jù)有GTN的超聲表現(xiàn)，且β-HCG水平很低，則強(qiáng)烈提示PSTT的診斷。

3.4 GTN與其他子宮病變的鑒別

不全流產(chǎn)妊娠組織物殘留是最常見(jiàn)的需與GTN鑒別的子宮病變，其病灶局限于宮腔及局部?jī)?nèi)膜，內(nèi)膜下血管局灶性擴(kuò)張，血β-HCG水平低。PSTT和ETT可表現(xiàn)為類(lèi)似子宮肌瘤的實(shí)性病灶，可根據(jù)β-HCG水平升高鑒別。

4 超聲在GTD治療過(guò)程中及治療后監(jiān)測(cè)中的作用

由于GTD滋養(yǎng)細(xì)胞具有潛在的侵蝕性，無(wú)論良性的葡萄胎還是惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，在首次診斷后治療過(guò)程及治療后監(jiān)測(cè)中，灰階和多普勒超聲均是首選手段[12]。

4.1 葡萄胎清宮后的監(jiān)測(cè)

超聲檢查可實(shí)時(shí)觀(guān)察葡萄胎清宮術(shù)后是否有殘留，以早期發(fā)現(xiàn)侵蝕性病變。

4.2 GTN治療過(guò)程中對(duì)化療的敏感性監(jiān)測(cè)

除輔助診斷原發(fā)和復(fù)發(fā)性GTN外，多普勒超聲可用于監(jiān)測(cè)GTN治療過(guò)程中對(duì)化療的敏感性。有研究表明，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)可作為甲氨蝶呤治療的預(yù)后指標(biāo)，可聯(lián)合β-HCG水平作為輔助判斷療效的方法。很多研究證實(shí)，子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)＜1可作為預(yù)測(cè)甲氨蝶呤治療耐受的獨(dú)立指標(biāo)[13-14]。

5 結(jié)語(yǔ)

GTD的早期診斷對(duì)及時(shí)治療起關(guān)鍵作用。盡管血β-HCG是有效的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但單純的β-HCG值并不能鑒別良性與惡性GTD，而超聲檢查是在有臨床病史和β-HCG升高基礎(chǔ)上確診GTD的一線(xiàn)影像學(xué)方法。灰階加多普勒超聲可診斷葡萄胎，判斷清宮后殘留及侵犯和復(fù)發(fā)，并在GTN化療過(guò)程的監(jiān)測(cè)、評(píng)估化療敏感性方面起重要作用。

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Sonographic features and diagnosis of gestational trophoblastic disease

XIE Hongning
(Department of Ultrasound,The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China)

Gestational trophoblastic disease (GTD) is a spectrum of both benign and malignant gestational tumors,including hydatidiform mole (complete and partial), invasive mole, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor, and epithelioid trophoblastic tumor. The latter four entities with characteristics of malignant tumors that may result in significant morbidity and mortality if left untreated are referred to as gestational trophoblastic neoplasia (GTN). Early diagnosis of GTD is important for prompt management and preserving fertility. Although the diagnosis of GTD is based on clinical features and serial quantitative β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) level, the ultrasonography remains the first choice of initial diagnosis.Ultrasound is essential for differential diagnosis of GTD. It also plays an important role in evaluation of effectiveness of treatment and follow-up. Familiarity with the pathogenesis, classification, imaging features, and treatment of GTD can aid in the accurate diagnosis and guide appropriate management.

Gestational trophoblastic disease; Ultrasound; Diagnosis

Xie Hongning E-mail: hongning_x@126.com

R445.1

A

1008-617X(2017)03-0161-04

2017-05-31）

謝紅寧 E-mail：hongning_x@126.com