王傳彬，董江寧，韋樹(shù)華，張 萍

安徽省腫瘤醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230031

·病例報(bào)告·

正常血鈣的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1例誤診分析

王傳彬，董江寧，韋樹(shù)華，張 萍

安徽省腫瘤醫(yī)院影像科，安徽 合肥 230031

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺分泌過(guò)多甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)，進(jìn)而導(dǎo)致以高鈣低磷為特征的一種疾病[1]。正常血鈣的PHPT是一種極為少見(jiàn)的特殊類(lèi)型，且缺乏典型臨床癥狀，特別在僅以某種單一的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀時(shí)，極易導(dǎo)致誤診[2]。本文就1例血鈣正常的PHPT病例進(jìn)行剖析，以期待提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料

患者，女性，51歲，以“反復(fù)全身多發(fā)性骨疼痛，進(jìn)行性加重”入住我院骨科。查體：左鎖骨、左肩部、雙側(cè)前肋、左踝壓痛、左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛，左髂骨叩擊痛，左肩關(guān)節(jié)及左踝活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣2.49 mmol/L，血磷0.31 mmol/L，堿性磷酸酶571 IU/L。多部位骨骼CT及MRI(圖1)示：骨盆及雙側(cè)股骨彌漫性骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞、雙側(cè)股骨干骨內(nèi)膜下餅狀軟組織腫塊、左側(cè)髂骨及髖臼纖維囊性骨炎、繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫及病理性骨折，雙側(cè)臀部及大腿多發(fā)肌肉萎縮，考慮全身代謝性骨病，建議行甲狀旁腺CT檢查及PTH檢查。甲狀旁腺CT(圖2)示：右下甲狀旁腺占位，考慮甲狀旁腺腺瘤。全段PTH：807 ng/L(正常11～67 ng/L)。轉(zhuǎn)至我院頭頸外科，行甲狀旁腺占位手術(shù)示：灰黃結(jié)節(jié)1枚(右側(cè)甲狀旁腺)，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，剖面灰黃、質(zhì)嫩，有出血，包膜完整。免疫組化：CgA(+)，CK8(+)，CK18(-)，TG(-)，TTF-1(-)，Bcl-2(+)，Ki-67(+8%)。病理診斷為右側(cè)甲狀旁腺腺瘤(圖3)。

圖1 多部位骨骼CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 甲狀旁腺CT影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 右側(cè)甲狀旁腺腺瘤病理表現(xiàn)（HE，×200）

既往史1：2014年4月28日患者因“左臀部疼痛2月余”入院。骨盆CT示：雙側(cè)髂骨及左側(cè)髖臼囊性病變，傾向動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。2014年5月8日行左髂骨腫瘤刮除術(shù)+植骨術(shù)。術(shù)后病理示：鏡下見(jiàn)梭形破骨巨細(xì)胞樣巨細(xì)胞增生，考慮骨巨細(xì)胞瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫待排。住院期間先后兩次實(shí)驗(yàn)室檢查均提示血鈣正常、血磷降低、血堿性磷酸酶升高。

既往史2：2015年4月13日患者因“全身多發(fā)性骨疼痛1年，進(jìn)行性加重”入院。肩關(guān)節(jié)CT示：鎖骨及肩胛骨(左側(cè))、右側(cè)肩關(guān)節(jié)盂、頸4～5椎體及雙側(cè)多發(fā)肋骨呈溶骨性骨質(zhì)破壞，伴多發(fā)病理性骨折。髖關(guān)節(jié)MRI示：雙側(cè)股骨中上段信號(hào)異常；左踝攝片示左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端呈溶骨性骨質(zhì)破壞。ECT示：全身多發(fā)骨代謝異常，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移不能排除。2015年4月20日及4月29日先后行左脛骨、左肱骨負(fù)重區(qū)腫瘤刮除術(shù)+植骨術(shù)。術(shù)后病理示：左脛骨及肱骨符合纖維結(jié)構(gòu)不良，合并破骨巨細(xì)胞樣巨細(xì)胞肉芽腫形成，部分合并動(dòng)脈瘤性骨囊腫，考慮為多骨型纖維結(jié)構(gòu)不良。住院期間先后4次實(shí)驗(yàn)室檢查均提示血鈣正常、血磷降低、血堿性磷酸酶升高。

討論

PHPT是一種內(nèi)分泌疾病，甲狀旁腺腺瘤是其最主要原因[3]。臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、消化性潰瘍、精神改變及PHPT樣骨病。高血鈣及低血磷是診斷本病的重要指標(biāo)[4]。

近年來(lái)，隨著對(duì)PHPT研究的不斷深入和對(duì)血鈣、血PTH普查的重視，PHPT的檢出率越來(lái)越高，無(wú)癥狀患者的比例也逐漸增高；同時(shí)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始意識(shí)到少數(shù)PHPT患者可出現(xiàn)PTH升高而血鈣正常的現(xiàn)象[5]。但血鈣正常的機(jī)制尚不清楚，部分學(xué)者認(rèn)為血鈣正常是機(jī)體對(duì)疾病的一種代償反應(yīng)，部分學(xué)者認(rèn)為血鈣正常是長(zhǎng)期骨骼脫鈣導(dǎo)致鈣庫(kù)枯竭引起的[5]，還有部分學(xué)者認(rèn)為血鈣正常的PHPT是高鈣血癥的前期[6]。

絕大多數(shù)血鈣正常的PHPT患者缺乏典型臨床癥狀，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史有可能發(fā)現(xiàn)情緒低落、容易疲勞、社會(huì)適應(yīng)能力差等非特異征象。僅極少數(shù)患者可伴隨典型癥狀，如Emin等[7]于2004年報(bào)道了1例正常血鈣的PHPT患者合并典型骨骼病變棕色瘤，鄭全增[5]于2018年報(bào)道了3例正常血鈣的PHPT患者發(fā)生骨病，與本病例相仿。

PHPT患者發(fā)生骨病僅占5%～15%，病理上表現(xiàn)為廣泛的骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)軟化、纖維囊性骨炎、軟組織鈣化及病理性骨折等，其中廣泛的骨質(zhì)疏松是其最常見(jiàn)的表現(xiàn)，而纖維囊性骨炎則是其最具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)[1,4-5]。結(jié)合X線片和高血鈣、低血磷、PTH升高等實(shí)驗(yàn)室資料，一般能作出準(zhǔn)確診斷。但對(duì)于少數(shù)血鈣正常的PHPT患者，影像學(xué)檢查往往誤診為其他骨病。

本病例臨床長(zhǎng)期診斷不明，主要有以下原因：① 對(duì)血鈣正常的PHPT缺乏認(rèn)識(shí)；② 受血鈣水平正常的影響而忽視了血磷減低和堿性磷酸酶升高的重要性；③ 患者多次手術(shù)的目的均為解除承重部位的病變，因此所獲取的病理結(jié)果內(nèi)容較為局限，不能反映全部信息；④ 最重要的是臨床科室、影像學(xué)科室、病理科及相關(guān)科室等缺乏合作，導(dǎo)致診療的單一性。

結(jié)合本病例資料，我們認(rèn)為當(dāng)遇到多骨病變、多骨畸形和病理性骨折時(shí)，即使血鈣水平正常，也應(yīng)考慮PHPT的可能，應(yīng)緊密結(jié)合血磷、堿性磷酸酶的變化情況，進(jìn)一步行甲狀旁腺和PTH檢查以明確診斷，從而避免或減輕多個(gè)系統(tǒng)不必要的損害，盡快盡好地促進(jìn)預(yù)后。

此外，通過(guò)本病例誤診分析，我們認(rèn)為特殊疾病的診治離不開(kāi)多學(xué)科醫(yī)師之間的共同探討，多學(xué)科間程序化診療模式的實(shí)施定能實(shí)現(xiàn)科室之間的知識(shí)互補(bǔ)，從而更好地為患者服務(wù)，滿足患者和醫(yī)師的需求[8]。

[1] 李煥軍, 丁承宗, 韓景超, 等. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的影像學(xué)表現(xiàn) [J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2013, 11(1): 68-69.

[2] 趙琳, 劉建民. 正常血鈣的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐, 2008, 3(1): 64-66.

[3] SUH J M, CRONAN J J, MONCHIK J M. Primary hyperparathyroidism: is there an increased prevalence of renal stone disease [J]. AJR, 2008, 191(3): 908-911.

[4] 王勇, 胡新杰, 任伯緒. 影像學(xué)對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病的診斷價(jià)值 [J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 24(2):205-208.

[5] 鄭全增. 血鈣正常的甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病3例 [J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 3(1): 1358-1362.

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[7] EMIN A H, SüO?LU Y, DEMIR D, et al.Normocalcemic hyperparathyroidism presented with mandibular brown tumor: report of a case [J]. Auris Nasus Larynx, 2004, 31(3): 299-304.

[8] 鄧先兆, 伍波, 鐘春林, 等. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的多學(xué)科聯(lián)合診治120例 [J]. 上海醫(yī)學(xué), 2012, 35(11):931-933.

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