奚晶，郭訓(xùn)偉，鐘赟，邱光槐，鐘陽(yáng)縣

單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并重度腎積水患者的臨床治療體會(huì)

奚晶，郭訓(xùn)偉，鐘赟，邱光槐，鐘陽(yáng)縣

（江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西 贛州 341400）

目的 對(duì)單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并重度腎積水患者的臨床治療進(jìn)行分析和探討。方法 選擇2012年5月～2016年5月在本院進(jìn)行治療的單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并重度腎積水患者86例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法將其分為兩組，即A組（44例）和B組（42例），A組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，B組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及臨床治療效果。結(jié)果 與B組相比，A組手術(shù)時(shí)間明顯較短，住院費(fèi)用明顯較低，不過(guò)術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組術(shù)后3 d和1個(gè)月的結(jié)石清除率均明顯高于A組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并重度腎積水結(jié)石治療中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療清除率顯著高于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，不過(guò)其治療費(fèi)用較高，臨床上可根據(jù)患者需求予以選擇。

單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石；重度腎積水；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)

嵌頓性輸尿管結(jié)石并重度腎積水在臨床上比較常見(jiàn)，常用的治療方法主要有體外沖擊波碎石治療、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)以及后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中臨床上比較常用的主要是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)。此次研究為了總結(jié)單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并重度腎積水患者的臨床治療體會(huì)，特對(duì)本院收治的行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選擇86例2012年5月～2016年5月在本院進(jìn)行治療的單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均合并重度腎積水，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為A組和B組兩組，A組44例：24例為男性，20例為女性；年齡18～75歲，平均年齡（36.5±4.6）歲，23例為左側(cè)，21例為右側(cè)；25例合并腰痛，10例合并血尿；13例結(jié)石位于L3以上，31例位于L3以下；結(jié)石長(zhǎng)徑為（14±5）mm，結(jié)石表面積為（135±31）mm2；B組42例：25例為男性，17例為女性；年齡19～74歲，平均年齡（36.9±4.4）歲，22例為左側(cè)，20例為右側(cè)；24例合并腰痛，12例合并血尿；12例結(jié)石位于L3以上，30例位于L3以下；結(jié)石長(zhǎng)徑為（16±4）mm，結(jié)石表面積為（137±30）mm2。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位和位置以及結(jié)石長(zhǎng)徑、表面積等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 A組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，患者取截石位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，采用Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，控制灌注壓，將輸尿管沖開(kāi)至可繼續(xù)進(jìn)鏡，避免水壓過(guò)大使結(jié)石上移，利用COCK結(jié)石捕獲器阻攔結(jié)石上移，直視下狄激光擊碎結(jié)石，并將其排出。B組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療，患者取截石位，給予氣管插管全麻，將F5輸尿?qū)Ч芙?jīng)尿道逆行插入結(jié)石下方，再取斜仰臥位，穿刺患側(cè)腎臟上盞或中后盞，留置安全導(dǎo)絲，經(jīng)通道置入Wolf8/9.8F輸尿管硬鏡，探查結(jié)石部位，予以狄激光擊碎并排出。術(shù)后輸尿管內(nèi)置入F6DJ管，并留置F16腎造瘺管，術(shù)后3 d和1個(gè)月復(fù)查結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后3 d和1個(gè)月的結(jié)石清除率。結(jié)石清除的判斷標(biāo)準(zhǔn)為殘石直徑≤4 mm[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)所得的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用對(duì)比分析 A組手術(shù)時(shí)間明顯比B組短，住院費(fèi)用明顯低于B組，而B(niǎo)組術(shù)后住院時(shí)間明顯比A組短，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用對(duì)比（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后3 d和1個(gè)月結(jié)石清除率對(duì)比分析 A組術(shù)后3 d和1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為77.3%和88.6%，B組分別為97.6%和100.0%，相較于A組，B組結(jié)石清除率明顯提高，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

在臨床上，原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見(jiàn)，大部分嵌頓性輸尿管結(jié)石是來(lái)自于腎臟，主要是由于腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致[2]。輸尿管狹窄、憩室以及異物等是誘發(fā)輸尿管結(jié)石的危險(xiǎn)因素。一般來(lái)說(shuō)輸尿管結(jié)石以單側(cè)結(jié)石為主，只有少數(shù)為雙側(cè)，青壯年人群中發(fā)病率較高。輸尿管結(jié)石由于炎性組織包裹常造成輸尿管完全梗阻，上尿流均能引起梗阻和擴(kuò)張積水，并對(duì)患側(cè)腎造成極大危害，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。

表2 兩組患者術(shù)后3 d和1個(gè)月結(jié)石清除率對(duì)比（n，%）

輸尿管嵌頓結(jié)石的臨床治療具有較大難度，不過(guò)因?yàn)槠浒Y(jié)石不容易發(fā)生位移，因此也為輸尿管鏡碎石術(shù)的順利進(jìn)行提供了方便，再加上經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷比較小，恢復(fù)比較快，并且安全性高等優(yōu)點(diǎn)，成為當(dāng)前輸尿管嵌頓結(jié)石的首選術(shù)式[3-4]。該術(shù)式對(duì)于下段結(jié)石以及結(jié)石直徑小于1.5 cm的患者治療效果顯著。然而若慢性嵌頓性結(jié)石患者病灶部位的輸尿管存在息肉、扭轉(zhuǎn)或者狹窄等情況，那么輸尿管鏡就不能有效探查結(jié)石部位，此時(shí)則應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療。除此之外，大部分輸尿管嵌頓結(jié)石患者合并有嚴(yán)重腎積水，輸尿管鏡碎石術(shù)開(kāi)展的過(guò)程中容易發(fā)生結(jié)石移位到腎盞或者腎盂，而對(duì)于輸尿管嵌頓結(jié)石合并腎積膿的患者，輸尿管鏡碎石術(shù)在手術(shù)過(guò)程中會(huì)由于脈沖式水壓的作用而導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓顯著升高，進(jìn)而使腎盂液經(jīng)腎盞穹窿部、靜脈反流入血，或者通過(guò)外滲作用到達(dá)腎周，進(jìn)而引起腎周感染或全身感染，嚴(yán)重者甚至可能引發(fā)膿毒性休克[5-6]。因此經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管嵌頓結(jié)石合并嚴(yán)重腎積水的治療中具有一定的局限性。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管嵌頓結(jié)石合并嚴(yán)重腎積水具有一定的優(yōu)越性，這主要是由于該類(lèi)患者患側(cè)腎臟皮質(zhì)比較薄，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)的穿刺更加容易。另外，有研究指出[7-8]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)對(duì)于單純輸尿管嵌頓結(jié)石、結(jié)石直徑大于1.5 cm、輸尿管扭曲導(dǎo)致經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)難度較大者，可采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療，效果較好。此次研究中特將經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療的患者與微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療的患者進(jìn)行療效對(duì)比，以探討輸尿管嵌頓結(jié)石合并嚴(yán)重腎積水的最佳治療方法，其結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療術(shù)后住院時(shí)間較短，且3 d和1個(gè)月的結(jié)石清除率均明顯較高，由此可見(jiàn)，該術(shù)式術(shù)后患者恢復(fù)快，并且結(jié)石清除更加徹底?？偟膩?lái)說(shuō)，在單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石并重度腎積水結(jié)石治療中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療清除率顯著高于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，不過(guò)其治療費(fèi)用較高，臨床上可將微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)作為首選方法，而若經(jīng)濟(jì)受限，則可考慮經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.049