彭翠娥 李贊 周波 呂春柳 周燕舞 彭小偉 宋達(dá)疆

(湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

·臨床護(hù)理研究·

華生關(guān)懷理論在乳腺癌術(shù)后胸壁潰爛患者護(hù)理中的應(yīng)用

彭翠娥 李贊 周波 呂春柳 周燕舞 彭小偉 宋達(dá)疆

(湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

目的探討華生關(guān)懷理論在乳腺癌術(shù)后胸壁潰爛患者護(hù)理中的應(yīng)用。方法將華生關(guān)懷理論應(yīng)用于1例乳腺癌術(shù)后胸壁潰爛行腫瘤切除腹壁下動脈穿支皮瓣胸壁修復(fù)重建患者的針對性護(hù)理實踐當(dāng)中，關(guān)注服務(wù)對象的內(nèi)心世界和主觀經(jīng)歷，結(jié)合科學(xué)與人文知識給予患者人性的呵護(hù)，幫助患者達(dá)到生理、心理的協(xié)調(diào)狀態(tài)。結(jié)果術(shù)后14 d后出院調(diào)養(yǎng)，復(fù)診恢復(fù)良好。結(jié)論基于華生關(guān)懷理論開展人文護(hù)理體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“生命”的尊重，在幫助患者身體康復(fù)的同時，還需幫助其重拾信心、重塑自尊，幫助患者回歸社會。

華生關(guān)懷理論； 乳腺癌術(shù)后胸壁潰爛； 腹壁下動脈穿支皮瓣； 護(hù)理

Watson care theory; Breast cancer after chest wall ulceration; Abdominal inferior artery perforation flap; Nursing

華生關(guān)懷理論是美國護(hù)理學(xué)家華生以人類科學(xué)為基礎(chǔ)，提出的“人類關(guān)懷照護(hù)理論”，針對關(guān)懷照護(hù)作了極為具體與明確的詮釋[1]。以“尊重”為內(nèi)涵，以“關(guān)注”為動力，以執(zhí)行“助人解決問題”為具體行動、落實其內(nèi)涵。乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，目前臨床上多采用以乳腺癌根治術(shù)為主的綜合治療[2]，而胸壁潰爛是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要癥狀，胸壁潰爛常表現(xiàn)為胸壁組織潰爛、反復(fù)感染、疼痛、經(jīng)久不愈等，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。但由于大多數(shù)患者對乳房重建的認(rèn)知不足，以及對疼痛的恐懼和家人的依賴，常引起患者沉重的社會心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后乳房重建患者產(chǎn)生悲觀心理，社會適應(yīng)能力下降[3]，不配合醫(yī)生進(jìn)行治療等問題。我院于2016年11月收治了1例乳腺癌術(shù)后的患者，在行腫瘤切除進(jìn)行腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)上，以華生的人文關(guān)懷為指導(dǎo)，探索為患者提供有針對的人文關(guān)懷照護(hù)[4]，患者恢復(fù)效果好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，57歲。10年前曾在我院行右乳癌根治術(shù)，2013年因撞擊右側(cè)胸壁留下傷口，未特別在意，后傷口未完全愈合并逐漸形成一個腫塊。遂于2014年來我院門診就診，行右胸壁腫塊穿刺活檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，CT檢查后考慮乳腺癌復(fù)發(fā)。在其丈夫的支持和開導(dǎo)下，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行多次化療后，病灶沒有明顯改變，遂于2016年11月再次來我院求診，在醫(yī)生的建議下住院接受手術(shù)治療。因其對疾病和治療的恐懼，患者心理狀態(tài)一度不穩(wěn)，在醫(yī)護(hù)人員的解釋和建議下逐步建立信心。于2016年11月15日患者在全麻下行右側(cè)胸壁腫物擴大切除加右側(cè)肋骨切除術(shù)及胸壁重建加游離雙側(cè)腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)修復(fù)術(shù)；術(shù)中可見約6 cm×5 cm大小腫物，腫物與右側(cè)第2、3、4肋骨及肋間肌粘連無法分離，將右側(cè)胸壁腫物及粘連的殘余胸大肌，胸小肌，胸膜，第2、3、4肋骨一并整體切除，胸腔內(nèi)置閉式引流管引流。右側(cè)胸壁采用Prolene網(wǎng)片修復(fù)，采用骨水泥及DIEP皮瓣修復(fù)右側(cè)胸壁缺損，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后14 d，患者恢復(fù)順利出院回家調(diào)養(yǎng)?；颊邚?fù)查時恢復(fù)良好。

2 華生人文關(guān)懷理論簡介

華生出生于弗吉利亞州,先后獲護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位、精神心理健康護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位、教育心理學(xué)及咨詢博士學(xué)位?，F(xiàn)為美國護(hù)理科學(xué)院院士、杰出護(hù)理教授,美國護(hù)理聯(lián)盟主席。她也是人性關(guān)懷中心的創(chuàng)立者及該中心的主任。華生認(rèn)為,護(hù)理應(yīng)建立于人性價值而非非人性價值觀的基礎(chǔ)上,如果我們將護(hù)理看作是一門人性科學(xué)的話,我們就應(yīng)該將美學(xué)、藝術(shù)、倫理等知識融合到護(hù)理實踐中。她認(rèn)為自己的理論探討的是護(hù)理的核心，而非細(xì)枝末節(jié)。與治療因素相對應(yīng),華生提出了10大關(guān)懷要素，即:(1)人道主義-利他主義價值系統(tǒng)[5]的形成。(2)護(hù)理實踐中為患者灌輸信任和希望。(3)培養(yǎng)對自己及他人的敏感性。(4)建立幫助、信任、關(guān)懷性的關(guān)系。(5)鼓勵并接受服務(wù)對象對積極與消極情緒的表達(dá)。(6)做決策時應(yīng)系統(tǒng)運用科學(xué)解決問題的方法。(7)促進(jìn)人際的教與學(xué)互動。(8)提供支持性、保護(hù)性、糾正性的心理、社會文化及精神的環(huán)境。(9)協(xié)助滿足人類的需要。(10)允許存在主義、現(xiàn)象主義力量的存在。華生提出了有關(guān)護(hù)理人性關(guān)懷價值的假設(shè):(1)尊重生命中的奇跡和神秘力量。(2)承認(rèn)生命的精神領(lǐng)域和關(guān)懷的力量。(3)高度尊重個人和生命。(4)當(dāng)涉及到個人自主性及自由選擇權(quán)利時所呈現(xiàn)出的非家長主義作風(fēng)。(5)對患者的內(nèi)心世界及護(hù)士和患者對疾病狀況的感知給予高度重視。(6)不管健康狀況如何,重點在于幫助患者獲得更多的自護(hù)知識,有助于愈合的措施及增強自控能力。(7)在人類關(guān)懷程序中護(hù)士被認(rèn)為是共同參與者。(8)關(guān)懷理論強調(diào)護(hù)士和患者的關(guān)系。根據(jù)該理論的指導(dǎo)，我們采取了如下護(hù)理干預(yù)措施[5]。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1護(hù)理評估

3.1.1.1體位護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者在術(shù)后6 h取患者半坐臥位，將上身抬高30°，將雙枕墊于膝關(guān)節(jié)之下，緩解腹部壓力。

3.1.1.2生物物理評估 (1)患者是否因上肢肌力減退而造成生活中的不便。(2)患者是否因胸壁潰瘍而出現(xiàn)皮膚損傷。(3)患者如何看待因疾病而造成的身體改變。(4)患者出現(xiàn)疼痛后是否可以有效應(yīng)對。

3.1.1.3生理狀況評估 (1)患者發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清語利。(2)皮膚鞏膜無黃染,無出血點,及皮疹。(3)頭顱五官無異常，雙側(cè)呼吸運動對稱自如，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。(4)無畏寒發(fā)熱，無咳嗽，無頭痛腹痛，精神食欲尚可，大小便正常，睡眠尚可，體質(zhì)量無明顯下降。

3.1.1.4心理社會評估 (1)患者是否感受到被愛與關(guān)心。(2)患者是否能接受患病的事實。(3)患者是否從丈夫處獲得一種歸屬感。(4)患者是否對疾病與死亡有正確認(rèn)識。(5)人際關(guān)系評估重點評估患者是如何看待自己的，以及是否能夠適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。

3.1.2護(hù)理計劃及步驟 (1)通過“同理心”在病房內(nèi)建立照顧性環(huán)境。(2)保護(hù)患者自尊，實施關(guān)懷行為，促進(jìn)其各方面的舒適。(3)鼓勵患者表達(dá)自己的想法，以建立“幫助-信任”的關(guān)系。(4)運用熱忱、同理心、和諧性建立公開的溝通渠道。(5)通過與患者及其家屬一起制定疾病知識學(xué)習(xí)計劃，促進(jìn)相互間的教學(xué)。(6)教會患者如何應(yīng)對沖突，如何自立。通過模擬沖突場景，引導(dǎo)患者建立良好的心態(tài)，運用正確的方法面對疾病。(7)促進(jìn)家庭內(nèi)部建立有利于交流和溝通的相互關(guān)系。共同制定健康教育計劃表，與患者共同參與生活和學(xué)習(xí)。(8)鼓勵患者評估自己的社會關(guān)系，并發(fā)展新的滿意的關(guān)系。(9)強調(diào)目標(biāo)達(dá)到是指讓自己滿意而非完美。

3.2術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后行華生人性關(guān)懷照護(hù)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施 見表1。

表1 患者術(shù)后華生人性關(guān)懷照護(hù)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

續(xù)表1 患者術(shù)后華生人性關(guān)懷照護(hù)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

續(xù)表1 患者術(shù)后華生人性關(guān)懷照護(hù)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

4 討論

胸壁潰爛是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要癥狀，胸壁潰爛常表現(xiàn)為胸壁組織潰爛，反復(fù)感染，疼痛，經(jīng)久不愈等。對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。乳房是女性的重要標(biāo)志，乳腺癌切除術(shù)后造成的乳房缺失，給患者造成巨大的心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。乳腺癌切除術(shù)后的即刻乳房重建是乳腺癌系統(tǒng)綜合治療的重要組成部分。近年來，國內(nèi)乳腺癌切除的同時要求進(jìn)行乳房重建的患者數(shù)量日益增多。乳房重建，可使患者免受乳房缺失的痛苦，明顯減輕或消除患者的心理壓力[6]。晚期乳腺痛胸壁潰爛患者術(shù)后應(yīng)用腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量，但是個性化的護(hù)理尤其重要。

在本例患者的護(hù)理過程中，利用華生關(guān)懷理論法的精髓開展護(hù)理工作，已獲得了較好的效果。對患者實施人性照護(hù)的過程中，要求護(hù)理人員發(fā)揮主觀能動性，具有強烈的護(hù)理欲望和護(hù)理理想，靈活運用所學(xué)的知識，針對不同情況做出判斷并主動實施護(hù)理。在醫(yī)囑范圍以外，為患者提供最佳護(hù)理，達(dá)到促進(jìn)和保持健康，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理的藝術(shù)性特征。人性照護(hù)是一種情感的自然表達(dá)方式，促進(jìn)患者康復(fù)，提升護(hù)理品質(zhì)。能要真正做好人性化照護(hù)，護(hù)士必須有奉獻(xiàn)自我的精神。

[1] 孫亞麗,王繼紅,于天榮.華生照護(hù)理論對居家惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響[J].北華大學(xué)學(xué)報：自然版，2014,15(5):646-648.

[2] 彭翠娥,王衛(wèi)紅.循證護(hù)理在乳腺癌患者居家康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,49(11):1278-1281.

[3] 馬芳,宋建華.華生關(guān)懷理論在慢性病患者護(hù)理中的應(yīng)用探索[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2008,29(18):75-76.

[4] Jean Watson.Nursing:The Philisophy and science of caring[M].Pap/Com Re edition.Colorado：University Press of Colorado,2008:8-92.

[5] 江宏珠,江妙玲.心理護(hù)理及人文關(guān)懷對乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015(15):182-183.

[6] 彭翠娥,李贊,周曉,等.11例高生存質(zhì)量乳腺癌術(shù)后乳房重建病人的生活體驗[J].中國護(hù)理管理,2015,15(6):674-677.

中國癌癥基金會北京希望馬拉松基金課題(編號：LC2016W07)；湖南省衛(wèi)計委科研課題(編號：B2015-119)

彭翠娥(1977-)，女，湖南醴陵，碩士，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理管理工作

R473.73

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.011

2017-04-06)