杭鶯 劉馬超 徐艷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

·護(hù)理管理·

重癥監(jiān)護(hù)室心臟外科術(shù)后護(hù)理交接核查單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

杭鶯 劉馬超 徐艷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

目的通過對心臟重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理交接核查單的設(shè)計(jì)，提高心臟外科術(shù)后患者交接班質(zhì)量及護(hù)理措施的執(zhí)行率，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。方法設(shè)計(jì)完成心臟ICU護(hù)理交接核查單，于2016年1月將其應(yīng)用于所有行心臟外科手術(shù)后的患者，檢查2016年1月-6月的交接班內(nèi)容的完整性及各項(xiàng)護(hù)理措施執(zhí)行情況并對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查，與2015年7月-12月相同內(nèi)容比較。結(jié)果交接核查單中共10項(xiàng)內(nèi)容，使用后護(hù)士交接內(nèi)容完整性及護(hù)理措施執(zhí)行方面、患者身份識(shí)別、診斷、手術(shù)、監(jiān)護(hù)儀等7項(xiàng)內(nèi)容的交接質(zhì)量及護(hù)理措施執(zhí)行情況均有提高，并可有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量(P<0.05)。但患者的各項(xiàng)管路、輔助治療及藥物的交接質(zhì)量提高不明顯(P>0.05)。結(jié)論護(hù)理交接核查單內(nèi)容適用于心臟ICU患者，可降低交接班內(nèi)容遺漏和錯(cuò)誤并有效提高護(hù)理措施執(zhí)行率，保證患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

交接核查單； 重癥監(jiān)護(hù)室； 心臟外科； 護(hù)理質(zhì)量

Hand checklist; Intensive care unit; Cardiac surgery; Quality of nursing

ICU護(hù)士的交接班對患者的治療及護(hù)理的連續(xù)性和準(zhǔn)確性尤為重要[1]。核查單起源于航空業(yè)，是一項(xiàng)防止人類在處理復(fù)雜任務(wù)時(shí)，因記憶力或注意力不足而出現(xiàn)失誤的輔助工具[2]。ICU的患者，特別是心臟外科手術(shù)后的患者多有“三多一快”(留置管路多、輔助儀器多、應(yīng)用藥物多、病情變化快)的情況，導(dǎo)致交接班中出現(xiàn)遺漏或錯(cuò)誤，護(hù)理措施執(zhí)行率低，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，影響護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)國內(nèi)外設(shè)計(jì)的ICU核查單多為每日評估，時(shí)效性不足，且?？铺攸c(diǎn)不突出[3]。本研究旨在設(shè)計(jì)一適用于“心臟外科ICU護(hù)理交接核查單”，并從2016年1月至6月應(yīng)用于所有心臟外科手術(shù)后患者的交接班中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2015年7月-2016年6月ICU接受心臟外科手術(shù)后患者131例，按入院順序分為觀察組和對照組，2015年7月-12月收治68例為對照組，2016年1月-6月63例為觀察組，所有入選對象未出現(xiàn)術(shù)后返回ICU當(dāng)班次死亡者，故無排除對象。對照組男37例，女31例，平均年齡(68.03±9.55)歲，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)39例、心臟瓣膜置換術(shù)25例及心臟射頻消融術(shù)4例，體外循環(huán)下手術(shù)50例、非體外循環(huán)下手術(shù)18例，APACHE Ⅱ評分(12.09±2.32)分，ICU平均留住時(shí)間(4.35±2.81)d，交接班所需時(shí)間(334.91±45.14)s。觀察組男44例，女19例，平均年齡(64.84±10.28)歲，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)36例、心臟瓣膜置換術(shù)18例及心臟射頻消融術(shù)9例，體外循環(huán)下手術(shù)46例、非體外循環(huán)下手術(shù)17例，APACHE Ⅱ評分(12.17±2.31)分，ICU平均留住時(shí)間(4.19±2.72)d，交接班所需時(shí)間(347.06±45.25)s。兩組患者性別、年齡、手術(shù)、是否體外循環(huán)、APACHE Ⅱ評分及ICU停留時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對照組：依照傳統(tǒng)口述交接班方法進(jìn)行交接。觀察組：根據(jù)護(hù)理交接核查單使用方法進(jìn)行交接。對2015年7月-2016年6月每班次交接班內(nèi)容及護(hù)理措施執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，如：患者腕帶佩戴、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)應(yīng)用、患者各種管路評估、使用呼吸機(jī)或采用腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高角度是否到位及護(hù)理病歷書寫情況等。白班由護(hù)士長及主責(zé)護(hù)士進(jìn)行檢查，周末及夜間由主責(zé)護(hù)士及夜班組長進(jìn)行檢查，同時(shí)記錄每位患者交接班所需時(shí)間。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)由護(hù)士長抽查，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考院內(nèi)《醫(yī)院管理與規(guī)章制度》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《護(hù)理質(zhì)量與管理評價(jià)》及《疾病護(hù)理常規(guī)》，應(yīng)用護(hù)理部設(shè)計(jì)的“臨床服務(wù)質(zhì)量評價(jià)表”進(jìn)行評分，其內(nèi)容涵蓋消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病歷書寫及患者滿意度等項(xiàng)目，其內(nèi)容及效度均由護(hù)理專家審定通過，各項(xiàng)評分滿分均為100分。

1.3交接單設(shè)計(jì)與臨床使用

1.3.1設(shè)計(jì) 護(hù)理交接核查單設(shè)計(jì)通過我科ICU護(hù)理質(zhì)量小組及主治醫(yī)生的一致通過。核查單采用A4紙正面記錄，縱向排版。橫向主要分為3部分：(1)楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、入ICU時(shí)間、評估日期等；(2)交接內(nèi)容：根據(jù)適用于心臟ICU護(hù)理觀察要點(diǎn)，總共設(shè)立包括患者身份識(shí)別、診斷、手術(shù)、監(jiān)護(hù)儀、給氧方式、管路、輔助治療、評估、用藥及其他10項(xiàng)內(nèi)容，縱向根據(jù)科室需要分為三個(gè)班次[白班(08∶00～18∶00)、小夜班(18∶00～01∶30)、大夜班(01∶30～08∶00)]，每班次在交接過程中由交接班護(hù)士共同進(jìn)行床旁交接，查看患者后，由接班護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行填寫，涉及項(xiàng)目交接確認(rèn)后在“□”注明“√”，不涉及項(xiàng)目注明“×”；(3)簽字：交接完成后由責(zé)任護(hù)士填寫交接核查單并簽字，見表1。

表1 心臟ICU護(hù)理交接核查單 日期

1.3.2臨床使用

1.3.2.1學(xué)習(xí)培訓(xùn) 組織ICU護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，逐項(xiàng)進(jìn)行講解并實(shí)際示范；并將所有護(hù)士進(jìn)行分組，以小組形式學(xué)習(xí)并使用，對提出的問題及時(shí)討論并解決，提高學(xué)習(xí)效率。

1.3.2.2使用方法 ICU患者病情危重，應(yīng)動(dòng)態(tài)評估及監(jiān)測?；颊呓唤雍瞬閱螒?yīng)在患者入ICU后第一次交接班即開始使用，每班次在交接過程中由交接班護(hù)士共同進(jìn)行床旁交接，查看患者后，由接班護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行填寫，涉及項(xiàng)目交接確認(rèn)后在“□”注明“√”，不涉及項(xiàng)目注明“×”，有特殊需要交接的內(nèi)容，如需特別注意的陽性檢查或檢驗(yàn)結(jié)果、特殊用藥可記錄于“其他”中，沒有則在該項(xiàng)后填寫“無”。每個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)特殊情況需注明，可在該班后的橫線手工填寫，下一班次進(jìn)行詳細(xì)交接。每日核查單填寫完畢后，由責(zé)任護(hù)士將其夾入護(hù)理記錄夾中保存。如新入患者在本班次死亡，沒有交接，則“項(xiàng)目”內(nèi)容不必勾選，只需將楣欄填寫完整并在表單左上角注明“死亡”，以便于統(tǒng)計(jì)。患者出院或轉(zhuǎn)出時(shí)，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士將患者所有核查單進(jìn)行整理，并將其收入文件柜中保存。

1.3.3質(zhì)量控制 核查單使用后，每周由主責(zé)護(hù)士對填寫情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及整理。每周五對核查單使用情況進(jìn)行反饋，對使用中存在問題，填寫情況進(jìn)行匯報(bào)，解決使用中的缺陷。并由護(hù)士長及質(zhì)量小組成員對所有護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。在臨床實(shí)踐及循證角度對核查單的缺點(diǎn)進(jìn)行修改，如在使用后，護(hù)士建議增加提示內(nèi)容，提醒交接項(xiàng)目。經(jīng)過討論后增加提示項(xiàng)目(如“呼吸機(jī)”項(xiàng)目后增加“模式、參數(shù)、管路”)，提示護(hù)士交接內(nèi)容，可避免交接信息遺漏。

2 結(jié)果

2.1兩組交接班內(nèi)容及護(hù)理措施執(zhí)行情況比較 見表2。

2.2兩組護(hù)理質(zhì)量檢查評分結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量檢查評分結(jié)果比較 分

3 討論

3.1避免交接內(nèi)容的遺漏或錯(cuò)誤，提高護(hù)理措施執(zhí)行率 應(yīng)用“護(hù)理交接核查單”主要是將患者需交接的信息或護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)以表格形式記錄，結(jié)構(gòu)清晰，可以及時(shí)客觀的記錄患者的情況。由于“交接核查單”內(nèi)容多采用勾選形式填寫，減少書寫所需時(shí)間。核查單可對交接內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，減少交接內(nèi)容的遺漏或失真，突出患者護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理措施如使用呼吸機(jī)或腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)床頭抬高、口腔護(hù)理及護(hù)理評估的執(zhí)行率(P<0.05)。但研究結(jié)果也顯示，對于患者各項(xiàng)管路、輔助治療及藥物的交接質(zhì)量提高并不明顯(P>0.05)，經(jīng)討論分析，主要由于護(hù)士在交接過程中普遍對這三部分內(nèi)容非常重視，但對于患者潛在風(fēng)險(xiǎn)評估及并發(fā)癥的預(yù)防重視不足，交接過程中容易遺漏，在應(yīng)用交接核查單后，有效改善以上狀況。

3.2提高護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn) 本研究顯示，護(hù)理交接核查單可以在工作中不斷查找護(hù)理問題并持續(xù)改進(jìn)，還可以加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心和安全意識(shí)和對患者病情變化的掌握能力，綜合提高護(hù)士的能力及患者滿意度，使護(hù)理質(zhì)量有明顯改善。

綜上所述，護(hù)理交接核查單的使用既不會(huì)增加交接班時(shí)間，又可以降低由于人為因素造成交接信息的疏漏或錯(cuò)誤。提高護(hù)士對交接班的重視程度，避免護(hù)理安全隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床根據(jù)各醫(yī)院和科室的特點(diǎn)進(jìn)行改良并推廣。

[1] 楊永,覃慧娟,胡艷寧，等.“八知道-系統(tǒng)交接班”在綜合ICU護(hù)理床旁交接班的實(shí)施效果評價(jià)[J].護(hù)理研究,2014,28(1):94-96.

[2] Administration FA.1 Flight standards information management system[S].Section 12:Aircraft Checklists for 14 CFR Parts 121/135,in FAA Order 8900,2007.

[3] A.Nama,S.Sviri,A.Abutbul,et al.Successful introduction of a daily checklist to enhance compliance with accepted standards of care in the medical intensive care unit[J].Anaesth Intensive Care,2016,44(4):498-500.

杭鶯(1984-)，女，北京，本科，護(hù)師，研究方向：危重癥護(hù)理

R473，R472

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.009

2017-04-07)