馮才政

許昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000

·論著臨床診治·

Solitaire支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤

馮才政

許昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000

目的探討Solitaire支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的可行性及安全性。方法選取許昌市人民醫(yī)院收治的61例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和觀察組31例，對(duì)照組予以常規(guī)彈簧圈栓塞治療，觀察組實(shí)施Solitaire支架結(jié)合彈簧圈治療，比較2組臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率及治療前后日常生活能力(BI)評(píng)分。結(jié)果觀察組填塞優(yōu)良率為96.77%，高于對(duì)照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于對(duì)照組的30.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Solitaire支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，療效顯著，安全性高，可改善患者日常生活能力。

Solitaire支架；彈簧圈；顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤為神經(jīng)科常見(jiàn)危重癥之一，指動(dòng)脈瘤瘤頸與瘤體比值>0.5的動(dòng)脈瘤，具有起病急、病情重、致殘致死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者生命健康及生活質(zhì)量[1]。彈簧圈栓塞技術(shù)為目前臨床治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤常用方法，但單一使用彈簧圈栓塞治療，極易導(dǎo)致彈簧圈脫出突入載瘤動(dòng)脈，閉塞載瘤動(dòng)脈，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，提高動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率，預(yù)后效果較差。有學(xué)者指出，在使用彈簧栓塞治療的同時(shí)采用支架輔助治療，可有效發(fā)揮機(jī)械阻擋作用，提高栓塞密度，促使瘤內(nèi)生成血栓，促進(jìn)良好預(yù)后[2]。本研究選取許昌市人民醫(yī)院61例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，分為2組予以不同方法治療，觀察Solitaire支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選取許昌市人民醫(yī)院2013-09—2016-07收治的61例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，隨機(jī)分組，對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡35～70(50.18±5.02)歲；Hunt-Hess分級(jí)[3]：Ⅲ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅰ級(jí)6例；動(dòng)脈瘤位置：海綿竇段11例，大腦中動(dòng)脈分叉處3例，后交通動(dòng)脈10例，前交通動(dòng)脈6例。觀察組31例，男18例，女13例；年齡34～69(51.22±4.98)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅰ級(jí)7例；動(dòng)脈瘤位置：海綿竇段6例，大腦中動(dòng)脈分叉處6例，后交通動(dòng)脈12例，前交通動(dòng)脈7例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均行腦血管造影檢查并被確診為動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤縱軸/瘤體寬度≤2；年齡30～70歲；均知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦內(nèi)血腫且血腫量>3 mL；存在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉史；合并胃潰瘍或消化道疾??；Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或其他因素導(dǎo)致無(wú)法完成本研究者。

1.3方法術(shù)前3 d口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，急診患者則可一次性給予300 mg氯吡格雷。觀察組(Solitaire支架結(jié)合彈簧圈)：行全麻，氣管插管，實(shí)施全身肝素化，予以常規(guī)造影檢查，載瘤動(dòng)脈行3D造影檢查，對(duì)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端及動(dòng)脈瘤大小直徑進(jìn)行測(cè)量，觀察動(dòng)脈瘤頸寬度、瘤體大小、頸體比及分支血管與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。依據(jù)患者動(dòng)脈瘤所在位置選取適宜長(zhǎng)度大小支架(支架直徑應(yīng)寬于目標(biāo)血管0.5～1 mm)，于椎動(dòng)脈C2椎體處置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，Rebar 27或18于微導(dǎo)絲(0.014英寸)引導(dǎo)下置入載瘤動(dòng)脈，保證前端多出動(dòng)脈瘤頸10～15 mm，Solitaire AB支架(美國(guó)EV3，Solitaire AB)于Rebar微導(dǎo)管指引下置入，對(duì)支架位置進(jìn)行調(diào)整，支架兩端覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸不低于4 mm，支架暫不釋放，于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，將首枚彈簧圈填入后完全釋放或半釋放支架，若彈簧圈難以盤于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)則先完全釋放或半釋放支架，暫不解脫，將適宜大小、適宜長(zhǎng)度可脫彈簧圈于微導(dǎo)管引導(dǎo)下分次置入，每次彈簧圈栓塞完成后實(shí)施造影檢查，了解彈簧圈栓塞后再行彈簧圈解脫，直至動(dòng)脈瘤致密栓塞，對(duì)支架予以解脫，若支架導(dǎo)管及支架影響彈簧圈栓塞操作，則應(yīng)于支架解脫后再實(shí)施彈簧圈栓塞。對(duì)照組不予以Solitaire支架，其余操作同觀察組。術(shù)后第1～3 天皮下注射0.6 mL低分子肝素，第2～3天給予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。

1.4觀察指標(biāo)(1)對(duì)比2組臨床治療效果。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療后有動(dòng)脈瘤或瘤頸殘留即填塞不足80%為部分填塞；治療后患者瘤體或瘤頸可見(jiàn)部分造影劑充盈為次全填塞；治療后瘤頸可見(jiàn)少部分顯影，填塞疏松或瘤體完全不顯影，難以再填入彈簧圈為完全填塞[4]。填塞優(yōu)良率=(次全填塞+完全填塞)/總例數(shù)×100%。(2)比較2組治療后載瘤動(dòng)脈閉塞、血栓性腦梗死、動(dòng)脈瘤破裂出血、頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)以日常生活能力量表(Barthel index，BI)對(duì)2組治療前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，得分越高，日常生活能力越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較觀察組填塞優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.927，△P<0.05

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=5.720，△P<0.05

2.3 2組治療前后BI評(píng)分比較治療前2組BI評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后與對(duì)照組比較，觀察組BI評(píng)分較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后BI評(píng)分比較分)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為多發(fā)于35～55歲人群的一種急重癥，其中以寬頸動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，包含動(dòng)脈瘤頸與瘤體比值超過(guò)1/2的相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤瘤頸為4 mm以上的絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤[6]。彈簧圈應(yīng)用于血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤取得較好效果，但顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸較寬，患者載瘤動(dòng)脈內(nèi)無(wú)支撐，極易導(dǎo)致彈簧圈脫出或逃逸至血管遠(yuǎn)端，且難以達(dá)到致密栓塞。相關(guān)研究顯示，單一使用彈簧栓塞治療，完全栓塞率僅為15%，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，增加治療難度，不利于預(yù)后[7]。

近年來(lái)隨著支架技術(shù)的不斷成熟，支架配合彈簧圈治療寬頸動(dòng)脈瘤取得顯著效果。陳狀等[8]采用Solitaire AB支架同彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀顯著改善，支架釋放成功率高達(dá)100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.7%，可有效改善患者神經(jīng)功能。Solitaire AB支架為美國(guó)EV3公司研發(fā)的一種閉合網(wǎng)孔，一側(cè)完全開(kāi)放的鎳鈦支架，其具有徑向支撐力好、通過(guò)血管能力強(qiáng)、易于輸送等特點(diǎn)，應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)柔韌性好，可順應(yīng)血管形態(tài)達(dá)到更迂曲、更遠(yuǎn)目標(biāo)血管，可于解脫前完全回收及釋放，釋放高達(dá)70%時(shí)仍可回收，可控性強(qiáng)，可準(zhǔn)確定位支架放置位置，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(2)通過(guò)改變患者動(dòng)脈瘤局部及載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，減緩?fù)牧魉俣?，促使血流順支架網(wǎng)孔進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，緩解血液對(duì)動(dòng)脈瘤沖擊力，降低囊內(nèi)及瘤頸壓，促使瘤內(nèi)生成血栓，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且可降低復(fù)發(fā)率；(3)支架網(wǎng)格可為患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)提供有利物理支持，促進(jìn)血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而促進(jìn)患者瘤頸愈合；(4)操作過(guò)程中Solitaire AB支架并不進(jìn)入瘤腔，可有效減少或避免瘤壁破裂發(fā)生，減少再出血發(fā)生；(5)與彈簧圈配合使用，可將彈簧圈控制于動(dòng)脈瘤囊與支架之間，發(fā)揮類似于柵欄的作用，避免彈簧圈逃逸至動(dòng)脈遠(yuǎn)端及突入載瘤動(dòng)脈的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)良好預(yù)后。本文結(jié)果顯示，觀察組填塞優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者給予Solitaire AB支架與彈簧圈聯(lián)合治療，效果顯著，填塞優(yōu)良率高；同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療后BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明Solitaire AB支架配合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后，提高患者日常生活能力。但Solitaire AB支架亦存在一定不足之處：(1)應(yīng)用于較小載瘤動(dòng)脈(直徑不足2 mm)，易引發(fā)血管痙攣，促使血栓形成且支架本身具有致血栓性；(2)操作過(guò)程中支架本身可見(jiàn)度低，難以顯影，不利于手術(shù)實(shí)施；(3)支架解脫后遠(yuǎn)端無(wú)導(dǎo)絲，不利于后續(xù)操作；(4)支架網(wǎng)眼較大，易出現(xiàn)較小彈簧圈逃逸現(xiàn)象，故在選取支架時(shí)應(yīng)根據(jù)載瘤動(dòng)脈直徑、支架回收能力、支架長(zhǎng)度、顱內(nèi)動(dòng)脈彎曲度等綜合因素選取適宜支架。

綜上所述，Solitaire支架結(jié)合彈簧圈應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，效果顯著，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者日常生活能力。

[1] Yang P，Zhao K，Zhou Y，et al.Stent-assisted Coil Placement for the Treatment of 211 Acutely Ruptured Wide-necked Intracranial Aneurysms：A Single-Center 11-Year Experience[J].Radiology，2015，276(2)：545-552.

[2] 黃戈，馮正健，伍益.Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(3)：126-127.

[3] 徐翔，張志勇，鄭宇，等.雙微導(dǎo)管技術(shù)在血管內(nèi)介入栓塞治療老年顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(8)：2 128-2 129.

[4] 韋名然，樊曉軍，涂錦泉，等.Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤20例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(14)：2 366-2 368.

[5] 羅剛，喻堅(jiān)柏，黃瑩，等.Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2015， 37(2)：201-204.

[6] Lubicz B，Collignon L，Raphaeli G，et al.Solitaire stent for endovascular treatment of intracranial aneurysms：immediate and mid-term results in 15 patients with 17 aneurysms[J].J Neuroradiol，2010，37(2)：83-88.

[7] 朱青峰，邊世春，周志國(guó)，等.Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤26例分析[J].中國(guó)綜合臨床，2014，30(2)：201-203.

[8] 陳狀，李林，王偉民，等.SolitaireAB支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22(6)：447-450.

(收稿2017-02-08)

責(zé)任編輯：張喜民

Solitairestentassistedwithcoilinthetreatmentofintracranialwide-neckedaneurysm

FengCaizheng

DepartmentofNeurosurgery，thePeople’sHospitalofXuchang，Xuchang461000，China

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of Solitaire stent assisted with coil in the treatment of intracranial wide-necked aneurysms.MethodsA total of 61 patients with intracranial wide necked aneurysms admitted in Xuchang People's Hospital from September 2013 to July 2016 were randomly assigned to the control group(n=30) and observation group(n=31).The control group was treated with conventional coil embolization，while the observation group was treated with Solitaire stent assisted coil therapy.The clinical curative effect，the incidence rate of complications and the daily living ability (BI) score were compared between the two groups.ResultsThe excellent packing density of the observation group was 96.77% (30/31)，which was higher than that of the control group (73.33%，22/30).The difference was statistically significant (P<0.05).The incidence rate of complications in the observation group was 6.45% (2/31)，which was lower than that in the control group (30.00%，9/30).The difference was statistically significant (P<0.05).After treatment，the BI score of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSolitaire stent assisted coil in the treatment of intracranial wide-necked aneurysms is effective and safe，which can improve the patients’ daily living ability.

Solitaire stent；Spring coil；Intracranial wide-necked aneurysm

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.020

馮才政(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：腦血管疾病治療。Email：fengcaizheng@126.com

R739.41

A

1673-5110(2017)16-0066-03