袁 亮 曲瑞杰 李鵬起 蘇鑫洪 閆志強(qiáng)△ 李文德 陳立華△

1)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032 2)中國(guó)人民解放軍32133部隊(duì)分隊(duì)，山西 大同 037034 3)中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700

·論著科研之窗·

顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療巖斜區(qū)巨大腦膜瘤臨床觀察

袁 亮1)曲瑞杰2)李鵬起1)蘇鑫洪1)閆志強(qiáng)1)△李文德3)陳立華3)△

1)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032 2)中國(guó)人民解放軍32133部隊(duì)分隊(duì)，山西 大同 037034 3)中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院，北京 100700

目的探討應(yīng)用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療巖斜區(qū)大型、巨大型腦膜瘤的手術(shù)方法及療效。方法回顧性分析采用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療的24例大型、巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床療效。結(jié)果24例患者腫瘤全切除(Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí))20例(83.3%)，次全切除(Simpson Ⅲ級(jí))4例(16.7 %)。術(shù)后新增神經(jīng)功能障礙7例(29.2%)，出現(xiàn)腦干出血1例(4.2%)，腦干梗死1例(4.2%)，腦脊液漏1例(4.2%)，顱內(nèi)感染1例(4.2%)，肺部感染2例(8.3%)。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后隨訪(fǎng)3～59個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或殘余腫瘤明顯進(jìn)展。結(jié)論對(duì)于中后顱窩和(或)幕上下騎跨的大型、巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤，采用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路進(jìn)行顯微手術(shù)切除是一種安全有效的治療方式。

巖斜區(qū)腦膜瘤；顯微外科手術(shù)；聯(lián)合鎖孔入路

巖斜區(qū)腦膜瘤(petroclival meningiomas，PCMs)是指起源于以巖斜裂為中心的中上斜坡、Ⅴ～Ⅷ腦神經(jīng)出顱處內(nèi)側(cè)巖骨的腦膜瘤，也包括起源于巖尖、Meckel腔和后床突來(lái)源的腦膜瘤[1]。PCMs為良性腫瘤，治療首選手術(shù)切除，保守治療意義不大。然而，PCMs位于顱底近中線(xiàn)處，腫瘤位置深，與腦干、海綿竇、多組腦神經(jīng)、基底動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，解剖復(fù)雜，手術(shù)難度高，并發(fā)癥多。因此，PCMs的手術(shù)治療至今仍被認(rèn)為是顯微神經(jīng)外科顱底手術(shù)的難題之一[2]。本文回顧性分析2011-01—2016-06在陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院采用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療的24例大型、巨大型PCMs患者的臨床資料，總結(jié)顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)大型和巨大型腦膜瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例共24例，其中男9例，女15例；年齡26～67(48.4±11.3)歲；病程3 d～11 a，平均2.9 a。

1.2臨床癥狀和體征PCMs患者的臨床首發(fā)癥狀多種多樣，本組病例主要臨床癥狀和體征包括：面部麻木或疼痛14例，頭痛、頭暈12例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視5例，聽(tīng)力減退3例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙2例，視力下降或視野改變2例，吞咽困難、飲水嗆咳2例，錐體束征陽(yáng)性2例，感覺(jué)障礙2例，面癱1例，頸強(qiáng)直1例，智力異常1例，癲癇1例。

1.3影像學(xué)檢查本組24例患者全部在術(shù)前進(jìn)行了MRI增強(qiáng)掃描檢查，腫瘤均明顯強(qiáng)化。MRI影像提示腦干部分水腫的患者1例，腫瘤與腦干之間失去明顯的蛛網(wǎng)膜界面4例，侵襲海綿竇4例。本組7例患者術(shù)前進(jìn)行了巖骨薄層CT掃描，其中3例提示顱底骨質(zhì)被腫瘤侵蝕。6例患者術(shù)前行DSA檢查以判斷腫瘤供血來(lái)源和椎基底動(dòng)脈移位方向，為手術(shù)做準(zhǔn)備。本組病例腫瘤均起源于巖斜區(qū)，呈中、后顱窩騎跨和(或)幕上下騎跨生長(zhǎng)。按照Sekhar標(biāo)準(zhǔn)[3]，腫瘤大小35～73(50.4±10.5)mm。其中腫瘤直徑25～44 mm的大型腫瘤8例，≥45 mm的巨大型腫瘤16例。

1.4方法

1.4.1 手術(shù)方法：采用患側(cè)朝上的側(cè)臥位，Mayfield頭架固定頭部，頭頂稍下垂，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，置患側(cè)乳突于手術(shù)區(qū)域高點(diǎn)。用寬布帶將患側(cè)肩膀向下?tīng)块_(kāi)固定，將患者固定在手術(shù)床上，以便手術(shù)過(guò)程中根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)手術(shù)床調(diào)整體位。埋置針性電極，連接電生理監(jiān)測(cè)儀，常規(guī)術(shù)中監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位和面肌肌電圖。分別在耳前顳下和枕下乙狀竇后鎖孔骨瓣成形(見(jiàn)圖1～2)。顳下鎖孔入路取顴弓上緣耳前直切口約4 cm，乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)皮膚和顳肌，作顴弓上顳骨游離骨瓣，直徑約3 cm。枕下乙狀竇后鎖孔入路沿發(fā)際作耳后乳突上弧形切口約4 cm，乳突牽開(kāi)器將枕部肌肉牽向內(nèi)側(cè)，以星點(diǎn)作為骨窗的上外側(cè)界，作枕部直徑2.5～3.0 cm骨窗，骨窗盡量偏向外側(cè)，暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。在開(kāi)顱時(shí)使用神經(jīng)導(dǎo)航準(zhǔn)確定位腫瘤、巖骨嵴、橫竇和乙狀竇，以指導(dǎo)骨瓣成形。在顯微鏡下剪開(kāi)硬腦膜，通過(guò)脫水、打開(kāi)腦池釋放腦脊液等方法緩慢充分降低顱內(nèi)壓。待顱內(nèi)壓下降，腦組織塌陷滿(mǎn)意后，先自枕下乙狀竇后入路，從神經(jīng)間隙之間仔細(xì)操作切除幕下腫瘤；然后切開(kāi)天幕，從幕下切除部分位于天幕上方的腫瘤；再?gòu)娘D下鎖孔入路切除中顱底、鞍旁、巖尖、幕上部分的腫瘤。分別從幕上、幕下通過(guò)顱神經(jīng)之間的間隙進(jìn)行操作分離并切除腫瘤，以瘤內(nèi)切除的方式行腫瘤內(nèi)減壓，腫瘤內(nèi)減壓完成后因腫瘤體積縮小可以使手術(shù)操作空間增大，再沿蛛網(wǎng)膜間隙仔細(xì)分離腫瘤壁，最后分離腫瘤與腦神經(jīng)、顱底血管及腦干之間的粘連，最終分塊全部切除腫瘤。采取邊分離腫瘤、邊離斷腫瘤根部、邊切除腫瘤交替進(jìn)行的方法，逐步縮小腫瘤的體積，最后將腫瘤全部切除。腫瘤切除后，用激光刀處理腫瘤基底部無(wú)法切除的硬腦膜等。

圖1 手術(shù)切口 圖2 骨瓣成形

1.4.2 術(shù)后處理：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓的變化決定是否需要脫水降顱壓藥物。酌情使用血管活性藥物，預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。對(duì)未能夠全部切除而殘余的少量腫瘤術(shù)后進(jìn)行立體定向放射外科治療。本組4例患者術(shù)中無(wú)法將腫瘤完全切除而于術(shù)后接受了伽瑪?shù)吨委煛?/p>

1.4.3 隨訪(fǎng)：采取門(mén)診復(fù)查、電話(huà)詢(xún)問(wèn)的方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后定期隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)常規(guī)選為術(shù)后第3、6及12個(gè)月。如患者無(wú)新發(fā)癥狀，同時(shí)影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或殘余腫瘤進(jìn)展，則以后每年復(fù)查1次。本組患者末次隨訪(fǎng)時(shí)間到2016-09-30。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)定：患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)生活質(zhì)量評(píng)估采用經(jīng)典的卡諾夫斯基健康狀況量表(Karnofsky performance scale，KPS)[4]進(jìn)行評(píng)定。KPS評(píng)分≥80分，能正常生活工作為優(yōu)秀；KPS評(píng)分60～70分，生活能基本自理為良好；KPS評(píng)分≤50分，生活不能自理，需要他人照顧為差。

2 結(jié)果

2.1腫瘤的病理性質(zhì)及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系本組病例術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)均為腦膜瘤，根據(jù)組織病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，WHOⅠ級(jí)23例(95.8%)，WHOⅡ～Ⅲ級(jí)1例(4.2%)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)者術(shù)中觀察，血供豐富的腫瘤14例(58.3%)，缺乏血供的腫瘤10例(41.7%)，質(zhì)硬腫瘤4例(16.7%)，質(zhì)韌腫瘤7例(29.2%)，質(zhì)軟腫瘤13例(54.2%)。腫瘤侵犯腦干4例(16.7%)，侵犯海綿竇4例(16.7%)，侵犯顱骨7例(29.2%)，包繞血管4例(16.7%)。

2.2腫瘤的切除程度根據(jù)術(shù)者術(shù)中確認(rèn)和術(shù)后復(fù)查的MRI影像資料綜合判斷，本組腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí))20例(83.3%)，次全切除(SimpsonⅢ級(jí))4例(16.7%)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥本組術(shù)后新增神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重7例(29.2%)，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例(12.5%)，面癱4例(16.7%)。聽(tīng)力障礙1例(4.2%)，偏癱2例(8.3%)，為分離腫瘤時(shí)牽拉所致?lián)p傷。術(shù)后出現(xiàn)腦干出血1例(4.2%)，腦干梗死1例(4.2%)，腦脊液漏1例(4.2%)，顱內(nèi)感染1例(4.2%)，肺部感染2例(8.3%)，均經(jīng)保守治療痊愈出院。無(wú)乙狀竇栓塞、Labbe靜脈損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2.4隨訪(fǎng)情況本組患者術(shù)前KPS評(píng)分(77.50±8.47)分，術(shù)后(72.92±15.17)分。本組24例均得到隨訪(fǎng)，末次隨訪(fǎng)時(shí)KPS評(píng)分(80.42±14.29)分，其中生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)秀21例(87.5%)，良好1例(4.2%)，差2例(8.3%)。術(shù)后隨訪(fǎng)3～59個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或殘余腫瘤明顯進(jìn)展。

3 討論

3.1巖斜區(qū)腦膜瘤的治療策略PCMs是良性腫瘤，全切腫瘤可以使患者獲得終身治愈。因此，對(duì)于PCMs手術(shù)全切一直是神經(jīng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。手術(shù)全切PCMs，不僅能減輕占位效應(yīng)，緩解癥狀，還能明顯降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率[5]。然而，PCMs位于顱底近中線(xiàn)處，腫瘤位置深，與腦干、海綿竇、多組腦神經(jīng)、基底動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，解剖復(fù)雜，手術(shù)難度高，術(shù)后并發(fā)癥多，且大多數(shù)PCMs患者往往出現(xiàn)癥狀就診時(shí)腫瘤體積已經(jīng)較大了，這更增加了手術(shù)全切腫瘤的難度，使手術(shù)治療存在較高的致死率和致殘率。因此，手術(shù)全切PCMs所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)往往讓患者難以承受。

隨著放射外科學(xué)的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)伽馬刀治療可以有效控制PCMs的進(jìn)展和術(shù)后復(fù)發(fā)。Roche等[6]提出對(duì)于3 cm以下的PCMs放射外科治療可以作為手術(shù)切除的替代治療。Zachenhofer等[7]報(bào)道伽馬刀治療的PCMs患者，腫瘤控制率為94%。正是因?yàn)榉派渫饪茖W(xué)的進(jìn)步與成熟，許多學(xué)者對(duì)PCMs手術(shù)切除采取了保守的態(tài)度，即在遇到腫瘤與顱底重要的血管、神經(jīng)以及腦干、海綿竇等結(jié)構(gòu)緊密粘連，且預(yù)見(jiàn)到激進(jìn)切除腫瘤可能損傷顱底重要的神經(jīng)、血管以及腦干、海綿竇等結(jié)構(gòu)引起嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，采取保守切除而造成殘留部分腫瘤，從而保證患者在術(shù)后仍具有較好的神經(jīng)功能狀態(tài)和較高的生活質(zhì)量，對(duì)殘余的腫瘤可以進(jìn)行放射外科治療。

隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，現(xiàn)在越來(lái)越多的患者非常重視術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生不再一味追求PCMs的全切，而是追求在保留患者神經(jīng)功能的前提下，最大程度切除腫瘤[8]。我們也贊同這一觀點(diǎn)，并作為治療PCMs的主要策略，即在保證患者術(shù)后生活質(zhì)量的前提下盡最大努力盡量切除腫瘤，對(duì)于因?yàn)槟[瘤與顱底重要的神經(jīng)和血管粘連緊密、侵犯腦干和(或)海綿竇等實(shí)在無(wú)法全部切除而殘余的腫瘤，術(shù)后給予立體定向放射外科治療。筆者認(rèn)為，不能以犧牲患者的神經(jīng)功能為代價(jià)而片面追求腫瘤的完全切除，從而導(dǎo)致不良的手術(shù)后果，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，我們認(rèn)為PCMs患者的治療策略應(yīng)是將提高生存質(zhì)量和生存時(shí)間結(jié)合起來(lái)，不能一味追求腫瘤的全部切除，對(duì)于侵襲性腦膜瘤以及擠壓腦干并與腦干粘連緊密的PCMs，腦干減壓就成為手術(shù)治療的主要目的，對(duì)于術(shù)后殘留的腫瘤可以行立體定向放射外科治療。但同時(shí)要避免兩種傾向：(1)本來(lái)經(jīng)過(guò)努力可以做到全部切除的PCMs，由于認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足錯(cuò)失了腫瘤全切的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致患者帶瘤生存；(2)由于技術(shù)不成熟，在過(guò)于追求腫瘤全部切除思想的引導(dǎo)下，導(dǎo)致不良后果。

3.2巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路的選擇PCMs影像學(xué)分型的多樣性、生長(zhǎng)方式的復(fù)雜性及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)的重要性，決定了在手術(shù)切除腫瘤時(shí)選擇合適的手術(shù)入路十分重要。合適的手術(shù)入路能夠獲得充分的腫瘤及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的顯露，有利于腫瘤切除，并能減輕對(duì)腦組織的牽拉，避免對(duì)重要神經(jīng)和血管的損傷。針對(duì)PCMs的主體部位所在、侵襲方向的不同、血供來(lái)源情況及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系等差異，其手術(shù)入路的選擇也應(yīng)趨向于個(gè)體化。因此，在選擇手術(shù)切除PCMs的手術(shù)入路時(shí)，要根據(jù)具體情況綜合考慮以下因素：(1)選擇距離腫瘤路徑較短的手術(shù)入路；(2)選擇對(duì)腫瘤顯露良好且創(chuàng)傷較小的手術(shù)入路；(3) 選擇對(duì)腦組織暴露少、牽拉程度輕，對(duì)腦神經(jīng)干擾較小的手術(shù)入路；(4) 選擇易于早期處理腫瘤基底并阻斷腫瘤血供的手術(shù)入路；(5)選擇解剖結(jié)構(gòu)熟悉，顯微手術(shù)操作熟練的手術(shù)入路；(6)選擇的手術(shù)入路能充分利用顱內(nèi)已經(jīng)存在的自然腔隙或潛在的手術(shù)空間；(7)根據(jù)手術(shù)要達(dá)到的目的(全切除腫瘤、僅行腦干減壓或活檢)選擇合適的手術(shù)入路。選擇PCMs的手術(shù)入路時(shí)遵從這些原則對(duì)提高腫瘤的切除程度有很好的幫助，但也不能思維僵化，僅局限于某一現(xiàn)有的手術(shù)入路生搬硬套，而應(yīng)該視具體情況進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)計(jì)，最適合的手術(shù)入路才是最好的手術(shù)入路。

近年來(lái)，在外科手術(shù)微創(chuàng)潮流的影響下，神經(jīng)外科的手術(shù)入路也逐漸向微創(chuàng)化、簡(jiǎn)單化、實(shí)用化、小型化方向發(fā)展[9]。鎖孔手術(shù)入路就是在這一基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。目前各種鎖孔手術(shù)入路已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、鞍區(qū)腫瘤切除、神經(jīng)微血管減壓等手術(shù)中。有學(xué)者報(bào)道[10-12]，將鎖孔手術(shù)入路應(yīng)用于PCMs切除，也取得較滿(mǎn)意效果。

前文所述，選擇PCMs手術(shù)入路的依據(jù)包括腫瘤類(lèi)型、腫瘤自身的病理特征、腫瘤的侵襲方向、腫瘤與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系以及患者的主要臨床癥狀和期望等。這其中最重要的是腫瘤的類(lèi)型，即腫瘤的大小和其在顱內(nèi)的具體位置。對(duì)于體積較小的僅位于中顱窩或后顱窩的PCMs尚可以使用單一手術(shù)入路進(jìn)行切除，而對(duì)于體積較大的中后顱窩騎跨或幕上下騎跨的PCMs往往需要使用聯(lián)合手術(shù)入路切除腫瘤。傳統(tǒng)手術(shù)入路創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，而微創(chuàng)鎖孔手術(shù)入路不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，并且可以達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)入路相同的腫瘤切除效果[10]。目前，手術(shù)治療PCMs的鎖孔手術(shù)入路主要是顳下鎖孔入路和枕下乙狀竇后鎖孔入路。顳下鎖孔入路可以顯露中顱窩、鞍旁和幕上橋前池、腳間池下部、環(huán)池前部，對(duì)幕上腫瘤顯露有利，并有利于早期控制腦膜垂體干的腫瘤供血，但對(duì)幕下部分暴露不佳。枕下乙狀竇后鎖孔入路可以顯露同側(cè)橋小腦角區(qū)、同側(cè)橋前池、環(huán)池后部，對(duì)幕下巖斜區(qū)暴露良好，但受內(nèi)聽(tīng)道上結(jié)節(jié)遮擋，上斜坡延伸至中顱窩及海綿竇區(qū)域，該入路不可及。因此，對(duì)于體積較大且呈中后顱窩騎跨和(或)幕上下騎跨的復(fù)雜PCMs，需要聯(lián)合使用顳下鎖孔和枕下乙狀竇后鎖孔入路進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中巖斜區(qū)暴露區(qū)域存在互補(bǔ)性，可消除單一鎖孔入路存在的術(shù)野盲區(qū)[11]。術(shù)中再通過(guò)切開(kāi)小腦幕使幕上、幕下顯露區(qū)域溝通，可以擴(kuò)大顱內(nèi)手術(shù)操作空間，并分別從幕上和幕下多個(gè)角度進(jìn)行操作，對(duì)侵犯至橋小腦角、腦干前方、中顱窩底、海綿竇外側(cè)壁和Meckel腔的腫瘤切除并不困難[12]。對(duì)于巖斜區(qū)大型和巨大型腦膜瘤，采用聯(lián)合鎖孔手術(shù)入路進(jìn)行腫瘤切除，術(shù)野顯露充分的同時(shí)，也可以將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低程度。

3.3聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療巖斜區(qū)巨大腦膜瘤的療效

3.3.1 腫瘤切除程度：腫瘤的全切率是評(píng)價(jià)一種手術(shù)方式的重要指標(biāo)。20世紀(jì)70年代以前，PCMs的全切率極低，而手術(shù)病死率>50%[13]。隨著神經(jīng)影像學(xué)、顱底外科、顯微手術(shù)技術(shù)和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)病死率顯著下降，腫瘤全切率提高到20%～85%[1，5，8，14-26]。本組病例腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí))20例，全切率為83.3 %。表1列舉了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外幾組PCMs手術(shù)切除的治療結(jié)果，單從腫瘤全切率來(lái)看，本組病例的腫瘤全切率并不低。未全切除的4例主要是因?yàn)槟[瘤質(zhì)地硬韌，侵犯CS或與腦干粘連緊密，或包繞顱底重要的血管和神經(jīng)，為避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生而僅行腫瘤的次全切除。

表1 幾組巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療結(jié)果分析

3.3.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及病死率是評(píng)價(jià)一種手術(shù)方式的另一重要指標(biāo)。本組24例患者術(shù)后新增神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重7例(29.2%)，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例(12.5%)，面癱4例(16.7%)，聽(tīng)力障礙1例(4.2%)，偏癱2例(8.3%)，為分離腫瘤時(shí)牽拉所致?lián)p傷。其中部分腦神經(jīng)麻痹患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)得到不同程度好轉(zhuǎn)。本組術(shù)后出現(xiàn)腦干出血1例(4.2%)，腦干梗死1例(4.2%)，腦脊液漏1例(4.2%)，顱內(nèi)感染1例(4.2%)，肺部感染2例(8.3%)，均經(jīng)保守治療痊愈出院。無(wú)乙狀竇栓塞、Labbe靜脈損傷等常見(jiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)比表1中術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率可見(jiàn)，本組病例的術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率屬于較低水平。本組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

3.3.3 術(shù)后生活質(zhì)量：PCMs患者術(shù)后及術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量可以受到多種因素的影響，但其也間接反映了一種手術(shù)治療方式的效果。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)的KPS評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)得出患者末次隨訪(fǎng)時(shí)KPS評(píng)分與術(shù)后KPS 評(píng)分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.912，P<0.05)，表明患者末次隨訪(fǎng)時(shí)KPS評(píng)分明顯高于術(shù)后KPS評(píng)分。而患者末次隨訪(fǎng)時(shí)KPS評(píng)分與術(shù)前KPS評(píng)分之間(t=-1.098，P=0.284)，術(shù)后KPS評(píng)分與術(shù)前KPS評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.748，P=0.094)?？赡苁且騊CMs較高的術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率導(dǎo)致術(shù)后KPS平均評(píng)分較術(shù)前低，但從長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，隨著患者神經(jīng)功能障礙逐漸好轉(zhuǎn)，KPS平均評(píng)分逐漸升高。生活質(zhì)量評(píng)定為優(yōu)秀者所占比例的變化趨勢(shì)(術(shù)前62.5%，術(shù)后58.3%，末次隨訪(fǎng)時(shí)87.5%)，也能證實(shí)這一判斷。

3.4聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)我們?cè)诜治隽瞬捎蔑D下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路顯微手術(shù)治療的24例巖斜區(qū)大型、巨大型腦膜瘤患者的臨床資料及術(shù)后生活質(zhì)量后，總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)供大家參考和借鑒。

術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，仔細(xì)研讀影像學(xué)資料，對(duì)腫瘤的侵襲范圍、與周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等了然于胸。術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤的質(zhì)地、血供等特征，做好充分的準(zhǔn)備，必要時(shí)先行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，再行開(kāi)顱手術(shù)。有條件的還可以行顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及腫瘤三維影像重建，模擬手術(shù)。

手術(shù)時(shí)先自枕下乙狀竇后鎖孔入路切除腫瘤，可在術(shù)中早期顯露并處理腫瘤基底，有利于早期切斷腫瘤血供，不但可以減少術(shù)中出血，保證術(shù)野的清晰，而且有利于早期腫瘤體積的回縮。若腫瘤基底不能輕易完全離斷，可釆取離斷腫瘤基底與切除腫瘤交替進(jìn)行的方法，逐步縮小腫瘤體積。術(shù)中操作耐心仔細(xì)，應(yīng)盡可能保持腫瘤周?chē)绕涫桥c腦干間蛛網(wǎng)膜界面的完整，并在界面內(nèi)進(jìn)行腫瘤切除。術(shù)中盡可能少用電凝，以避免破壞蛛網(wǎng)膜界面，不斷沖洗以保持術(shù)野的清晰。對(duì)于質(zhì)地較硬的腫瘤，可采用CUSA吸除，但應(yīng)嚴(yán)格控制在瘤內(nèi)操作，將腫瘤均勻吸除，切不可盲目突破瘤壁而傷及瘤周正常組織。在分離腫瘤壁的操作過(guò)程中，如果感覺(jué)到有一定的阻力，則表明分離部位存在供瘤血管，應(yīng)細(xì)心游離供應(yīng)腫瘤的分支，予以電凝離斷后再分離腫瘤。與腦干粘連緊密的腫瘤不宜強(qiáng)行分離，以避免造成腦干損傷。腫瘤與基底動(dòng)脈粘連時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)基底動(dòng)脈的“過(guò)路”穿支血管。小腦幕切開(kāi)是使幕上、幕下顯露區(qū)域溝通的關(guān)鍵步驟，動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)的走行與小腦幕游離緣關(guān)系密切，滑車(chē)神經(jīng)緊貼小腦幕下緣，小腦幕切開(kāi)時(shí)最容易損傷。切開(kāi)小腦幕時(shí)輕牽幕緣探查滑車(chē)神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)的走行，并分離二者與腫瘤及小腦幕的粘連。巖骨嵴后方5 mm處電凝切開(kāi)部分天幕，使幕上、幕下顯露區(qū)域溝通，可以擴(kuò)大顱內(nèi)手術(shù)操作空間，分別從幕上和幕下多個(gè)角度進(jìn)行操作。顯微鏡下或在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下，根據(jù)術(shù)中需要采用高速磨鉆分別磨除內(nèi)聽(tīng)道上結(jié)節(jié)、Kawase三角和部分巖尖。骨質(zhì)磨除前，必須先切開(kāi)覆蓋在上述區(qū)域骨質(zhì)上的硬腦膜。然后由內(nèi)向外、由淺入深慢慢磨除上述骨性結(jié)構(gòu)，可擴(kuò)展視野。

術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航和電生理監(jiān)測(cè)輔助切除腫瘤，可以避免損傷重要血管和神經(jīng)，保證手術(shù)安全，減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航可以準(zhǔn)確定位橫竇、乙狀竇、巖尖、內(nèi)耳道等，指導(dǎo)開(kāi)顱時(shí)骨瓣成形及術(shù)中操作定位，避免損傷上述重要結(jié)構(gòu)。應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，能警示手術(shù)誤操作，保護(hù)腦神經(jīng)及腦干功能，配合使用刺激電極，可以定位腦神經(jīng)，減少神經(jīng)功能的損害。

總之，對(duì)于中后顱窩和(或)幕上下騎跨型的PCMs，采用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路進(jìn)行顯微手術(shù)切除，術(shù)野暴露更加充分，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步降低，并發(fā)癥更少，且腫瘤全切除率并不低，是一種安全有效的手術(shù)方式。當(dāng)腫瘤與腦干、海綿竇、顱底重要血管和神經(jīng)粘連緊密時(shí)，切不可強(qiáng)行分離切除腫瘤，以免造成嚴(yán)重的不良后果，對(duì)殘余腫瘤行放射外科治療也是一種選擇。PCMs患者的術(shù)后生活質(zhì)量并非取決于腫瘤是否全切，不能以犧牲患者的神經(jīng)功能為代價(jià)而片面追求腫瘤全切，從而導(dǎo)致不良的手術(shù)后果，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] Al-Mefty O，F(xiàn)ox JL，Smith RR.Petrosal approach for petroclival meningiomas[J].Neurosurgery，1988，22(3)：510-517.

[2] 楊軍，于春江，齊震，等.大型、巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤顯微外科入路的選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(3)：190-192.

[3] Sekhar LN，Jannetta PJ，Burkhart LE，et al.Meningiomas involving the clivus：a six-year experience with 41 patients[J].Neurosurgery，1990，27(5)：764-781.

[4] 趙子進(jìn).顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤的療效分析：附116例病例報(bào)告[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2014：16-17.

[5] Little KM，F(xiàn)riedman AH，Sampson JH，et al.Surgical management of petroclival meningiomas：defining resection goals based on risk of neurological morbidity and tumor recurrence rates in 137 patients[J].Neurosur-gery，2005，56(3)：546-559.

[6] Roche PH，Pellet W，F(xiàn)uentes S，et al.Gamma knife radiosurgical management of petroclival meningiomas results and indications[J].Acta Neurochir(Wien)，2003，145(10)：883-888.

[7] Zachenhofer I，Wolfsberger S，Aichholzer M，et al.Gamma-knife radiosurgery for cranial base meningiomas：experience of tumor control，clinical course，and morbidity in a follow-up of more than 8 years[J].Neurosurgery，2006，58(1)：28-36.

[8] Nanda A，Javalkar V，Banerjee AD.Petroclival meningiomas：study on outcomes，complications and recurrence rates[J].J Neurosurg，2011，114(5)：1 268-1 277.

[9] Zhou QJ，Liu B，Geng DJ，et al.Microsurgery with or without Neuroendoscopy in Petroclival Meningiomas[J].Turk Neurosurg，2015，25(2)：231-238.

[10] 蘭青，康德智，錢(qián)志遠(yuǎn)，等.前顳下“鎖孔”入路顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(9)：395-397.

[11] Zhu W，Mao Y，Zhou LF，et al.Combined Subtemporal and Retrosigmoid Keyhole Approach for Extensive Petroclival Meningiomas Surgery：Report of Experience with 7 Cases[J].Minim Invasive Neurosurg，2008，51(2)：95-99.

[12] Chen LS，Yang Y，Wei Q，et al.Microsurgical management of petroclival meningiomas combined trans-subtemporal and suboccipital retrosigmoid keyhole approach[J].Beijing Da Xue Xue Bao，2016，48(4)：738-742.

[13] Cherington M，Sohneck SA.Clivus meningiomas[J].Neurology，1966，16(1)：86-92.

[14] Samii M，Ammirati M，Mahran A，et al.Surgery of petroclival meningiomas：report of 24 cases[J].Neurosurgery，1989，24(1)：12-17.

[15] Spetzler RF，Daspit CP，Pappas CT.The combined supra-and infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions：experience with 46 cases[J].J Neurosurg，1992，76(4)：588-599.

[16] Roberti F，Sekhar LN，Kalavakonda C，et al.Posterior fossa meningiomas：surgical experience in 161 cases[J].Surg Neurol，2001，56(1)：8-20.

[17] Seifert V.Clinical management of petroclival meningiomas and the eternal quest for preservation of quality of life：Personal experiences over a period of 20 years[J].Acta Neurochir(Wien)，2010，152(7)：1 099-1 116.

[18] Watanabe T，Katayama Y，F(xiàn)ukushima T，et al.Lateral supracerebellar transtentorial approach for petroclival meningiomas：operative technique and outcome[J].J Neurosurg，2011，115(7)：49-54.

[19] Eguchi K，Tahara A，Yamaguchi S，et al.Feasibility and Limitations of the Retrosigmoid and Presigmoid Approaches Combined With the Anterior Petrosal Approach to Meningiomas in the Petroclival Area[J].Neurosurg Q，2013，23(1)：7-12.

[20] Almefty R，Dunn IF，Pravdenkova S，et al.True petroclival meningiomas：results of surgical management[J].J Neurosurg，2014，120(1)：40-51.

[21] Mugurel R，F(xiàn)lorin S，Ram V，et al.Surgery of petroclival meningiomas：Recent surgical results and outcomes[J].Romanian Neurosurg，2015，22(1)：27-37.

[22] 張俊廷，李達(dá)，郝淑煜.巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療及預(yù)后分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(4)：327-332.

[23] 陳永杰，劉曉謙，趙剛.巖斜區(qū)腦膜瘤的臨床治療[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(5)：213-215.

[24] 趙子進(jìn)，袁賢瑞，鄒華元，等.顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(2)：137-140.

[25] 仇波，陶鈞，歐紹武，等.巖斜區(qū)腦膜瘤顱底侵襲的半定量分析及手術(shù)入路選擇：66例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15(1)：21-24.

[26] 施銘崗，佟小光.不同手術(shù)入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的療效[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32(1)：30-34.

(收稿2017-04-10)

責(zé)任編輯：張喜民

MicrosurgicaltreatmentoflargeandgiantpetroclivalmeningiomasviacombinedSubtemporalandretrosigmoidkeyholeapproach

YuanLiang*，QuRuijie，LiPengqi，SuXinhong，YanZhiqiang，LiWende，ChenLihua

*DepartmentofNeurosurgery，XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi'an710032，China

ObjectiveTo study the method and effect of microsurgical treatment of large and giant petroclival meningiomas via combined subtemporal and retrosigmoid keyhole approach.MethodsThe clinical data in a consecutive series of 24 patients with large and giant petroclival meningiomas who had

microsurgical treatment was analyzed retrospectively.These patients were treated via combined subtemporal and retrosigmoid keyhole approach.The technique of combined keyhole approach，the effect of clinical treatment and the quality of post-operative life were analyzed.ResultsThe gross total resection (Simpson GradeⅠand Ⅱ) was achieved in 20 cases (83.3%).The subtotal resection (Simpson GradeⅢ) was achieved in 4 cases (16.7%).New-onset post-operative neurological dysfunction appeared in 7 cases (29.2%).The post-operative complications included brain stem hemorrhage in 1 case (4.2%)，brain stem infarction in 1 case (4.2%)，cerebrospinal fluid leakage in 1 case (4.2%)，intracranial infection in 1 case (4.2%)，and pulmonary infection in 2 cases (8.3%).There was no death during perioperative period.The post-operative follow-up period ranged from 3 to 59 months，and there was no tumor recurrence or progress.ConclusionThe combined subtemporal and retrosigmoid keyhole approach is a safe and effective approach for microsurgical treatment of large and giant petroclival meningiomas.

Petroclival meningiomas；Microsurgery；Combined keyhole approach

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.001

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81201000)

R747.9

A

1673-5110(2017)16-0001-06

△通信作者：閆志強(qiáng)，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：顱內(nèi)腫瘤。Email：neurozqyan@163.com

陳立華，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：顱底腫瘤。Email：chenlihuallx@yahoo.com.cn