王立建　王桂仁　包慶武

[摘要] 目的 探討脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因。方法 方便選取2013年1月—2016年9月該院收治的45例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)治療結(jié)果將病例分為兩組。實(shí)驗(yàn)組14例，患者手術(shù)失敗，對(duì)照組31例，患者手術(shù)成功?；仡櫺苑治鰞山M病史及影像學(xué)資料，評(píng)估兩組固定方法、復(fù)位質(zhì)量及功能鍛煉情況等，觀察手術(shù)失敗原因。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組不成熟時(shí)機(jī)下手術(shù)3例（21.4%），內(nèi)固定選擇欠佳2例（14.3%）、塌陷的關(guān)節(jié)面未予植骨4例（28.6%）、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)5例（35.7%），各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗的主要因素。結(jié)論 導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因復(fù)雜，根據(jù)實(shí)際病癥及治療需要制定合適的手術(shù)計(jì)劃、選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定系統(tǒng)、術(shù)后正確的功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折；骨折固定術(shù)；治療失敗；原因

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（a）-0099-03

Analysis of Causes of Treatment Failure of Tibial Plateau Fracture Surgery

WANG Li-jian， WANG Gui-ren， BAO Qing-wu

Department of Orthopedics， Xinghua Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinghua， Jiangsu Province， 225700 China

[Abstract] Objective To study the causes of treatment failure of tibial plateau fracture surgery. Methods 45 cases of patients with tibial plateau fracture surgery admitted and treated in our hospital from January 2013 to September 2016 were convenient selected and divided into two groups according to the operation treatment results， the operation of 14 cases in the experimental group was failure， and the operation of 31 cases in the control group was successful， and the disease history and imaging data were reviewed and the fixation method， reset quality and functional exercise of the two groups were evaluated and the causes of operation failure were observed. Results In the experimental group， there were 3 cases whose operation opportunity was not mature（21.46%）， 2 cases whose internal fixation selection was poor（14.3%）， 4 cases with no bone grafting of collapsed articular surface（28.6%）and 5 cases with improper functional exercises after surgery（35.7%）， and the differences in various indexes between the two groups were statistically significant（P<0.05）， and they were the major factors of failure of tibial plateau fracture surgery. Conclusion The causes of failure of tibial plateau fracture surgery is complex， and we need to make the proper operation plan and select the proper internal fixation system according to the practical diseases and treatment， and the accurate functional exercise after surgery is the key to the successful operation.

[Key words] Tibial plateau fracture； Fracture fixation surgery； Treatment failure； Cause

脛骨平臺(tái)是脛骨與股骨下端的連接面，是膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，也是外力作用下易發(fā)生骨折的關(guān)節(jié)部位。脛骨平臺(tái)骨折多伴軟組織損傷，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，臨床治療較為棘手[1]。脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是保留和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，而為有效促進(jìn)骨折愈合、改善膝關(guān)節(jié)功能，手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折既要保證關(guān)節(jié)面平整，也要盡量恢復(fù)下肢力線，更要考慮相關(guān)軟組織的修復(fù)，臨床要求較高，故手術(shù)存在一定失敗風(fēng)險(xiǎn)，難以達(dá)到治療目的[2]。文章現(xiàn)以2013年1月—2016年9月該院收治的45例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者為例，對(duì)手術(shù)治療失敗原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的45例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)治療結(jié)果將病例分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（手術(shù)失敗，14例）：男9例，女5例；患者年齡28～73歲，平均（45.7±6.1）歲；骨折Schatzker分型：I～I(xiàn)I型3例；III～I(xiàn)V型9例，V～VI型2例。對(duì)照組（手術(shù)成功，31例）：男20例，女11例；患者年齡29～75歲，平均（46.2±5.8）歲；骨折Schatzker分型：I～I(xiàn)I型7例，III～I(xiàn)V型16例，V～VI型8例。病例納入圍術(shù)期臨床資料齊全、知曉該研究目的且自主配合的患者，排除非手術(shù)及康復(fù)相關(guān)因素所致骨折治療失敗者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顧性分析兩組患者病史，以X線和CT觀察兩組骨折治療情況，詳細(xì)分析兩組手術(shù)方法和術(shù)后功能鍛煉的執(zhí)行情況，歸納總結(jié)導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。該研究觀察指標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)擬定[3]：①適應(yīng)征欠佳：脛骨平臺(tái)塌陷不足0.2 cm或內(nèi)外翻小于5°，手術(shù)適應(yīng)征不明顯； ②手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟：術(shù)前膝關(guān)節(jié)及周?chē)M織情況或損傷影響手術(shù)操作；③內(nèi)固定選擇欠佳：完全排除其他手術(shù)失敗因素，商討認(rèn)為更換內(nèi)固定物或內(nèi)固定位置可獲得更好療效；④術(shù)中復(fù)位欠佳：術(shù)后影像學(xué)提示解剖復(fù)位程度低于85%或關(guān)節(jié)內(nèi)移位0.5 cm以上；⑤術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)：康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不當(dāng)或患者未遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗的單因素采用Logistic回歸模型進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，開(kāi)放性骨折、手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟、內(nèi)固定選擇欠佳、塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后未植骨、術(shù)中復(fù)位欠佳、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗的單因素（P<0.05），見(jiàn)表1。以Logistic回歸模型對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟、內(nèi)固定選擇欠佳、塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后未植骨、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致病原因?yàn)橹苯踊蜷g接的高能量暴力，可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、脫位及韌帶損傷等癥，造成膝關(guān)節(jié)功能損害，影響患者行動(dòng)及日常生活[4]。復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多合并軟組織損傷，臨床治療對(duì)復(fù)位要求比較嚴(yán)苛，故存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折最佳治療方案尚無(wú)統(tǒng)一定論，實(shí)踐也表明不同類(lèi)型及嚴(yán)重程度的脛骨平臺(tái)骨折治療方法不同，導(dǎo)致手術(shù)治療失敗原因也相對(duì)復(fù)雜。

手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟是目前普遍認(rèn)為的導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗的因素[5]。通常情況下，脛骨平臺(tái)骨折多行擇期手術(shù)，這主要是因?yàn)樵诩痹\手術(shù)或過(guò)早手術(shù)的情況下，膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹尚未消退，血運(yùn)情況欠佳，易導(dǎo)致皮膚縫合困難、壞死感染及治療失敗，而手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)晚，損傷處肉芽增生，骨折端已結(jié)痂，則會(huì)影響復(fù)位及內(nèi)固定效果，不利于骨折愈合。一般而言，脛骨平臺(tái)骨折傷后7～10 d內(nèi)分泌反應(yīng)減少，腫脹消退、炎癥消失，被認(rèn)為是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[6]。但開(kāi)放性骨折、合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者臨床多行急診治療，并不是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，故會(huì)對(duì)手術(shù)成功率造成影響。

脛骨平臺(tái)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)承受著諸多壓力和肌肉、韌帶的收縮力，骨折后予以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐是預(yù)防移位，保證骨折面平穩(wěn)、固定的關(guān)鍵。目前，臨床可用固定物有多種，如螺釘、T形鋼板、Golf鋼板、鎖定鋼板等，其應(yīng)用各有優(yōu)勢(shì)也各有不足。目前，針對(duì)不同Schatzker分型脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定方法，臨床尚未提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各分型內(nèi)固定方式不同，加之術(shù)中合并損傷的復(fù)雜性增加了內(nèi)固定治療的風(fēng)險(xiǎn)，故成為影響手術(shù)成功與否的一項(xiàng)重要因素[7]。因此，為避免內(nèi)固定力學(xué)穩(wěn)定性不足導(dǎo)致骨折移位、力線不佳等等問(wèn)題，臨床選擇內(nèi)固定方式時(shí)，應(yīng)基于影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合考慮骨折類(lèi)型、治療時(shí)機(jī)、預(yù)后目標(biāo)等確定治療方案。

該研究顯示，術(shù)中未植骨也是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗的重要因素，占28.6%。植骨是關(guān)節(jié)面復(fù)位后骨折治療的重要操作環(huán)節(jié)，塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后，或多或少都會(huì)留下骨缺損的腔隙，植骨既能填補(bǔ)骨缺損，又能在術(shù)中、術(shù)后起到固定、支撐的作用，可為骨折處提供更多的穩(wěn)定，防止關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失，促進(jìn)患者早期康復(fù)訓(xùn)練。該研究中，4例患者脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，塌陷、缺損5 mm以上，但術(shù)中未予植骨，導(dǎo)致內(nèi)固定不牢靠，復(fù)位丟失，造成畸形愈合，使手術(shù)治療失敗。由此可見(jiàn)，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中應(yīng)嚴(yán)把植骨指征，關(guān)節(jié)面復(fù)位后留下的腔隙應(yīng)充分植骨，以增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，防止復(fù)位丟失，改善預(yù)后。

適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用，其前提為患者可以遵醫(yī)囑，循序漸進(jìn)的進(jìn)行鍛煉。一般而言，脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后2～3 d開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，12周后部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)。但出于對(duì)疼痛的恐懼、對(duì)預(yù)后的急切心理等，患者術(shù)后不合理功能鍛煉導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的例子并不鮮見(jiàn)。有研究中指出，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后8周內(nèi)負(fù)重和12周內(nèi)負(fù)重，手術(shù)失敗率分別為27.2%和4.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[8]。目前，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)普遍強(qiáng)調(diào)早活動(dòng)、晚負(fù)重，切莫畏懼鍛煉或急于求成，以保證手術(shù)成功，合理幫助膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因較為復(fù)雜。受諸多因素影響，臨床雖無(wú)法絕對(duì)保證脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)一次成功，但根據(jù)實(shí)際病癥及治療需要制定合適的手術(shù)計(jì)劃、選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定系統(tǒng)，同時(shí)積極避免可能影響手術(shù)效果的不利因素及正確的功能鍛煉，仍是可以獲得滿意效果的。當(dāng)然，該組只是回顧性研究探討，病例樣本量較少，其確切性有待于大樣本、前瞻性對(duì)照深入研究。

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（收稿日期：2017-04-08）endprint