蔡麗生 陳秋賢 方順勇 連明橋 沈俊濤 洪建明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

·臨床研究·

甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)126例體會(huì)*

蔡麗生 陳秋賢**方順勇 連明橋 沈俊濤 洪建明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

目的探討甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的治療方法。方法2015年1月～2016年5月，我科收治甲狀腺微小癌126例，行患側(cè)加峽部切除或甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行同側(cè)選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后病理及恢復(fù)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隱匿性多發(fā)癌4例；術(shù)中證實(shí)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移45例(35.7%)，行橫行小切口側(cè)頸區(qū)選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)(清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、部分Ⅴ區(qū))，術(shù)后病理側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例。術(shù)后聲音嘶啞3例，飲水嗆咳2例，短暫性低鈣血癥15例(均為甲狀腺全切除術(shù)后)，術(shù)后乳糜淋巴漏4例(均為側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后)。無術(shù)后切口出血導(dǎo)致再次手術(shù)。結(jié)論甲狀腺微小癌具有較高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，建議對(duì)甲狀腺微小癌行常規(guī)小切口甲狀腺全切除及選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

甲狀腺腺葉切除術(shù)； 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)； 甲狀腺微小癌

甲狀腺微小乳頭狀癌是指結(jié)節(jié)直徑<1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1，2]，其手術(shù)治療的范圍在國內(nèi)外存在爭議，我國和歐美諸多國家在甲狀腺微小乳頭狀癌原發(fā)灶的處理方法上有很大的差異，歐美國家多數(shù)醫(yī)院仍實(shí)施全甲狀腺切除術(shù)[3，4]。本研究回顧性分析2015年1月～2016年5月我院普外二科甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)126例資料，探討甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)方式及其安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，女103例，男23例。年齡24～78歲，平均34.5歲。發(fā)現(xiàn)頸部腫塊35例，無癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)91例。15例可觸及患側(cè)頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)腫大。均行超聲檢查提示結(jié)節(jié)直徑3～10 mm，TI-RADS分類3類21例，4A類54例，4B類32例，4C類17例，5類2例。36例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。均查甲狀腺功能，均無甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。88例術(shù)前彩超引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺活檢，診斷甲狀腺癌65例，可疑癌23例；28例術(shù)前根據(jù)彩超檢查高度可疑甲狀腺癌，患者拒絕行穿刺活檢，要求直接手術(shù)切除，術(shù)中快速病理檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；10例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中快速病理發(fā)現(xiàn)隱匿性微小乳頭狀癌。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺原發(fā)灶單個(gè)直徑<1 cm，術(shù)前穿刺或術(shù)中病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，或彩超檢查高度懷疑惡性可能。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位。胸骨上方約2 cm處皮橫紋處4～6 cm橫切口，常規(guī)方法顯露患側(cè)甲狀腺，分離完整顯露患側(cè)腺體。注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，警惕是否有變異喉不返神經(jīng)(圖1)。完成腺葉及峽部切除(圖2)，送快速病理檢查確認(rèn)甲狀腺微小乳頭狀癌后，全程游離喉返神經(jīng)向下至胸腺，清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)并送冰凍切片。一般建議患者行對(duì)側(cè)葉切除術(shù)；如術(shù)前病人強(qiáng)烈要求保留對(duì)側(cè)腺體，可保留對(duì)側(cè)正常腺體(前提是對(duì)側(cè)無明顯結(jié)節(jié)形成)。如中央?yún)^(qū)快速病理證實(shí)有癌轉(zhuǎn)移，繼續(xù)做側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。從患側(cè)胸鎖乳突肌及帶狀肌之間入路，切開筋膜層，沿胸鎖乳突肌深面游離周圍脂肪組織，下至鎖骨水平，上至二腹肌后腹下緣，外側(cè)至斜方肌前緣。自上而下切開頸靜脈鞘，結(jié)扎匯入靜脈外側(cè)分支血管，后方至椎前筋膜層，分離清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、部分Ⅴ區(qū)(除副神經(jīng)后三角)淋巴脂肪組織，注意保護(hù)膈神經(jīng)、副神經(jīng)、胸導(dǎo)管(右淋巴導(dǎo)管)等重要組織(圖3)。常規(guī)甲狀腺窩留置引流管，如行側(cè)頸區(qū)清掃，側(cè)區(qū)頸部亦放置引流管一條。

圖1 喉不返神經(jīng)變異，A-喉不返神經(jīng) 圖2 左側(cè)甲狀腺葉切除后，A-左側(cè)上甲狀旁腺，B-喉返神經(jīng)，C-左側(cè)下甲狀旁腺 圖3 右側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃后，A-右側(cè)膈神經(jīng)，B-右側(cè)頸內(nèi)靜脈

2 結(jié)果

2.1 術(shù)式及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

行患側(cè)甲狀腺加峽部切除45例，甲狀腺全切除術(shù)81例。發(fā)現(xiàn)隱匿性多發(fā)癌4例。均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移45例，發(fā)生率35.7%(45/126)。45例中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移者行橫行小切口側(cè)頸區(qū)選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)(清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、部分Ⅴ區(qū))，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例，轉(zhuǎn)移率51.1%(23/45)。術(shù)后病理證實(shí)為單側(cè)微小乳頭狀癌122例，多發(fā)微小乳頭狀癌4例。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后聲音嘶啞3例，飲水嗆咳2例，經(jīng)甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀在2～14天消失；短暫性低鈣血癥15例(均為甲狀腺全切除術(shù)后)，術(shù)后4～8 h出現(xiàn)，血鈣1.36～1.98 mmol/L，甲狀旁腺激素0.6～10.8 pg/ml(正常值12～88 pg/ml)，給予補(bǔ)充鈣劑等治療，癥狀在1～3天消失，復(fù)查血鈣正常，甲狀旁腺激素恢復(fù)正常范圍；術(shù)后乳糜淋巴漏4例(均為左側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后)，術(shù)后10～27 h發(fā)生，引流呈白色乳糜狀，量150～650 ml/d，經(jīng)引流壓迫2～3周，引流液逐漸減少轉(zhuǎn)清至<10 ml/d，拔除引流管。無術(shù)后切口出血再次手術(shù)。

3 討論

3.1 診斷及腺體切除范圍

甲狀腺微小乳頭狀癌起病較為隱匿，也稱為隱匿性甲狀腺癌，多數(shù)患者在發(fā)病早期并沒有明顯癥狀，也很難確診[5]。多數(shù)患者是因?yàn)轶w檢彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，從而發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌。近來由于超聲體檢加甲狀腺穿刺活檢的普及，較多甲狀腺微小癌檢出。我院對(duì)彩超體檢發(fā)現(xiàn)TI-RADS 4類及以上甲狀腺結(jié)節(jié)，均建議甲狀腺穿刺活檢。甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲檢查腫瘤呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，可以看到增強(qiáng)小光點(diǎn)，多數(shù)縱橫比≥1[6]。關(guān)于如何處理甲狀腺微小乳頭狀癌的原發(fā)灶方面，國內(nèi)外存在一些差異。歐美國家的多數(shù)醫(yī)院仍實(shí)施全甲狀腺切除術(shù)[7]。行全甲狀腺切除術(shù)的理論依據(jù)為：①甲狀腺乳頭狀癌常為多灶性癌，而全甲狀腺切除術(shù)可將隱匿的原發(fā)灶徹底切除；②全甲狀腺切除后，甲狀腺球蛋白(TG)監(jiān)測(cè)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有指導(dǎo)意義；③需要放射性碘治療者，只有全甲狀腺切除后才能取得更好的療效；④如果存在殘留甲狀腺癌播散灶，可能隨著基因突變轉(zhuǎn)化為未分化癌，從而影響預(yù)后。國內(nèi)外也不少學(xué)者主張行甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)[8～11]，其理論依據(jù)是：①甲狀腺微小多中心癌可能有以單側(cè)腺葉多發(fā)為主的趨勢(shì)；②放射性碘治療在甲狀腺癌中的應(yīng)用是輔助性的，低危組術(shù)后行放射性碘治療并無獲益；③微小癌行甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)與全甲狀腺切除術(shù)的臨床效果及長期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)的術(shù)后長期生活質(zhì)量明顯優(yōu)于全甲狀腺切除術(shù)。美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)提出甲狀腺微小癌符合以下幾個(gè)條件可以行患側(cè)腺葉加峽部切除：①無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②無頭頸部放射線暴露史；③腺內(nèi)型；④單病灶、低風(fēng)險(xiǎn)等。我國甲狀腺癌治療指南[8]認(rèn)為，對(duì)于一側(cè)腺葉內(nèi)單發(fā)甲狀腺微小乳頭狀癌，如果完全達(dá)到以下條件可以行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)：①另一側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；②無明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③幼年時(shí)無頭頸部放射線接觸史；④復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度較低等。本組64.3%(81/126)行甲狀腺全切除術(shù)，其中4例對(duì)側(cè)無明顯可觸及結(jié)節(jié)腺體中發(fā)現(xiàn)隱匿性癌。腺體全切除術(shù)后15例短暫性低鈣血癥，經(jīng)過補(bǔ)鈣等治療后血鈣及甲狀旁腺激素很快恢復(fù)正常，提示腺體全切除患者甲狀旁腺功能低下多是短暫性的。神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，聲音嘶啞及飲水嗆咳亦在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常。我們認(rèn)為，隨著手術(shù)技巧的提高及對(duì)解剖的認(rèn)識(shí)，對(duì)甲狀腺微小癌行甲狀腺全切除術(shù)是安全的；特別是對(duì)于BRAF基因V600突變患者[12]，建議行甲狀腺全切除術(shù)，但是手術(shù)后需要長期甲狀腺激素替代治療也是一個(gè)不可忽略的問題，如果病人有強(qiáng)烈的保留正常對(duì)側(cè)腺體的要求，亦可考慮僅行患側(cè)及峽部切除術(shù)。

3.2 淋巴結(jié)清除范圍

關(guān)于甲狀腺微小癌是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)，我國和美國的觀點(diǎn)有一定的差異。在處理甲狀腺微小乳頭狀癌的中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)時(shí)，美國甲狀腺協(xié)會(huì)建議對(duì)淋巴結(jié)未受累、非侵襲者，無需清掃中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，認(rèn)為如果對(duì)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃，不僅不會(huì)降低甲狀腺微小乳頭狀癌的病死率，反而會(huì)提高甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的可能性[13]。但其忽略了很多甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)腫瘤病灶均較小，單靠術(shù)中觸摸是無法確定的；并且西方國家的多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌患者在手術(shù)結(jié)束后都給予131I治療，在一定程度上提高了治療效果[14]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在能確保不損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的情況下，無論原發(fā)灶大小，均應(yīng)該對(duì)病灶側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[8]。本組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)35.7%(45/126)，提示常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的必要性。此外，我國多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌患者手術(shù)后，由于經(jīng)濟(jì)及依從性等原因并不愿意接受131I治療，這就對(duì)手術(shù)時(shí)徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)提出較高要求。對(duì)于是否行側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)，中國指南推薦[8]，對(duì)明確頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1b)的分化型甲狀腺癌，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；部分頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1a)可行側(cè)頸區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者中行側(cè)頸區(qū)選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，轉(zhuǎn)移率高達(dá)51.1%(23/45)，提示對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行側(cè)頸區(qū)清掃術(shù)是必要的。我們采用小切口胸鎖乳突肌前入路清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、部分Ⅴ區(qū)淋巴脂肪組織，達(dá)到較為理想的結(jié)果。我們認(rèn)為，對(duì)于甲狀腺微小癌患者應(yīng)常規(guī)清除中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織，并送快速病理檢查，如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，建議做側(cè)區(qū)小切口行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1 張金慶，顧 禾.甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷及外科治療進(jìn)展.中華腫瘤防治雜志，2014，21(24):2008-2011．

2 譚 石，姚宏偉，賈建文，等．超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺在甲狀腺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(12):1065-1067．

3 Wu LS，Milan SA.Management of microcarcinomas (papillary and medullary) of the thyroid. Curr Opin Oncol，2013，25(1)：27-32.

4 He Q，Zhuang D，Zheng L，et al.The surgical management of papillary thyroid microcarcimoma：a 162-month single-center experience of 273 cases.Am Surg，2012，78(11)：1215-1218.

5 尹國鋒.甲狀腺微小乳頭狀癌的外科治療.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(5):791-792．

6 袁華芳,蔣天安,趙齊羽,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)長徑≤5 mm甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值.中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(2):151-157．

7 Glockzin G,Homung M,Kienle K,et al.Completion thyroidectomy: effect of timing on clinical complications and oncologic outcome in patients with differentiated thyroid cancer.World J Surg,2012,36(5):1168-1173.

8 滕衛(wèi)平，劉永鋒，高 明,等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南.中國腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.

9 Brown RF，Ducic Y.Aggressive surgical resection of anaplastic thyroid carcinoma may provide long-term survival in selected patients.Otolaryngol Head Neck Surg，2013，148(4):564-571.

10 Matsuzu K，Sugino K，Masudo K，et al.Thyroid lobectomy for papillary thyroid cancer: long-term follow-up study of 1,088 cases.World J Surg，2014，38(1)：68-79.

11 Nixon IJ，Ganly I，Patel SG，et al.Thyroid lobectomy for treatment of well differentiated intrathyroid malignancy.Surgery，2012，151(4)：571-579.

12 Kim KB，Cabanillas ME，Lazar AJ，et al.Clinical responses to vemurafenib in patients with metastatic papillary thyroid cancer harboring BRAF (V600E) mutation.Thyroid，2013，23(10)：1277-1283.

13 Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

14 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Thyroid carcinoma.Version 2.2012.http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf

Treatmentof126CasesofThyroidMicrocarcinoma

CaiLisheng,ChenQiuxian,FangShunyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:ChenQiuxian,E-mail: 4626033@qq.com

ObjectiveTo explore the optimal surgical treatment of thyroid microcarcinoma.MethodsClinical data of 126 patients with thyroid microcarcinoma underwent total thyroidectomy or lobectomy and isthmusectomy in our hospital from January 2015 to May 2016 were analyzed retrospectively. All patients routinely

central compartment lymph node dissection, and an additional prophylactic lateral cervical lymph node dissection was performed for tumor side in patients with central compartment lymph node metastasis. Surgical complications, postoperative pathologic results and postoperative recovery were evaluated.ResultsMultiple occult carcinoma was found in 4 cases. Central compartment lymph node metastasis occurred in 35.7% (45/126) of patients confirmed during operation, which were given prophylactic lateral cervical lymph node dissection through a small infestative skin incision (the Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ regions and partial Ⅴ region). A total of 23 cases were found with lateral cervical lymph node metastasis. Postoperatively there were 3 cases of hoarseness, 2 cases of cough when drinking water, 15 cases of temporary hypocalcemia (after total thyroidectomy), and 4 cases of lymphatic leakage (after prophylactic lateral cervical lymph node dissection). There was no re-operation due to postoperative hemorrhage.ConclusionsThe incidence of central compartment lymph node metastasis is relatively high in patients with thyroid microcarcinoma, resulting in high rate of the lateral cervical lymph node metastasis. Thus, total thyroidectomy combined with cervical regional lymph node dissection should be recommended for patients with thyroid microcarcinoma.

Thyroidectomy; Cervical lymph node dissection; Thyroid microcarcinoma

A

：1009-6604(2017)09-0772-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.002

2016-07-03)

(

2017-01-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(編號(hào):2015-2-29)

**通訊作者，E-mail：4626033@qq.com