郭改麗，劉倩倩，歐陽文斌，張鳳文，劉垚，邱旭，趙廣智，鄒孟軒，溫彬，潘湘斌

臨床研究

完全超聲引導與放射線引導行經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)的對比研究

郭改麗，劉倩倩，歐陽文斌，張鳳文，劉垚，邱旭，趙廣智，鄒孟軒，溫彬，潘湘斌

目的：通過與傳統(tǒng)放射線引導方法相比較，評價完全超聲引導下經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)（PBPV）的安全性和有效性。

方法：收集我院2013-03至2016-08完全超聲引導下行PBPV患者102例（超聲組），同期傳統(tǒng)放射線引導下行PBPV患者280例（放射線組）。兩組患者術(shù)后均以超聲心動圖進行隨訪和評價治療效果。

結(jié)果：兩組患者年齡、體重、肺動脈瓣環(huán)直徑、術(shù)前肺動脈瓣跨瓣壓差、球囊直徑、術(shù)后即刻跨瓣壓差、住院時間及住院費用差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。超聲組和放射線組手術(shù)成功率分別為99.0%和100%（P=0.267），超聲組有1例患者因擴張后右心室流出道肌肉痙攣轉(zhuǎn)為常規(guī)外科手術(shù)。放射線組術(shù)中操作時間（min）長于超聲組（38.9±9.2比34.6±10.0，P＜0.001），放射線組放射線時間為（3.9±1.2）min。術(shù)后門診平均隨訪（25.5±13.2）個月，超聲組和放射線組肺動脈瓣跨瓣壓差（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）分別為（16.2±4.3比15.3±4.5，P=0.120），兩組患者均無死亡、外周血管損傷、心臟穿孔、心包積液等嚴重并發(fā)癥。

結(jié)論：完全超聲引導下PBPV不僅能夠完全避免放射線及對比劑，而且保持了傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療微創(chuàng)、安全及療效確切的優(yōu)點。

肺動脈瓣狹窄;超聲心動描記術(shù); 心臟導管插入術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:904.)

肺動脈瓣狹窄（PS）是常見先天性心臟病之一，約占所有先天性心臟病的8%～10%[1]。隨著介入技術(shù)及器材的進步，經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)（PBPV）已成為治療單純PS的首選治療方法[2,3]。但是，傳統(tǒng)PBPV術(shù)中使用放射線對患者及醫(yī)護人員骨髓、生殖器和甲狀腺等器官具輻射損傷[4,5]，造影時使用對比劑存在過敏和腎功能衰竭的風險[6]。目前，超聲心動圖在先心病介入治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[7,8]，為此，在完全超聲引導經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)已成熟開展的基礎(chǔ)上[9,10]，我院開展了完全超聲引導下PBPV，以期能既保留傳統(tǒng)PBPV安全、微創(chuàng)的優(yōu)點，又能避免放射線的輻射損傷，有效保護患者及醫(yī)護人員[11]。本文將通過與傳統(tǒng)放射線引導方法相比較，評價完全超聲引導下PBPV的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集

2013-03至2016-08在我院進行完全超聲引導下PBPV患者102例（超聲組），年齡11.9±13.3（1.2～63.8）歲，體重30.8±19.6（8.6～89.0）kg。同期放射線引導下PBPV患者280例（放射線組）。年齡14.4±15.4（0.4～65.6）歲，體重33.5±22.2（6.5～95.0）kg。PBPV手術(shù)指征[12]：單純PS，肺動脈瓣跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準:肺動脈瓣下漏斗部狹窄；PS伴先天性瓣下狹窄；PS伴瓣上狹窄；重度發(fā)育不良型PS；合并需要外科手術(shù)處理的疾病。兩組患者治療指征及排除標準一致。

1.2 手術(shù)方法

超聲組患者一般在普通外科手術(shù)室進行，患者在術(shù)前均行超聲心動圖檢查，測量肺動脈瓣環(huán)及肺動脈瓣跨瓣壓差（圖1A）?；颊呷⊙雠P位，一般局部麻醉或基礎(chǔ)麻醉，如經(jīng)胸超聲圖像欠佳，需采用全麻氣管插管使用經(jīng)食管超聲引導。術(shù)前測量股靜脈穿刺點至右鎖骨中線第三肋間水平距離（工作距離），術(shù)中在導管及導絲上標記工作距離。穿刺右側(cè)股靜脈，置入血管鞘，經(jīng)血管鞘送入6F多功能導管及導絲。在超聲引導下，將導絲及導管送過三尖瓣進入右心室，調(diào)整導管方向，將導絲通過肺動脈瓣送入肺動脈內(nèi)（圖1B）。經(jīng)導管測量右心室及肺動脈壓力后，交換超硬導絲，沿導絲送入擴張球囊（法國BALT公司）至肺動脈瓣環(huán)處，球囊直徑為肺動脈瓣環(huán)直徑1.2～1.4倍。固定球囊及導絲，以6～10個大氣壓充盈球囊，持續(xù)時間約6～8 s，快速吸癟球囊（圖1C）。退出球囊后，超聲檢查肺動脈瓣壓差及肺動脈瓣啟閉情況（圖1D），若壓差仍大于40 mmHg，則適當增加球囊直徑后再次進行擴張。若壓差滿意，則送入多功能導管測量右心室及肺動脈壓力。退出導管、導絲及動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎，如有氣管插管，一般拔除后返回普通病房。放射線組操作方法同文獻報道[13]，術(shù)中未進行氣管插管，全程以放射線引導和監(jiān)測球囊擴張全過程，同時行超聲檢查評價治療效果。

圖1 完全經(jīng)胸超聲引導經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)中超聲心動圖圖像

1.3 隨訪

兩組患者均于術(shù)后門診隨訪，行經(jīng)胸超聲心動圖及心電圖復查。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，統(tǒng)計學方法采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

超聲組和放射線組患者資料見表1，兩組患者年齡、體重、術(shù)前肺動脈瓣跨瓣壓差、肺動脈瓣環(huán)直徑、球囊直徑、術(shù)后即刻肺動脈瓣跨瓣壓差、住院時間及住院費用差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者資料比較

表2 兩組患者資料比較

注：括號內(nèi)為數(shù)值范圍。1 mmHg=0.133 kPa

102例超聲組患者均未使用放射線，24例（23.5%）患者使用經(jīng)食管超聲引導，其余78例（76.5%）患者使用經(jīng)胸超聲引導。超聲組和放射線組手術(shù)成功率分別為99.0%和100%（P=0.267，超聲組有1例1.5歲患者球囊擴張后壓差由98 mmHg下降為75 mmHg，超聲提示右心室流出道肌肉肥厚伴痙攣，予β受體阻滯劑治療后，壓差為71 mmHg，術(shù)中即刻改常規(guī)外科手術(shù)）。術(shù)中操作時間為穿刺股靜脈至拔除血管鞘的時間，放射線組術(shù)中操作時間（min）長于超聲組（38.9±9.2比34.6±10.0，P＜0.001），放射線組放射線時間為（3.9±1.2）min。

術(shù)后門診平均隨訪（25.5±13.2）個月，超聲組和放射線組肺動脈瓣跨瓣壓差（mmHg）分別為（16.2±4.3比15.3±4.5，P=0.120），兩組患者均無死亡、外周血管損傷、心臟穿孔、心包積液等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

自Kan等[14]于1982年報道采用PBPV治療PS以來，由于該技術(shù)具有微創(chuàng)、安全且療效可靠等優(yōu)點，在放射線引導下行PBPV已逐漸取代外科手術(shù)成為單純PS的首選治療方法[2,3]。因接受PBPV的患者多處兒童期，低齡患者受到輻射損傷的風險不可忽視[15,16]。開展單純超聲引導PBPV[17]，充分發(fā)揮了超聲實時、動態(tài)、圖像直觀的優(yōu)點[17]，術(shù)中無需使用放射線及對比劑，可以有效保護患者及醫(yī)護人員；術(shù)中無需身著鉛衣等放射線防護設(shè)備，大大降低醫(yī)護人員的勞動強度；該技術(shù)無需大型昂貴的造影設(shè)備，易于在各級醫(yī)院推廣；如在外科手術(shù)室或雜交手術(shù)室開展，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或球囊擴張效果不滿意，可以立即改為常規(guī)外科手術(shù)，能最大限度地保障患者安全。在本研究中，與傳統(tǒng)放射線引導相比，使用單純超聲引導行PBPV取得了相似的手術(shù)成功率，不增加住院費用及住院時間，亦未發(fā)生死亡、外周血管損傷、心臟穿孔、心包積液等嚴重并發(fā)癥，顯示該技術(shù)具有良好的安全性和有效性。

在傳統(tǒng)的PBPV術(shù)中，放射線的投影式圖像很容易判斷導管、導絲的位置。但是，超聲是切面式圖像，往往不能準確顯示導管、導絲頭端的位置。為提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥，首先需要術(shù)前測量安全距離并且術(shù)中在導管及導絲上標記，當導管進入體內(nèi)達到該距離后，既可旋轉(zhuǎn)導管，方便超聲探查導管在心臟內(nèi)的位置。其次，清晰的超聲圖像有利于術(shù)中操作和判斷。經(jīng)胸超聲是一種較可靠的無創(chuàng)檢查，但易受某些因素如聲窗、肋骨鈣化、胸廓畸形及肺組織的影響；雖然經(jīng)食管超聲需要氣管插管，會增加相應費用，但其圖像較經(jīng)胸超聲穩(wěn)定和清晰，初學者或遇到少數(shù)經(jīng)胸超聲圖像不佳的患者時，為提高手術(shù)安全性，應使用經(jīng)食管超聲進行引導。完全超聲引導下PBPV應循序漸進開展，術(shù)者應該具有在放射線引導下完成PBPV術(shù)的經(jīng)驗，超聲醫(yī)師要有豐富的超聲心動圖檢查經(jīng)驗，能與術(shù)者默契配合。

綜上所述，完全超聲引導下PBPV在克服輻射損傷的同時，并未增加患者住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保持了傳統(tǒng)放射線引導下PBPV術(shù)微創(chuàng)、安全、效果確切的優(yōu)點。隨著手術(shù)病例數(shù)的增多，我們的經(jīng)驗表明：在制定嚴格的手術(shù)指征、成熟的操作規(guī)范并嚴格培訓醫(yī)護人員后，該技術(shù)具有一定的應用前景。

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Comparative Study Between Complete Ultrasound Guidance and Radiation Guidance in Percutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty

GUO Gai-li, LIU Qian-qian, OU-YANG Wen-bin, ZHANG Feng-wen, LIU Yao, QIU Xu, ZHAO Guang-zhi, ZOU Meng-xuan, WEN Bin, PAN Xiang-bin.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the safety and ef fi cacy of ultrasound guidance for percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty (PBPV) in comparison with conventional X-ray guidance.

Methods: Our research included in 2 groups: Ultrasound group, n=102 patients with PBPV under ultrasound guidance in our hospital from 2013-03 to 2016-08 and X-ray group, n=280 patients with PBPV under traditional X-ray guidance in our hospital at the same period of time. Post-operative effect was evaluated by echocardiography and compared between 2 groups.

Results: The patients’ age, body weight, pulmonary artery diameter, immediate post-operative pulmonary transvalvular pressure gradient (PTPG), the in-hospital time and cost were similar between 2 groups, P＞0.05. The success rate of operation in Ultrasound group and X-ray group was 99.0% vs 100%, P=0.267. In the ultrasound group, 1 patient was converted to a conventional surgery due to right ventricular out fl ow tract muscle spasm after dilation. The operation time in X-ray group was longer than Ultrasound group, (38.9±9.2) min vs (34.6±10.0) min, P＜0.001. The X-ray exposure time was (3.9±1.2) min in X-ray group. The mean follow-up time was (25.5±13.2) months and PTPG in Ultrasound group and X-ray group were (16.2±4.3) mmHg and (15.3±4.5) mmHg, P=0.120. No serious complications as death, peripheral vascular injury, cardiacperforation and pericardial effusion occurred in either group.

Conclusion: PBPV under complete ultrasound guidance may not only avoid radiation and contrast agent, but also keep the safety and ef fi cacy of minimally invasive conventional percutaneous interventional treatment.

Pulmonary Valve stenosis; Echocardiography; Heart catheterization

PAN Xiang-bin, Email: xiangbin428@hotmail.com

2017-01-19）

（編輯：常文靜）

首都臨床特色應用研究（2016-BKJ03）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管外科

郭改麗 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向為復合技術(shù)治療心血管疾病 Email：glhaiyang123@163.com 通訊作者：潘湘斌Email:xiangbin428@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）09-0904-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.017