于春曉 劉 曄

·臨床護理·

外科護理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護理

Perioperative nursing of patients undergoing percutaneous nephrolithotomy

于春曉 劉 曄

回顧性總結(jié)220例采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療的腎結(jié)石患者的護理措施，包括術(shù)前體位訓練、心理護理、術(shù)中手術(shù)配合及術(shù)后護理。經(jīng)手術(shù)治療和護理，220例患者一期清石率91.8%，其余經(jīng)二期取石成功，患者未發(fā)生氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。合理、完善的健康宣教是保證經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)順利進行的前提，圍手術(shù)期仔細的觀察與護理是保證手術(shù)順利進行及促進患者康復的關(guān)鍵措施。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；圍手術(shù)期護理

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中治療較為復雜的一種結(jié)石，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，近年來經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已成為治療腎結(jié)石的首選方法之一，該方法具有可重復、損傷小、操作相對簡單、出血量較少、一期清石率高、住院時間短等優(yōu)點。我院2010年6月-2016年12月對220例復雜性腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2010年6月-2016年12月220例復雜腎結(jié)石行PCNL術(shù)的患者為研究對象，男120例，女100例；年齡12～80歲，平均年齡(43.0±10.1)歲；左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)結(jié)石分別為104例、78例、38例。其中開放取石32例，結(jié)石平均直徑(23±8)mm；合并嚴重腎積水67例，輕、中度腎積水82例；合并原發(fā)性高血壓53例、冠心病45例、糖尿病40例、腦梗死28例；感染合并膿腎22例；孤立腎3例。220例患者，一期取凈結(jié)石202例，5～7 d后行二期手術(shù)取凈結(jié)石18例。手術(shù)時間31～127 min。術(shù)中平均出血量約80 mL，無氣胸、腹部臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后住院5～15 d順利出院。

1.2 手術(shù)方法

選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪無菌單，在F18或F21膀胱鏡下逆行置入F4或F5的輸尿管導管，導管連接0.9%氯化鈉溶液進行持續(xù)腎臟灌注以制造“人工腎積水”?；颊咴偃「┡P位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并貼無菌塑料薄膜，超聲引導將穿刺針穿入目標腎盞，置入導絲，應(yīng)用擴張器將穿刺通道由F8擴張至F21，再將F20.8經(jīng)皮腎鏡鏡鞘置入，用WOLF腎鏡(F20)通過腎鏡鞘進入目標腎盞。探及目標結(jié)石后使用超聲探針輕柔抵住結(jié)石，直接進行碎石。確認碎石結(jié)束后，撤出輸尿管導管，經(jīng)斑馬導絲順行置入F5或F6雙J管，經(jīng)超聲確認雙J管遠端位于膀胱內(nèi)、F18或F20腎造瘺管通過腎鏡鞘放置，退出腎鏡鞘，妥善固定腎造瘺管。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是同開放手術(shù)完全不同的腎結(jié)石微創(chuàng)治療方法，患者多缺乏相關(guān)知識，且微創(chuàng)手術(shù)整體費用較傳統(tǒng)手術(shù)方法昂貴，因此患者對此手術(shù)存在疑慮。加強術(shù)前健康宣教，使患者充分知曉PCNL的手術(shù)方法、過程，重點宣教該手術(shù)具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，從而消除患者的緊張情緒，以良好的手術(shù)認知和積極的心態(tài)迎接手術(shù)[1]。

2.1.2 完善術(shù)前檢查

術(shù)前全面檢查，仔細評估患者的身體狀況，除常規(guī)檢查外，還行泌尿系超聲和雙腎CT等檢查，以了解腎盂、腎盞輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)，進而確定經(jīng)皮腎鏡的穿刺路徑。術(shù)前糾正高血壓、低蛋白血癥、貧血等；術(shù)前1天行交叉配血、備皮、指導患者進流食，術(shù)前禁食12 h、禁水6 h。充分評估患者的睡眠狀況，為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，必要時應(yīng)用藥物以保證患者充足的睡眠[2]。

2.1.3 體位訓練

為增強患者對手術(shù)體位的耐受性，術(shù)前指導患者行體位訓練，尤其是俯臥位[3]。俯臥位訓練方法：取俯臥位，平靜呼吸，頭部偏向一側(cè)，腹部下方墊一個70 cm×40 cm的方墊，從俯臥15 min開始訓練，緩慢延長至30 min、45 min、1 h、2 h；訓練過程中以患者無胸悶不適、生命體征平穩(wěn)，訓練后自我感覺良好為度。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 常規(guī)器械及藥物準備

①藥物準備。常規(guī)抗菌藥物、特殊抗菌藥物、地塞米松等。②腔鏡器械準備。彩超、超聲彈道碎石機、顯示器、光源等。③特殊器材準備。雙J管、腎造瘺管、膀胱鏡、輸尿管鏡、超聲探針、腎鏡、氣壓彈道探針、筋膜擴張器、穿刺針等。術(shù)前需檢查各機器工作狀態(tài)及儀器位置是否合理、各項配件是否齊全、各種線路是否通暢及消耗品保質(zhì)期限。

2.2.2 麻醉及手術(shù)體位配合

患者全身麻醉或硬膜外麻醉后，先取截石位，行輸尿管鏡下輸尿管逆行插管術(shù)，插管成功后，留置尿管，固定輸尿管導管?；颊咴俜砣「┡P位，在患者腰腹部墊上長方形加厚海綿墊，使用約束帶固定，常規(guī)消毒鋪無菌巾，其上加用腦外科薄膜，使術(shù)中灌洗液流進收集桶內(nèi)，避免患者長期接觸灌注液引起低體溫，以確保手術(shù)順利進行。

2.2.3 術(shù)中配合

洗手護士和巡回護士熟練掌握各種儀器的連接方式、工作性能，嚴格按照儀器原理進行操作，根據(jù)手術(shù)進展合理調(diào)節(jié)儀器的工作參數(shù)。為確保手術(shù)視野清晰，大量脈沖灌洗液，將灌洗液加熱至37℃，防止患者出現(xiàn)寒顫。根據(jù)術(shù)野清晰情況動態(tài)調(diào)整沖洗液的壓力和流量，灌注液流量為200～400 mL/min，壓力維持在15～30 kPa。動態(tài)調(diào)整超聲彈道碎石系統(tǒng)的工作參數(shù)有利于手術(shù)順利進行及機器的保養(yǎng)。術(shù)中確保負壓吸引系統(tǒng)的通暢，及時清除碎石屑，以提高清石效率和避免損害超聲探針。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理

根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后引流時間決定患者平臥位時間，常規(guī)予以吸氧(3L/min)，監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后24～48 h嚴格觀察患者血壓、脈搏、呼吸頻率及血氧飽和度。當患者心率異常加快、血壓下降時考慮出血性休克或感染性休克[4]發(fā)生；若患者出現(xiàn)胸悶、氣促、血氧飽和度下降時高度警惕發(fā)生血氣胸、胸膜損傷。

2.3.2 腎造瘺管護理

手術(shù)后應(yīng)妥善固定腎造瘺管，嚴防造瘺管滑脫，確保管路通暢。①用4號絲線在腎造瘺管兩旁分別打結(jié)固定，外用蝶形膠布固定，防止造瘺管脫落、扭曲、折疊。②定期擠壓造瘺管，防止碎石屑或小血塊堵塞造瘺管。必要時可用0.9%氯化鈉溶液低壓沖洗，以保持腎造瘺管通暢。③準確記錄造瘺管引流液的量、顏色，行經(jīng)皮腎鏡清石術(shù)后大多有血尿出現(xiàn)，1～3d后逐漸轉(zhuǎn)清，無需特殊處理。④如造瘺管短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體，考慮有大出血的可能，囑患者絕對臥床，夾閉造瘺管，使血液在腎盂、腎盞內(nèi)凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)[5]。⑤密切觀察腎造瘺管周圍敷料情況，如造瘺管周圍明顯滲血、滲液、漏尿、潮濕，應(yīng)考慮為造瘺管或雙J管引流不暢所致，查找引流不暢的原因，及時處理。術(shù)后第3～5天常規(guī)夾閉腎造瘺管24 h，如患者無發(fā)熱、排尿困難、腰痛等癥狀，復查確認無殘石后，方可拔出腎造瘺管。拔腎造瘺管前抽凈氣囊內(nèi)液體。拔出腎造瘺管后用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)口。

2.3.3 導尿管的護理

術(shù)后常規(guī)留置F18或F20三腔氣囊尿管。三腔尿管可持續(xù)引流尿液，充分降低膀胱內(nèi)壓力，防止尿液反流引起腰部疼痛不適。三腔尿管的護理要點：①會陰部護理，2次/d，保持尿道外口清潔；②隔日更換1次引流袋；③密切觀察尿液顏色和尿量，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常伴血尿，個別患者血尿嚴重，應(yīng)予膀胱沖洗，避免血凝塊形成，待腎造瘺管拔出后24～48h，患者腰部無明顯不適癥狀，方可拔除尿管。

2.3.4 雙J管的護理

雙J管上至腎盂、腎盞，下至膀胱，可起到內(nèi)引流及避免形成輸尿管結(jié)石的作用。置管后，觀察患者有無尿急、血尿等排尿不適癥狀，雙J管可引起輸尿管行徑區(qū)不適，向患者耐心解釋以上癥狀為管路刺激所致。雙J管大多為術(shù)后2～6周拔出，囑患者帶管期間不宜劇烈活動、勿憋尿、避免突然下蹲及劇烈活動，以防止腹壓增高而引起尿液反流致上尿路感染。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥護理

2.4.1 出血

術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見的并發(fā)癥[6]。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征的變化，觀察腎造瘺管及尿管內(nèi)尿液顏色、性質(zhì)及尿量。腎造瘺管起壓迫止血作用，如尿液呈鮮紅色并緩慢增多，多為腎實質(zhì)較大血管損傷所致，囑患者絕對臥床并夾閉腎造瘺管，形成壓迫性止血狀態(tài)，達到止血目的[7]。動態(tài)監(jiān)測患者生命體征、尿量及血紅蛋白變化，避免失血性休克發(fā)生。若術(shù)后出血較多，出現(xiàn)膀胱填塞，予膀胱沖洗，以保持尿管通暢。

2.4.2 感染

PCNL術(shù)后感染多為術(shù)前泌尿系感染未得到有效控制、術(shù)中灌注壓過高引起腎盂壓力較高、手術(shù)時間較長，逆行感染或上尿路梗阻未得到有效解除[8-9]。感染加重易引起膿毒血癥，導致感染性休克，繼而發(fā)生多臟器功能損害，危及生命。護理過程中監(jiān)測患者體溫變化，加強圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用，鼓勵患者多飲水，保持管路通暢，進行尿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、血液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。

2.4.3 疼痛

手術(shù)創(chuàng)傷、雙J管、腎造瘺管和尿管刺激等因素是PCNL術(shù)后疼痛的主要原因[10]。輕度疼痛予以塞來昔布止痛，中、重度疼痛應(yīng)用雙氯芬酸鈉、嗎啡止痛。

2.5 出院指導

囑患者多飲水、勤排尿，保持每天尿量2 500～3 000 mL，勿憋尿；避免做劇烈運動，防止腰部疼痛發(fā)生，亦可減少雙J管脫落；術(shù)后2～6周遵醫(yī)囑返院拔除雙J管。告知患者結(jié)石同飲食的相關(guān)性，根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果指導患者飲食。

3 小結(jié)

采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療的患者，需做好術(shù)前體位訓練、心理護理，術(shù)中手術(shù)配合及術(shù)后護理，可有效保證手術(shù)順利進行，提高結(jié)石清除率，促進患者康復。

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2016-12-19)

277800 山東棗莊，棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院泌尿外科; 山東省棗莊市薛城區(qū)祁連山路棗礦集團中心醫(yī)院

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10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.014