于麗艷

摘要：醫(yī)療保險基金是保障我國社保制度合理運行的基礎(chǔ)，對醫(yī)療保險基金進行嚴格的監(jiān)督管理，可以有效的提高醫(yī)療保險基金的使用率；目前我國的醫(yī)療保險基金在監(jiān)管模式和制度方面還存在著很多的缺點和不足，容易在醫(yī)療保險基金發(fā)展的過程中出現(xiàn)徇私舞弊和資金浪費現(xiàn)象，比較突出的方面體現(xiàn)在基金支付不合理，因此需要作出相應的解決措施，來加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，提高基金的使用效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；監(jiān)管；使用效率

我國通過對醫(yī)療保險制度的不斷完善和改革，在醫(yī)療保險基金的監(jiān)管方面已經(jīng)取得了很大的提高，也滿足了現(xiàn)在人們對醫(yī)療保險的基本需求，由此可以看出，對醫(yī)療保險基金進行合理的監(jiān)督管理是整個醫(yī)療保險制度可以正常運行的重要保障，也是保護參保人員利益不受損害的一種有效手段。因此，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管部門應當按照國家相關(guān)制度的改革規(guī)定，對監(jiān)管制度進行相應的改革，形成與目前情況相符的監(jiān)管體系，加強監(jiān)管力度，發(fā)揮監(jiān)管的作用，只有這樣才能降低醫(yī)療保險基金超支的風險，保證投保人的利益。

一、目前我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)管上存在的問題

醫(yī)療保險基金作為參保人員治病就醫(yī)的主要保障，其監(jiān)管效果關(guān)乎著參保人的利益，因此在對其進行監(jiān)督管理時，一定要重視其中存在的一些問題，并尋找科學合理的方法進行解決，我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)管上主要存在的問題體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）醫(yī)療保險在基金使用效率上比較低

我國社保部門一直以來都是以“以收定支、略有結(jié)余”為主要管理目標，并對定點醫(yī)院進行預算定額式的管理模式，雖然有一部分的定點醫(yī)院實現(xiàn)了以收定支、略有結(jié)余的目標，但是出于對收入的擔心，害怕收入下滑，會想方設(shè)法的擴展自身的資金定額，例如：在進行就診時，采用分解就診人次的方法，如果患者病情比較輕也建議住院，并讓其重復住院、重復掛號，在為患者開藥時，也會分解處方等一系列類似的方式去擴展定額費用，定點醫(yī)院采用的這種方式加劇了醫(yī)療保險基金支出，同時也降低了基金的使用效率。

（二）醫(yī)療保險在進行基金籌資時，不僅成本高還存在違規(guī)現(xiàn)象

醫(yī)療保險基金在進行征收、繳納、管理以及發(fā)放的整個流程時，會涉及到很多部門和環(huán)節(jié)，其中就包括勞動保障、財政、金融、醫(yī)療機構(gòu)等方面，如果這些部門之間的信息共享、傳輸不及時，或是存在著一定的延遲，就會影響流程的進度，加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管難度，這類問題主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險進行基金籌集方面，由于醫(yī)療保險基金籌集的過程比較復雜，其工作難度也比較大，需要對基金籌集人員進行專業(yè)培訓，并加大宣傳力度，這就容易導致增加籌集方面人力、物力、財力的成本，使籌資成本越來越高，甚至有些地區(qū)在進行基金籌集時，會違反國家相關(guān)規(guī)定，私自挪用籌集來的資金，這些違規(guī)行為不僅損害了參保人的利益，也造成了基金的不合理支出。

（三）不必要的基金浪費

為參保人員提供醫(yī)療服務的人員，會受到經(jīng)濟利益的引誘，而做出一些不合法的行為，造成不必要的醫(yī)療保險基金浪費，醫(yī)療服務人員為了獲取更多的經(jīng)濟利益，會為其負責的人群進行高檔次藥品、器材的推銷，用價格比較貴的器材設(shè)備來代替價格比較便宜的常規(guī)設(shè)備，利用這些來提高自身的經(jīng)濟利益，這種做法會讓受服務人員過度的去依賴這些輔助檢查，也讓這些價格不菲的藥品成為了部分醫(yī)生首選的醫(yī)療方式，有的醫(yī)療機構(gòu)為了提高員工的工作效率，會設(shè)立獎懲制度，并從旁誘導員工們對參保人員進行不必要的檢查和用藥，這會導致出現(xiàn)很多不合理的現(xiàn)象，例如，出現(xiàn)亂開藥、亂收費、亂檢查等一些不良現(xiàn)象，造成不必要的基金浪費。

（四）沒有規(guī)范的信息建設(shè)，導致基金運作效益過低

我國現(xiàn)今還未開發(fā)出一套統(tǒng)一的社會保險信息化管理系統(tǒng)，都是由各個統(tǒng)籌地區(qū)自己研究進行開發(fā)的，因此并沒有比較規(guī)范的信息建設(shè)，由于我國社保部門在進行信息系統(tǒng)軟件開發(fā)的過程中，投入的資金比較少，這不僅會拖延信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，還會使數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計時出現(xiàn)誤差。

（五）外部財務監(jiān)管主體缺乏，內(nèi)部管理體系不完善

我國醫(yī)療保險基金的外部財務監(jiān)管主體所涉及到的部門有勞動保障部門、財政部門、審計部門等，但是這些部門之間的監(jiān)管責任沒有得到明確的劃分，因此在進行監(jiān)管工作時，時常會發(fā)生交叉重疊的現(xiàn)象，限制了財務監(jiān)管的作用，醫(yī)療保險基金的內(nèi)部財務監(jiān)管主體所涉及的部分有，內(nèi)設(shè)財務機構(gòu)和相關(guān)的財務人員，但是由于缺少完善的管理控制體系，不僅會影響監(jiān)管的公平性和獨立性，還會影響內(nèi)部工作人員的辦事效率，嚴重時還會出現(xiàn)中飽私囊的腐敗現(xiàn)象，阻礙了醫(yī)療保險基金的發(fā)展。

二、提高監(jiān)管的主要措施

（一）加強監(jiān)督管理的力度

我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金管理上還存在很多利用一些不合理的手段去騙取基金的現(xiàn)象，因此相關(guān)的監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，對這些不合理的現(xiàn)象進行嚴查，尋其源頭進行嚴懲，這樣才能有效避免醫(yī)療保險基金的流失，同時還應當對基金的支出情況進行嚴格的檢查，看其是否符合相關(guān)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的現(xiàn)象也要進行嚴厲的懲處。

（二）加強信息建設(shè)

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是各個部門之間信息共享、信息傳遞的主要方式，同時也為參保人員提供了方便快捷的服務，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅可以滿足參保人員的需求，還可以對參保人員就醫(yī)購藥的行為進行實施監(jiān)控，因此，醫(yī)療保險基金想要提高使用效率，就必須加強對信息的建設(shè)，這樣可以讓醫(yī)保行為更加的規(guī)范，減少違規(guī)消費的現(xiàn)象，更好的保障了參保人員的利益。

（三）加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理

想要加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，首先定點醫(yī)療機構(gòu)需要建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，然后將考核指標下達到各個醫(yī)療科室，讓醫(yī)護人員明確自己的責任和義務，認真履行因病施治、規(guī)范開方、合理用藥、合理檢查的原則，這樣才能有效的避免再次出現(xiàn)違規(guī)行為。

（四）加強部門間的協(xié)調(diào)溝通endprint

1. 人社部門要加強與財政、稅務部門聯(lián)系。建立三方對賬制度，加快票據(jù)（數(shù)據(jù)）傳遞，互通信息，確保三方數(shù)據(jù)準確一致，避免錯誤發(fā)生。

2. 加強與公安民政部門聯(lián)系。定期將死亡信息以紙質(zhì)或電子方式通報給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，堵塞冒領(lǐng)漏洞。

3. 加強與衛(wèi)計部門聯(lián)系。兩家定期交換電子參保數(shù)據(jù)，及時篩選比對，避免城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療重復參保。

4. 加強與工商部門聯(lián)系。定期將新注冊的企業(yè)以紙質(zhì)或電子方式通報給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，以便及時促其登記參保。

5. 加強與殘聯(lián)的聯(lián)系。定期將享受政府社保費補助的殘疾人員的增減變動信息以紙質(zhì)或電子方式通報給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，作同步調(diào)整，避免差錯。

（五）完善財務監(jiān)管體系

醫(yī)療保險基金的內(nèi)、外部財務監(jiān)管體系都存在不足，要對其進行完善，首先需要建立健全的內(nèi)部監(jiān)管制度，明確各部門之間的分工，然后在建立績效目標考核機制，讓醫(yī)療保險基金管理變得更加的規(guī)范，同時國家也應當建立與其相關(guān)的法律法規(guī)，這樣可以加強財務監(jiān)管部門的權(quán)威性。其次就是為醫(yī)療保險基金設(shè)立一個專項財務監(jiān)管部門，并聘用專業(yè)的財務監(jiān)管人員進行管理，這樣可以加強財務監(jiān)管機構(gòu)的獨立性，有利于財務監(jiān)管效能的發(fā)揮。

三、結(jié)語

醫(yī)療保險基金是參保人員就醫(yī)問藥的基本保障，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，可以保護參保人員的利益不受損害，同時面對監(jiān)管中存在的問題，我們要遵循具體問題具體分析的原則，積極的研究出解決對策，提高基金的使用效率。

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（作者單位：黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院）endprint