金潔

【摘 要】隨著醫(yī)療改革的不斷深入，基層衛(wèi)生院資產(chǎn)規(guī)模持續(xù)膨脹，資金流轉(zhuǎn)日益復(fù)雜，過(guò)去以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制的管理方法已無(wú)法滿足發(fā)展的需要。本文從管理會(huì)計(jì)角度簡(jiǎn)述了基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)提出了基層衛(wèi)生院應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有關(guān)意見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】基層衛(wèi)生院；內(nèi)部控制；風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

一、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制發(fā)展現(xiàn)狀

我們國(guó)家現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度還沒(méi)有針對(duì)基層衛(wèi)生院內(nèi)控展開(kāi)的相關(guān)規(guī)定，由于衛(wèi)生體制改革的深入和相互競(jìng)爭(zhēng)的加劇，基層衛(wèi)生院受其自身?xiàng)l件和管理模式的制約，建立健全內(nèi)部控制對(duì)相當(dāng)多的單位來(lái)說(shuō)，未得到相關(guān)部門(mén)的高度重視。短期內(nèi)適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)改革在內(nèi)控及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理方面給基層衛(wèi)生院帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，全面降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)基層衛(wèi)生院健康發(fā)展所帶來(lái)的各種威脅，成為當(dāng)前基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的重要目標(biāo)。

本文章通過(guò)對(duì)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》與《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》的解讀并結(jié)合日常工作中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，明確指出基層衛(wèi)生院在內(nèi)控主要環(huán)節(jié)所存在的問(wèn)題，并提出提高內(nèi)控整體水平的相應(yīng)建議。

二、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制問(wèn)題分析

1.環(huán)境方面

（1）領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不足，內(nèi)控制度不夠完善：衛(wèi)生院大多數(shù)職工是醫(yī)劑人員，覺(jué)得衛(wèi)生院應(yīng)該以醫(yī)療為主，能增加收入即可，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)這方面的注重程度不夠，未起到好的帶頭作用。衛(wèi)生院規(guī)模通常相對(duì)較小，醫(yī)院極少展開(kāi)內(nèi)控制度方面的建設(shè)，財(cái)務(wù)人員盡管在工作中會(huì)促進(jìn)財(cái)務(wù)內(nèi)控的執(zhí)行，因?yàn)檎w嚴(yán)重欠缺，單一的財(cái)務(wù)內(nèi)控難以在醫(yī)院取得成功。

（2）衛(wèi)生院人員法律方面意識(shí)相對(duì)較低，醫(yī)療執(zhí)業(yè)時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患未具有充分的危機(jī)意識(shí)。對(duì)相關(guān)工作者所進(jìn)行的宣傳教育相對(duì)較少，影響了內(nèi)控的正常實(shí)施。由于缺少有效的衡量標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)控在許多醫(yī)院都無(wú)法順利推行。

（3）缺乏監(jiān)督檢查機(jī)制：目前，我們國(guó)家諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度都未進(jìn)行優(yōu)化，比如：制衡機(jī)制不夠完善，缺少對(duì)決策層的監(jiān)督和評(píng)價(jià)等，致使衛(wèi)生院的部門(mén)間和崗位間的制衡性都嚴(yán)重缺乏。極少數(shù)單位未把不相容職務(wù)分離，致使財(cái)務(wù)人員和經(jīng)濟(jì)任務(wù)決策者乃至經(jīng)辦人員等諸多專人專崗現(xiàn)象缺失。

2.業(yè)務(wù)流程方面

（1）業(yè)務(wù)收支管理環(huán)節(jié)：①衛(wèi)生院位置偏僻，人員缺乏，很多單位的收費(fèi)人員都是轉(zhuǎn)崗人員或臨時(shí)工，業(yè)務(wù)能力和整體素質(zhì)參差不齊，收費(fèi)窗口現(xiàn)金管理制度不夠健全，均會(huì)產(chǎn)生現(xiàn)金滯留情況。②有些單位尚未做到重大支出集體決策以及聯(lián)簽等。③部分單位小，人員較少，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一人兼辦諸多業(yè)務(wù)，未做到不相容職務(wù)相互分離。

（2）往來(lái)賬款管理環(huán)節(jié)：①基于農(nóng)保政策，為了方便病人，住院補(bǔ)償款直接抵扣，農(nóng)合定額資金有限，不能及時(shí)足額撥付，多數(shù)醫(yī)院都存在資金墊付情況，大大占用了衛(wèi)生院的流動(dòng)資金。②由于內(nèi)控薄弱，部分衛(wèi)生院對(duì)預(yù)交款不能定期對(duì)賬和清理。③藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)中，由于票貨不同行造成入賬不同步或錯(cuò)賬。④有些單位不顧自身情況，盲目建設(shè)購(gòu)置，造成負(fù)債較多。

（3）藥品及庫(kù)存物資環(huán)節(jié)：①采購(gòu)缺少計(jì)劃性，醫(yī)生根據(jù)自己的用藥習(xí)慣向藥庫(kù)提出采購(gòu)要求，造成所列計(jì)劃不全、部分藥品過(guò)?；蛉彼幀F(xiàn)象。②有些供應(yīng)商為了方便，常在月底或次月一次性開(kāi)票，在月中送貨時(shí)不能做到票貨同行，藥庫(kù)不能正常入庫(kù)。③因?yàn)橛?jì)劃周期相對(duì)較長(zhǎng)，庫(kù)存藥品繁多，庫(kù)存周轉(zhuǎn)率低，資金占用多。④部分單位存在借藥現(xiàn)象，藥品借出后未及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)，藥品不能及時(shí)減庫(kù)，造成賬實(shí)不符，影響臨床正常用藥。

（4）固定資產(chǎn)管理環(huán)節(jié)：①因?yàn)楣潭ㄙY產(chǎn)賬務(wù)處理和財(cái)政部門(mén)國(guó)有資產(chǎn)管理系統(tǒng)的不一致，固定資產(chǎn)在更新時(shí)，審批手續(xù)的延長(zhǎng)，沒(méi)有根據(jù)財(cái)務(wù)規(guī)定程序進(jìn)行處理，進(jìn)而產(chǎn)生資產(chǎn)總額相同而明細(xì)不一致現(xiàn)象。②事業(yè)單位固定資產(chǎn)在總資產(chǎn)中所占據(jù)的比例相對(duì)較大，根據(jù)規(guī)定國(guó)有資產(chǎn)處置應(yīng)該向主管部門(mén)和同級(jí)財(cái)政部門(mén)報(bào)告，并實(shí)行審批手續(xù)，實(shí)際上依舊有一些單位沒(méi)辦理報(bào)批手續(xù)。③在固定資產(chǎn)管理上，單位加強(qiáng)資產(chǎn)管理的意識(shí)相對(duì)較弱，重購(gòu)置，輕管理，管理資產(chǎn)方面沒(méi)有做到全面落實(shí)，責(zé)任意識(shí)相對(duì)較弱。

（5）信息化管理環(huán)節(jié)：①信息系統(tǒng)規(guī)劃不合理，收費(fèi)、補(bǔ)償、醫(yī)保等不在同一平臺(tái)，形成孤島，系統(tǒng)間銜接靠人工錄入，一定程度上形成漏洞，容易出現(xiàn)舞弊。②信息系統(tǒng)中崗位分工控制還不夠明確，可操作性相對(duì)較低，電算化系統(tǒng)的運(yùn)用程序中數(shù)據(jù)有效性檢驗(yàn)控制不夠，特定環(huán)節(jié)上出現(xiàn)錯(cuò)誤和違規(guī)行為的幾率比較大。③軟件在運(yùn)用后和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)相關(guān)的每個(gè)崗位職責(zé)、分工、權(quán)限尚未出現(xiàn)相應(yīng)變化，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)缺少牽制。④信息化軟件運(yùn)用后管理人員數(shù)據(jù)安全意識(shí)比較薄弱，產(chǎn)生了部分內(nèi)控制度失效，帶來(lái)了安全隱患。⑤人員素質(zhì)有待提高，實(shí)際操作能力很難適應(yīng)信息化環(huán)境下對(duì)內(nèi)控的需求。

三、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制問(wèn)題的應(yīng)對(duì)措施

1.單位層面控制

（1）加強(qiáng)內(nèi)控關(guān)鍵崗位和人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，不斷提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。內(nèi)控關(guān)鍵崗位應(yīng)任用具備工作崗位相適應(yīng)資質(zhì)與一定能力的人員。

（2）建立與優(yōu)化內(nèi)控崗位責(zé)任制，分工明確，保證不兼容崗位分離。實(shí)行關(guān)鍵崗位人員的輪崗機(jī)制。不具備轉(zhuǎn)動(dòng)條件的單位應(yīng)當(dāng)采取專項(xiàng)審計(jì)等措施。

（3）建立與優(yōu)化集體研究。主要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的內(nèi)部決策要整體研究決定。

2.業(yè)務(wù)層面控制

（1）收支業(yè)務(wù)控制：①收入應(yīng)由財(cái)會(huì)部門(mén)歸口管理并核算，杜絕賬外賬。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，有正當(dāng)?shù)膽{證并保證其客觀性及完整性。②加強(qiáng)票據(jù)管理制度。每一種票據(jù)的申領(lǐng)、啟用、核銷以及銷毀都應(yīng)該符合有關(guān)規(guī)定并實(shí)行相應(yīng)手續(xù)。單位不可違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)財(cái)政票據(jù)等，不能自行加大票據(jù)的運(yùn)用范圍。按規(guī)定建立票據(jù)臺(tái)賬，做好登記工作。③每一個(gè)單位配備相應(yīng)的物價(jià)管理監(jiān)督員，形成領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員等諸多方面相互監(jiān)督的內(nèi)控監(jiān)督系統(tǒng)體系。④基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、國(guó)家基本藥物制度補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等應(yīng)注明具體金額，防止挪用，起到一定監(jiān)督制約作用。⑤建立健全支出管理：加大支出管理工作的力度，建立支出核算管理組織，負(fù)責(zé)對(duì)全院支出管理及核算工作的組織與領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)以及落實(shí)，確保支出核算所運(yùn)用的方法前后保持相同，有統(tǒng)一的關(guān)聯(lián)性，并可進(jìn)行對(duì)比確認(rèn)。⑥單位合理設(shè)置崗位，認(rèn)定崗位職責(zé)權(quán)限，保證不相容崗位完全分離。endprint

（2）往來(lái)賬款控制：①定期清理和核對(duì)住院病人預(yù)交款，并制定沖銷預(yù)交款相關(guān)審批程序。②足額收取住院預(yù)交款，設(shè)定合理的欠費(fèi)紅線，相關(guān)人員及時(shí)督促欠費(fèi)病人補(bǔ)交費(fèi)用。③對(duì)預(yù)交款偏低者應(yīng)適當(dāng)關(guān)注并展開(kāi)相應(yīng)調(diào)查，依照病人類別設(shè)置應(yīng)收賬款，按期編制應(yīng)收賬款帳齡分析表交給管理人員。④建立備用金領(lǐng)用和報(bào)銷制度。⑤做好應(yīng)付款項(xiàng)的對(duì)賬工作。⑥嚴(yán)格掌控負(fù)債規(guī)模，按期開(kāi)展債務(wù)清理，制定債務(wù)賬齡分析報(bào)告，及時(shí)清償債務(wù)，預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（3）藥品及庫(kù)存物資控制：①建立藥品及庫(kù)存物資請(qǐng)購(gòu)審批機(jī)制。授予歸口管理部門(mén)有關(guān)的請(qǐng)購(gòu)權(quán)，明確權(quán)限和相關(guān)的請(qǐng)購(gòu)審批流程。設(shè)置完整而又有效的憑證，同時(shí)對(duì)請(qǐng)購(gòu)手續(xù)、采購(gòu)合同、驗(yàn)收證明、入庫(kù)憑證以及發(fā)票等文件與憑證的核對(duì)工作進(jìn)行優(yōu)化，保證整個(gè)過(guò)程得到全面的控制。②強(qiáng)化藥品與庫(kù)存物資采購(gòu)業(yè)務(wù)的預(yù)算管理。依照預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度辦理相應(yīng)的請(qǐng)購(gòu)手續(xù)。納入政府采購(gòu)與藥品集中招標(biāo)的，需要依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③制定合理而有效的藥品和庫(kù)存物資管理流程。建立完善的藥品與庫(kù)存物資管理機(jī)制與崗位責(zé)任制度。不能由同一部門(mén)或者是同一人辦理藥品和庫(kù)存物資業(yè)務(wù)的整個(gè)過(guò)程。④提高藥品和庫(kù)存物資驗(yàn)收入庫(kù)管理。藥庫(kù)保管者對(duì)數(shù)量和品種以及質(zhì)量等進(jìn)行檢驗(yàn)并及時(shí)入庫(kù)，全部藥品和庫(kù)存物資需通過(guò)入庫(kù)才可以領(lǐng)用，不通過(guò)驗(yàn)收入庫(kù)，則不進(jìn)行結(jié)算。⑤制訂科學(xué)合理的藥品補(bǔ)庫(kù)計(jì)劃，確定臨床使用的安全存量，開(kāi)展儲(chǔ)備定額計(jì)劃控制；制定經(jīng)濟(jì)采購(gòu)量。⑥藥品和庫(kù)存物資的儲(chǔ)存以及保管應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，制定領(lǐng)用限額或定額；建立高值耗材的領(lǐng)、用、存輔助賬等。⑦提高藥品和庫(kù)存物資對(duì)賬機(jī)制。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該依照審核沒(méi)有錯(cuò)誤的入庫(kù)手續(xù)和相關(guān)協(xié)議以及發(fā)票等有關(guān)證明進(jìn)行及時(shí)入賬；月尾藥庫(kù)藥房和有關(guān)科室報(bào)送盤(pán)點(diǎn)表，財(cái)務(wù)部門(mén)和有關(guān)科室進(jìn)行對(duì)賬，確保賬賬、賬實(shí)完全一致。⑧對(duì)庫(kù)存物資以及藥品的缺少和報(bào)廢以及失效的控制機(jī)制與責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)的追責(zé)。庫(kù)房每一年盤(pán)點(diǎn)不能低于一次。藥品和庫(kù)存物資在進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)的時(shí)候，財(cái)務(wù)以及審計(jì)等有關(guān)部門(mén)應(yīng)有相應(yīng)的管理人員進(jìn)行看管盤(pán)點(diǎn)。

（4）固定資產(chǎn)管理控制：①提高與注重資產(chǎn)管理機(jī)制，建立領(lǐng)導(dǎo)與職工資源同享現(xiàn)代資產(chǎn)管理理念，進(jìn)而一同維護(hù)事業(yè)單位資產(chǎn)安全的全新理念。資產(chǎn)使用及保管責(zé)任相對(duì)較為清楚，全面落實(shí)資產(chǎn)管理當(dāng)中使用人的責(zé)任。貴重和危險(xiǎn)資產(chǎn)以及具有一定保密性等有較為獨(dú)特需求的資產(chǎn)，應(yīng)該特別的監(jiān)督，由專門(mén)人員保管和使用，對(duì)接觸進(jìn)行一定的控制，并且制定嚴(yán)格的審批程序。②加強(qiáng)固定資產(chǎn)購(gòu)建控制。固定資產(chǎn)購(gòu)建應(yīng)由歸口管理和財(cái)務(wù)以及審計(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)等諸多專業(yè)人員一同參加，整個(gè)過(guò)程完全公開(kāi)，進(jìn)而減少購(gòu)建的經(jīng)費(fèi)。③建立離任核查制度，單位領(lǐng)導(dǎo)和資產(chǎn)管理使用人員這兩者在離任的時(shí)候，應(yīng)該全面做好資產(chǎn)交接以及監(jiān)交手續(xù)，保證人走賬清，進(jìn)而預(yù)防資產(chǎn)的流失。④規(guī)模較大的醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置應(yīng)該根據(jù)準(zhǔn)入規(guī)定履行報(bào)批手續(xù)。⑤加強(qiáng)固定資產(chǎn)處置管理制度。規(guī)定資產(chǎn)處置標(biāo)準(zhǔn)以及程序，根據(jù)管理程序逐級(jí)審核報(bào)批之后執(zhí)行，做到和國(guó)有資產(chǎn)管理系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)。⑥建立資產(chǎn)臺(tái)賬，提高資產(chǎn)的實(shí)物管理。⑦建立完整的資產(chǎn)清查機(jī)制，使這一工作進(jìn)入全面的標(biāo)準(zhǔn)化和制度化以及經(jīng)?；壍?，最少每一年的年末都展開(kāi)一次全面的資產(chǎn)清查工作。依照會(huì)計(jì)核算的相關(guān)資料，對(duì)資產(chǎn)的重點(diǎn)使用部門(mén)進(jìn)行主要的審查，應(yīng)該做到賬和卡以及物這三者之間的相互符合，對(duì)盤(pán)虧和盤(pán)盈資產(chǎn)，應(yīng)該找到相應(yīng)的原由，將責(zé)任分清楚，依照規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處置；對(duì)資產(chǎn)結(jié)構(gòu)以及管理的目前狀態(tài)展開(kāi)相應(yīng)的研究，盤(pán)活存量資產(chǎn)，將積壓閑置的資產(chǎn)做到物盡其用。

（5）電子信息化控制：①加強(qiáng)人員素質(zhì)控制：加強(qiáng)各崗位人員的思想品德修養(yǎng)教育，提高崗位人員的政治素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。②建立完善的管理體系與崗位責(zé)任制度：安全保密、數(shù)據(jù)備份、計(jì)算機(jī)病毒防范、不得隨意安裝來(lái)歷不明的軟件和存儲(chǔ)器、違規(guī)處理、授權(quán)口令密碼的使用和管理辦法，加強(qiáng)對(duì)主要崗位的訪問(wèn)權(quán)限管理，按時(shí)檢閱系統(tǒng)賬號(hào)，防止不相容職務(wù)用戶賬號(hào)的不良操縱。③建立計(jì)算機(jī)軟、硬件保護(hù)管理制度和系統(tǒng)應(yīng)急方案：沒(méi)有經(jīng)過(guò)授權(quán)，任何人都不可以觸碰關(guān)鍵的信息設(shè)備。④不定期審查系統(tǒng)的帳號(hào)，防止不良授權(quán)，確保數(shù)據(jù)輸入以及輸出等所具有的全面性、精準(zhǔn)性乃至真實(shí)性等。⑤建立財(cái)務(wù)電子信息檔案的管理機(jī)制，對(duì)文件儲(chǔ)存以及管理控制進(jìn)行全面的加強(qiáng)。數(shù)據(jù)應(yīng)該及時(shí)的輸出、雙備份、專門(mén)人員管理，并且留存在安全可靠的不同地點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張倩.新財(cái)會(huì)制度下醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制體系建立與實(shí)踐[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015，（18）：292.

[2]楊瑾.財(cái)務(wù)內(nèi)部控制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)踐之思考[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2015，（34）.

[3]錢(qián)麗娟.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)研究.中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2015，（13）.

[4]劉彪.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制規(guī)范的探討.會(huì)計(jì)師，2017，（01）.endprint