李慧+湯愷+賈冉

2016年初，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，明確要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。2017年1月1日零時(shí)起，滄州市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度實(shí)現(xiàn)順利完成整合任務(wù)，全市600多萬(wàn)參保人按新政策享受醫(yī)保待遇。

而整合前后，無(wú)論是各種醫(yī)保政策、參保人的醫(yī)保待遇，亦或是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，均產(chǎn)生了巨大的變化。下文主要評(píng)估整合前后效果。

一、滄州市醫(yī)保與新農(nóng)合整合前存在的問(wèn)題

由于不同的支付方式對(duì)醫(yī)療供需雙方存在著不同的刺激作用，結(jié)果是醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式的選擇直接影響衛(wèi)生費(fèi)用的控制和醫(yī)療保障制度實(shí)施的成效。

1.整合前滄州市醫(yī)保支付中出現(xiàn)的問(wèn)題

滄州市醫(yī)保規(guī)定在未實(shí)行定額結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，雖然目前滄州市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為政府定價(jià)，但即使是在醫(yī)療服務(wù)單價(jià)確定的情況下，由于信息不對(duì)稱(chēng)，供方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中仍占據(jù)主導(dǎo)地位。為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療服務(wù)提供者依然能通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，比如做不必要的檢查，大量使用高價(jià)格藥物，盲目引進(jìn)尖端診療儀器設(shè)備，開(kāi)展高收費(fèi)的新項(xiàng)目，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療，造成醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。

2.整合前滄州市新農(nóng)合支付中出現(xiàn)的問(wèn)題

近年來(lái)，滄州市農(nóng)民參合率一直超過(guò)97%，達(dá)560萬(wàn)人以上，五保戶、貧困戶參合率達(dá)到100%；籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到560元。但費(fèi)用上漲過(guò)快，而新農(nóng)合籌資來(lái)源有限，使得新農(nóng)合資金缺口越來(lái)越大。所以，整合前滄州市新農(nóng)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院采用總額預(yù)付制的縣區(qū)已增至10個(gè)，從而使醫(yī)療服務(wù)供方變的十分被動(dòng)。

二、醫(yī)保整合前后情況對(duì)比

將醫(yī)保整合前后情況對(duì)比匯總為上表，可以看出：

1.醫(yī)保整合后改變了之前醫(yī)保和新農(nóng)合由人社局與衛(wèi)生局雙頭管理、各自為政的局面，整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社局負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了管理機(jī)構(gòu)、基金管理、信息系統(tǒng)全面統(tǒng)一。

2.參保群眾繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在不增加的個(gè)人繳費(fèi)的情況下， 政府補(bǔ)貼增加。

3.改變了各縣新農(nóng)合政策和支付制度的不統(tǒng)一性，市級(jí)統(tǒng)籌有利于資金的調(diào)配劃撥，以有余補(bǔ)不足。之前滄州市各縣區(qū)患者辦理轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)時(shí)，由于各縣政策不一致，報(bào)銷(xiāo)比例也不一致，形成了縣域間的不平衡，辦理各項(xiàng)手續(xù)繁瑣復(fù)雜。而整合后由市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，為參保群眾辦事提供了便利。

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，保障待遇“就高不就低”，醫(yī)保目錄“就寬不就窄”，用藥目錄從整合前的1000種左右擴(kuò)大到整合后的2900種左右，補(bǔ)償比例也較之前有了大幅提高。

總之，通過(guò)整合醫(yī)保，參保城鄉(xiāng)居民待遇明顯提高，老百姓切實(shí)得到了實(shí)惠和便利，增加了獲得感。

三、滄州市醫(yī)保支付方式改革對(duì)策建議

1.扎實(shí)醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)條件

如果要取得改革所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息，必須要加快信息化建設(shè)，按醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度更新信息系統(tǒng)，體現(xiàn)按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。病種成本核算需要大量的數(shù)據(jù)，如果沒(méi)有完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行支持，人工根本無(wú)法處理海量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，那么門(mén)診診次成本和住院床日成本的計(jì)算更加無(wú)從談起。按照2012年頒布的的醫(yī)院新會(huì)計(jì)制度要求，醫(yī)院開(kāi)始計(jì)提固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)折舊并計(jì)入全成本，并要求提供成本報(bào)表，計(jì)算床日成本和診次成本。所以，必須扎實(shí)做好會(huì)計(jì)制度的銜接和信息化的建設(shè)，否則無(wú)法準(zhǔn)確核定病種成本與服務(wù)單元成本。

2.降低按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)比例

按服務(wù)項(xiàng)目支付使得病患和醫(yī)生沒(méi)有形成有效的激勵(lì)相容機(jī)制。由于信息的不對(duì)稱(chēng)和不確定性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難免誘導(dǎo)更多醫(yī)療需求，增加病患或醫(yī)療體系的衛(wèi)生支出，致使醫(yī)?；鹗褂眯式档?，造成資源浪費(fèi)。所以，必須降低目前滄州市醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的比例，壓縮醫(yī)院誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的空間，逐步向總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)變。

3.優(yōu)化總額付費(fèi)控制方式

改革總額預(yù)付制度時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)，設(shè)計(jì)總額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)根據(jù)某滄州市歷史年度參保人數(shù)、就診患者數(shù)量、次均衛(wèi)生費(fèi)用水平，多方面綜合考慮就診患者數(shù)量增長(zhǎng)、通貨膨脹、技術(shù)進(jìn)步等因素確定下一年的費(fèi)用預(yù)算總額，然后將費(fèi)用分配到不同的醫(yī)院及科室。如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，以保證醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)控制在不大于醫(yī)保基金收入的增長(zhǎng)水平的范圍內(nèi)。與設(shè)定的合理總額相比結(jié)余較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，提高醫(yī)療服務(wù)供方自身管理醫(yī)保費(fèi)用的積極性。這樣的總額預(yù)付便可以起到“以收定支”降低醫(yī)療費(fèi)用支出增速的作用。

4.社區(qū)門(mén)診推行按人頭付費(fèi)方式

由于門(mén)診就醫(yī)以一些常見(jiàn)病為主，相應(yīng)的治療方案也比較簡(jiǎn)單，個(gè)體差異相對(duì)較小，因此按人頭付費(fèi)更適合門(mén)診預(yù)付。社區(qū)或門(mén)診這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的社區(qū)和門(mén)診均采用這種支付方式。

目前，滄州市可根據(jù)河北省關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意見(jiàn)，積極探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

5.完善按服務(wù)單元付費(fèi)方式

滄州市醫(yī)保住院結(jié)算目前主要采取根據(jù)次均費(fèi)用單元計(jì)算的支付方式，這樣的按服務(wù)單元付費(fèi)方式可能誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能，還可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分解患者住院次數(shù)或分解處方達(dá)到增加出院病人數(shù)或門(mén)診次數(shù)的目的。endprint

今后改革應(yīng)注重依托醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行日常監(jiān)管，依托協(xié)議對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考評(píng)?？荚u(píng)參考標(biāo)準(zhǔn)除現(xiàn)有的醫(yī)保次均統(tǒng)籌費(fèi)用外，還應(yīng)增設(shè)次均住院日、住院人頭人次比、轉(zhuǎn)診率、個(gè)人醫(yī)保自付比例、藥品衛(wèi)材占比、醫(yī)?；颊邼M意度等指標(biāo)進(jìn)行考核?？荚u(píng)分?jǐn)?shù)可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度超預(yù)算總額統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例的重要參考依據(jù)，對(duì)于符合控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用則采取“節(jié)余獎(jiǎng)補(bǔ)，超支分?jǐn)偂钡姆绞?，?jiǎng)優(yōu)罰劣，提高醫(yī)院自身管理積極性。在事先確定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院的目標(biāo)將會(huì)努力降低患者的住院日，控制次均費(fèi)用，從而達(dá)到減少開(kāi)支增加經(jīng)濟(jì)效益的目的。因此，如果采用完善后的按服務(wù)單元付費(fèi)的方法，預(yù)測(cè)患者平均住院日將會(huì)不同程度降低。

6.探索開(kāi)展按病種付費(fèi)方式

按病種付費(fèi)是最高端、精細(xì)化的支付方式，這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它還可以激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。這也給醫(yī)院管理帶來(lái)一場(chǎng)變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。

目前，滄州市女職工生育保險(xiǎn)已經(jīng)開(kāi)始使用按病種付費(fèi)的方法，規(guī)定如下：自然分娩2000元；人工干預(yù)分娩最高支付限額2500元；剖宮產(chǎn)3000元。但這與真正意義上的按病種核算尚有些許差別，即如果患者費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到病種定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院也不能獲得之間的差額作為利潤(rùn)，這樣并不會(huì)起到調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方積極性的作用。同時(shí)，超過(guò)限額的部分醫(yī)院也并不為患者買(mǎi)單，而由患者自費(fèi)償付。因?yàn)樵搯尾》N臨床路徑已非常成熟，病種成本容易計(jì)算，今后醫(yī)保按病種付費(fèi)可以考慮以生育保險(xiǎn)或闌尾切除手術(shù)等診斷明確、治療方法相對(duì)穩(wěn)定的病種為突破口，實(shí)施“結(jié)余留存，超值不補(bǔ)”的支付方式和控制醫(yī)療費(fèi)用。

但是需要注意，對(duì)于像按病種結(jié)算這樣對(duì)管理和服務(wù)技術(shù)要求都很高的支付方式，建議首選滄州市3家三甲醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)改革，待流程較為成熟后再在全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣實(shí)施。

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